产后腹直肌分离诊断及治疗的研究进展

江庆; 冯冠男; 邓学东

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2022.03.017

中华医学超声杂志（电子版） >

2022 , Vol. 19 >Issue 03: 280 - 283

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2022.03.017

综述

产后腹直肌分离诊断及治疗的研究进展

江庆 ¹ ,
冯冠男 ² ,
邓学东 ^,¹^,^†

展开

^1.215000　江苏苏州，南京医科大学附属苏州医院/苏州市立医院超声科
^2.215000　江苏苏州，南京医科大学附属苏州医院/苏州市立医院妇产科

通信作者：邓学东，Email：13962112038@163.com。

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2020-08-07

网络出版日期: 2022-04-15

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。

收起

Advances in diagnosis and treatment of postpartum diastasis recti abdominis

Qing Jiang ¹ ,
Guannan Feng ² ,
Xuedong Deng ^,¹

Expand

Received date: 2020-08-07

Online published: 2022-04-15

Copyright

No content published by the journals of Chinese Medical Association may be reproduced or abridged without authorization. Please do not use or copy the layout and design of the journals without permission.

All articles published represent the opinions of the authors, and do not reflect the official policy of the Chinese Medical Association or the Editorial Board, unless this is clearly specified.

Fold

本文引用格式

江庆 , 冯冠男 , 邓学东 . 产后腹直肌分离诊断及治疗的研究进展[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2022 , 19(03) : 280 -283 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2022.03.017

腹直肌分离（diastasis recti abdominis，DRA）是指腹直肌从腹白线向两边互相分离的现象，但不伴有筋膜缺损^［1］。DRA首先影响腹部外观，近年来随着生育政策的调整，生育率上升、产次及孕龄增加以及女性对产后体型恢复的要求提升等，使产后DRA越来越受到重视。本文从产后DRA的定义、发病率、诊断、治疗现状及展望进行综述。

一、产后DRA的定义、发病率

腹白线在腹部前方连接左右腹直肌，其宽度称为腹直肌间距（inter-recti distance，IRD）。IRD是评估DRA的主要指标，当IRD超过一定数值时定义为DRA。

怀孕期间因子宫增大、相关激素（如松弛素等）水平升高、先天因素或者其他因素导致腹部肌肉松弛，腹直肌会逐渐分开，在产后腹直肌会逐渐还原，但也有部分人无法完全恢复，形成产后DRA。

Sperstad等^［2］随访了挪威300名第1次怀孕女性，随访时间从妊娠21周至产后12个月，得出DRA的患病率：妊娠21周时为33.1%，产后6周为60.0%，产后6个月为45.5%，产后12个月后为32.6%。在该研究中，DRA的定义为IRD脐上4.5 cm和（或）脐下4.5 cm，触诊大于2指。该研究发现年龄、身高、怀孕前体质量、怀孕期体质量增加值、分娩方式、婴儿出生体质量等因素在有和没有DRA患者中差异无统计学意义，DRA患者也没有更高比例的低位盆腔疼痛。

Mota等^［3］随访了葡萄牙123名第1次怀孕女性，随访时间从妊娠35周至产后6个月，采用超声检测，以平卧位呼气末脐下2 cm处IRD＞16 mm定义为DRA。得出结论：产后6~8周IRD为（18.8±10.7）mm，患病率为52.4%；产后12~14周IRD为（17.2±8.9）mm，患病率为53.6%；产后6个月IRD降至（15.3±8.4）mm，患病率为39.3%。在危险因素和低位盆腔痛方面和上述文献^［2］结论相似。

一项针对匈牙利200名受试者的研究^［4］得出产后DRA发生率为46.5%，与生产次数以及生产间隔有显著关系，并发症主要表现为下背部疼痛和尿失禁。

Wang等^［5］调查研究了北京2018年8月至10月310名产后6~8周单胎经产妇的DRA患病率为34.84%，低体质量指数（孕前、孕期、产后）、高龄以及高胎儿出生体质量是产后DRA的危险因素。

从以上研究可以看出，产后DRA较为普遍，危险因素尚不明确，并发症可能为下背部疼痛和尿失禁，而腹部膨隆和皮肤褶皱严重影响腹部美观和患者自信^［6］，所以需要及时、精准诊断产后DRA并进行治疗、追踪评估DRA的恢复状况。

