精索静脉曲张高频彩色多普勒超声的评估与规范

薛恩生; 陈舜; 梁荣喜

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2022.02.004

中华医学超声杂志（电子版） >

2022 , Vol. 19 >Issue 02: 118 - 121

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2022.02.004

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精索静脉曲张高频彩色多普勒超声的评估与规范

薛恩生 ^,¹^,^† ,
陈舜 ¹ ,
梁荣喜 ¹

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^1.350001　福州，福建医科大学附属协和医院超声科

通信作者：薛恩生，Email：xuees01@163.com

Copy editor: 汪荣

收稿日期: 2021-05-18

网络出版日期: 2022-03-01

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Evaluation and standardization of high frequency color Doppler ultrasound for varicocele

Ensheng Xue ^,¹ ,
Shun Chen ¹ ,
Rongxi Liang ¹

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Received date: 2021-05-18

Online published: 2022-03-01

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薛恩生 , 陈舜 , 梁荣喜 . 精索静脉曲张高频彩色多普勒超声的评估与规范[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2022 , 19(02) : 118 -121 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2022.02.004

精索静脉曲张（varicocele，VC）临床比较常见，尤其是在生育功能低下的男性中更为常见，也是男性不育最常见的潜在可纠正原因，临床医师VC触诊准确性不高^[1]。目前，高频彩色多普勒超声（以下简称：高频超声）是评估VC的首选影像学检查方法，但其在检查技术、诊断标准及分类等方面尚未达成广泛共识^[2]。本文结合欧洲泌尿生殖放射学会2019年发布的《精索静脉曲张超声评价指南》^[2]（以下简称：欧放指南）、《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》^[3]（以下简称：男科共识）等文献，对高频超声评估VC的相关检查技术、诊断标准、报告格式和分类等进行评述，以期规范其临床应用。

一、规范VC高频超声检查方法

1985年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）^[1]推荐使用高频超声应用于VC检查，之后虽然有大量的文献报道，但所使用的检查方法都不相同^{[4, 5, 6]}，包括检查时患者所处体位以及是否采用Valsalva状态评估蔓状静脉丛内径大小和反流程度等。而不同的体位、不同的腹腔压力对观察蔓状静脉丛是否扩张或存在反流均会产生一定影响。没有规范的VC评价方法，不利于临床的明确诊断及治疗方案的选择，也不利于评价技术的进一步改进以及深入研究VC与不育症之间的关系。欧放指南建议VC超声检查需要一套标准化的流程，包括患者受检时采取何种体位与腹压状态来评估蔓状静脉丛最大内径及血液反流情况。

蔓状静脉丛内血液流体压力在不同体位、不同腹腔压力状态下是不相同的，这使得蔓状静脉丛内径测量结果存在较大差异^{[3，7, 8]}。Kim等^[8]较系统地研究了不同腹腔压力与蔓状静脉丛内径大小的关系，正常蔓状静脉丛内径在平静状态与Valsalva状态下比较，相差约0.6 mm，仰卧位与站立位比较，也相差约0.6 mm。欧放指南推荐在站立位、Valsalva状态下测量，并强调鉴于VC的蔓状静脉丛内径测量方法存在差异，测量时要记录患者的体位以及所处腹压状态。而男科共识等^{[3，9, 10]}推荐站立位、平静呼吸状态时测量。由于患者在日常生活工作中大多处于平静呼吸状态，而每次Valsalva动作产生的腹压可能存在的不一致性也会影响静脉丛内径大小的测量，基于临床操作的简便性和可重复性，建议采用站立位、在平静呼吸状态下测量蔓状静脉丛最大内径。

精索静脉血液反流是VC导致睾丸生精功能损伤的主要原因，高位精索静脉结扎、消除反流，能够提升生精功能，反流程度与术后精液质量的改善密切相关^[10]。因而，蔓状静脉丛反流程度评估对VC诊断和疗效预测至关重要^{［10, 11, 12］}。彩色多普勒超声是评估蔓状静脉丛血液反流程度的首选方法，要注意的是，患者的体位会影响评估的结果，大多数情况下站立位更容易检出反流。尽管一些研究者以蔓状静脉丛血液反流峰值速度作为决定是否需要VC手术的条件之一，结果也提示反流峰值速度可能有助于预测VC是否需要修复^{［13, 14］}，但其测量技术可重复性差，测值结果容易受测量的部位、角度等因素影响。欧放指南不推荐使用反流峰值速度作为评估是否需要VC手术的指征之一，并指出尚无足够的证据推荐在常规临床实践中使用反流峰值速度这一参数。彩色多普勒方法较频谱多普勒方法更为便捷，可以快速多切面、完整观察蔓状静脉丛的反流状态。欧放指南建议彩色多普勒评估有疑问时，可以补充频谱多普勒反流时间的分析。

重度的VC可引起睾丸萎缩，超声检查时必须观察睾丸大小，尤其是不育症患者，要注意睾丸体积的变化^[2，10]。欧放指南建议对VC伴不育症的患者要测量睾丸容积，推荐Lambert's计算公式（睾丸容积=长径×横径×厚径×0.71）。

二、VC诊断标准

文献研究数据显示^[4，8，10]，站立位平静状态下，高频超声图像上正常蔓状静脉丛内径通常不超过1.5~1.8 mm。由于蔓状静脉丛内径大小会随患者体位、腹腔压力的变化而不同，使得蔓状静脉丛扩张评估标准存在较大差异。欧放指南推荐，站立位、Valsalva状态下蔓状静脉丛内径≥3 mm为诊断VC的阈值。男科共识等^{[3，10，15]}推荐蔓状静脉丛扩张的阈值为≥1.8 mm及≥2.0 mm，并在站立位平静呼吸状态下测量。相关研究表明，静脉丛内径＜2 mm的患者术后精液质量并不能获得改善^[10]。基于临床操作的简便性和可重复性，以改善患者精液质量为目标，建议采用站立位、平静呼吸状态时测量蔓状静脉丛内径，扩张阈值为≥2 mm。在不同的文献报道中，用于判断蔓状静脉丛血液反流阳性的标准也不一致。在Valsalva动作期间，少于1 s的短暂反流属于生理性反流^{［16, 17］}，1~2 s的持续反流为可疑病理性反流、＞2 s的持续反流为病理性反流^{［18, 19］}。欧放指南推荐，站立位和Valsalva状态期间，判断蔓状静脉丛血液反流阳性的阈值为＞2 s。

鉴于超声诊断VC必须结合蔓状静脉丛内径大小和反流程度^{［2, 3，10，20］}，建议站立位、平静呼吸时蔓状静脉丛最大内径≥2 mm且Valsalva动作期间持续反流＞2 s可诊断为VC。同时要注意，当静脉丛内径明显扩张（＞3 mm），尤其不随腹压改变而变化时，虽然没有明确反流（＜2 s），但也要提示VC（瘀滞型）的可能，并关注精索内静脉阻塞的原因^{［2，7，20］}；相反，当Valsalva状态静脉丛出现持续反流（＞2 s）时，尽管其内径扩张不明显（＜2 mm）、临床不易触诊，也要提示VC的可能^［3，9］，尤其青少年和青年应给予定期复查，因疾病进展可能会影响睾丸功能^［21］。

三、规范VC高频超声报告

规范VC高频超声检查报告单能够避免患者重复检查，为临床诊疗方案的选择提供可靠信息，也能够为深入研究VC诊断以及VC与不育症之间的关系积累标准化大数据。一份规范的报告必须由基本信息、图像、超声描述和超声提示组成，描述内容应该包括睾丸容积、睾丸或睾丸外结构是否异常、蔓状静脉丛曲张范围及程度，患者受检查时体位以及腹压状态。

VC超声标准化报告相关内容包括^[2，7]：（1）双侧睾丸径线[长径（mm）×横径（mm）×厚径（mm）]，睾丸容积（ml）[0.71×长径（cm）×横径（cm）×厚径（cm）或0.5×长径（cm）×横径（cm）×厚径（cm）]，必要时计算并注明公式；（2）睾丸实质回声及血流信号有否异常；（3）睾丸外结构（附睾、精索等）有否异常；（4）蔓状静脉丛曲张范围（精索周围、睾丸周围、睾丸内）及最大内径（mm）；（5）蔓状静脉丛是否有自发反流，不同腹压状态时是否反流；（6）反流程度判断使用彩色多普勒法（间歇反流/持续反流）或频谱多普勒法（持续时间）；（7）受检者体位（仰卧位/站立位）；（8）腹压状态（平静呼吸状态/深呼吸状态/Valsalva状态）；（9）建议使用VC分类。

四、VC高频超声分类

VC分类的目的是为VC治疗方案的选择提供不同曲张程度的形态学和血流动力学信息，但由于术前VC分类方法不同导致治疗方案的选择不同，最终手术后精液质量改善的效果不一致^{[11，21, 22]}。目前，VC高频超声分类方法较多，尚无统一标准，包括检查技术、评估指标和分类标准均不一致。有的仅依据蔓状静脉丛反流程度，有的仅依据蔓状静脉丛扩张大小对VC进行分类^[23]。多数研究者建议，患者处于站立位，结合蔓状静脉丛扩张大小及反流程度进行分类，并在Valsalva状态下进行评估^{[3，10, 11，20]}。欧放指南也推荐，使用灰阶超声和多普勒超声对VC分类进行评估，在超声检查报告中需要注明蔓状静脉丛扩张内径、反流程度以及腹压状态，以便于进一步研究标准化的分类方法。

蔓状静脉丛扩张程度与反流量多少有关，反流量越大，蔓状静脉丛扩张越明显。但反流量无法用高频超声直接定量计算，间接的反流量评估方法包括在不同腹压状态下频谱多普勒测量反流时间和彩色多普勒观察反流程度^[21，23]。根据反流时间进行分类，其结果存在差异^[3，24]，因测值结果容易受测量的部位、角度、可重复性等因素影响。彩色多普勒方法受上述因素影响较小，因而大多数VC分类的反流评估是基于彩色多普勒方法进行的^{[4，10，23，25, 26]}，包括Sarteschi等提出的第一个分类系统^[27]。评估蔓状静脉丛反流程度的指标，包括平静状态是否存在自发反流、Valsalva状态下是否出现反流以及是间歇反流还是持续反流，评估时患者须处于站立位^{[10，23，25, 26]}。

对VC进行分类，无论以蔓状静脉丛最大内径还是反流时间作为指标，均为阶梯式递增^{[3，20，25]}。彩色多普勒评估静脉丛反流程度亦是逐渐加重，分为轻度、中度和重度^[4，7，28]：平静状态，蔓状静脉丛无自发反流、仅在Valsalva状态时出现持续反流，为轻度反流；在平静状态蔓状静脉丛无自发反流、仅在深呼吸时蔓状静脉丛出现反流（深呼吸开始时，腹腔压力是降低的，但在深呼吸末，腹腔压力升高，介于平静呼吸与Valsalva状态之间），Valsalva状态反流加重，为中度反流；平静呼吸时蔓状静脉丛即出现反流，Valsalva状态反流加重，为重度反流。

蔓状静脉丛有侧支与精索外静脉交通，当蔓状静脉丛内血液明显淤积时，升高的静脉压可使侧支开放。据此，蔓状静脉丛内反流的血液回流途径包括^[16，20]：（1）沿精索内静脉回流（回流型）；（2）部分反流的血液通过开放的侧支、经精索外静脉回流（分流型）。少数VC患者手术后，蔓状静脉丛仍处于扩张状态但没有反流，与未建立侧支循环有关^[3，7，29]。此外，腹膜后肿瘤、腹股沟区手术并发症等可使精索内静脉受压，导致继发性VC（瘀滞型）。此型VC的蔓状静脉丛明显扩张，其内径大小与体位改变无明显相关，Valsalva状态未见明显反流^[16，20]。因而，瘀滞型VC患者，尤其是9岁以下的近期突发VC的患儿，要注意排除腹膜后肿瘤^{[2, 3]}。

五、高频超声检查VC的其他若干注意事项

1. 超声检查条件与方法：使用频率10~15 MHz的探头，彩色多普勒血流速度标尺常用的范围为3~6 cm/s。让患者正确掌握Valsalva动作，且持续时间2 s以上。平卧位，常规检查睾丸、附睾及精索，扫查范围从阴囊根部至睾丸下极周围，观察精索内静脉、蔓状静脉丛及精索外静脉的分布、走向。站立位，结合不同腹压状态，测量蔓状静脉丛最大内径，观察是否存在反流及反流程度^[7]。

2. 超声检查VC时应注意与其他疾病相鉴别：阴囊后壁静脉与蔓状静脉丛相邻，后壁静脉曲张需与静脉丛曲张相鉴别。后壁静脉血液经阴部内静脉回流，发生反流的概率极低。彩色多普勒可以追踪扫查静脉回流途径，结合Valsalva动作有助于两者鉴别。位于睾丸上极周围的输出小管扩张、输精管起始段（睾丸旁）扩张、血管畸形等也需与蔓状静脉丛扩张相鉴别，应用彩色多普勒多可鉴别^[2，7]。

3. VC手术治疗后超声复查是否进行分类：VC结扎术后，彩色多普勒超声可用于早期并发症以及后期持续性或复发性VC的评估，判断是否需要进一步治疗^{[2, 3，7]}。评估蔓状静脉丛的内容包括：静脉丛扩张范围、内径是否较术前缩小，反流是否消失或反流程度是否减轻。少数VC患者术后仍存在静脉丛扩张或伴有不同程度的反流^[10，29]，这是由于手术完全或部分结扎了精索内静脉，使其血流动力学发生了改变，静脉丛内血液不能或仅部分通过精索内静脉回流。现有的VC分类方法只适用于术前评估，术后分类方法有待于进一步探讨。

越来越多的临床证据及文献表明，VC的高频超声准确诊断对于指导临床医师做出有效的治疗选择十分重要^[21]。规范VC高频超声评估方法，积累标准化大数据，促进评价技术的进一步改进，其目的也就是要不断提升高频超声在临床诊断VC中的应用价值。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

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