二、产后DRA的诊断

（一）诊断标准

腹白线的作用是维持腹直肌在一定的水平彼此接近。如果腹腔内压力长期增高，腹白线将变宽。为了评估腹白线宽度即IRD的正常值范围，Beer等^［7］研究了150名年龄在20~45岁之间的未婚女性，结果显示剑突下15 mm，脐上3 cm处22 mm，脐下2 cm处16 mm是未婚女性的正常值上限。

Rath等^［8］测量40例年龄在66~99岁尸体的腹白线宽度，得出DRA标准如下：＜45岁者，腹白线宽度脐上＞10 mm、脐环处＞27 mm、脐下＞9 mm；＞45岁者，脐上白线宽度分离＞15 mm、脐环处＞27 mm、脐下＞14 mm。其中，脐上是指剑突下至脐上缘的中点，脐下是指脐下缘至耻骨联合的中点。

Mota等^［9］对84名初产妇进行超声图像记录，平卧位在呼气结束后采集图像，研究表明在怀孕期间，第20百分位和第80百分位对应于脐下2 cm处49~79 mm，脐上方2 cm处54~86 mm，脐上方5 cm处44~79 mm。产后6个月，第20百分位和第80百分位分别位于脐下2 cm处9~21 mm，脐上2 cm处17~28 mm，脐上5 cm处12~24 mm。

由于腹直肌起于耻骨联合和髂骨嵴，止于胸骨剑突和第5~7肋软骨，诊断标准对于在腹白线上哪一点测量IRD以及对应的诊断临界值尚未达成精准共识^［10］，目前判定DRA比较统一的临床诊断标准^［11］是在腹白线一点或多点测量分离超过2 cm（或两指），其中IRD＜3 cm为轻度分离，3~5 cm为中度分离，＞5 cm为重度分离。

（二）诊断方法

无论是初次诊断，还是治疗后疗效评估，都需要精准的DRA诊断方法。DRA的诊断方法主要有指测法、游标卡尺法、CT、超声、MRI和术中测量法。

1. 指测法：即触诊法，受检者平卧在检查床上，双腿屈曲，手臂平放在身体两侧，检测者此时触摸腹直肌内侧缘，然后嘱受检者弯曲躯干使头部和肩胛骨离开床面，在腹直肌激活时再次触摸并用手指测量腹直肌内侧缘间距。指测法不需要特殊设备，但无法获取精确测量数据，不利于治疗后评估。同时不同检测者手指宽度不同导致检测者依赖性。对于腹壁脂肪层过厚或肌肉过于无力的受试者，存在腹直肌内侧缘触摸不清的情况^［12］。

2. 游标卡尺法：受检者姿势与指测法相同，检测者触及腹直肌内侧缘用卡尺进行测量。Barbosa等^［13］在一项比较游标卡尺和超声测量法在DRA诊断的研究中，将测量位置选取为脐上3、6、9、12 cm，在受检者平卧时测量4个位置并作好标记，该研究中脐上3、6、9 cm处2种测量方法中度相关，脐上12 cm处高度相关。游标卡尺法简便经济有效，在没有超声检查仪时是很好的替代测量方法，但是Chiarello和McAuley^［14］利用游标卡尺测量的研究表明其在脐下4.5 cm处测量效果不佳。

3. CT检测法：CT检测时受检者为立位，测量方法可使用横断+冠状重建，测量双侧腹直肌前鞘附着部的距离。CT可清晰显示DRA的范围、形态、腹壁突出程度以及是否伴发腹壁疝，为制定手术方案提供更多有效信息，也能较好地评价术后效果，同时CT具有强大的后处理功能，图像直观，测量精准。但是，CT具有辐射，价格偏高，不适用于孕期及短期评估复查。

4. 超声检测法：van de Water和Benjamin^［15］对测量DRA的几种方法性能进行了系统评价，并对它们的可靠性进行了Meta分析，现有的数据支持超声和卡尺作为测量DRA的首选方法。Mendes等^［16］认为与术中罗盘法相比，超声检测在脐上方和脐部可以成为一种准确衡量DRA的方法。

由于超声检测法具有无创、便捷、可短期重复、无放射性、可用于孕期检测等优点，超声检测法成为上述几种检测方法中最常用的手段（图1）。而目前关于超声检测法的研究主要集中于测量位置、受检者测量姿势及检测者依赖性方面。

显示原图|下载原图ZIP|生成PPT

图1 超声检测腹直肌间距声像图

注：RA为腹直肌，IRD为腹直肌间距

Keshwani和McLean^［17］采用超声成像技术测量20例DRA女性IRD，测量位置分别在脐上缘、脐上3 cm、脐上5 cm和脐下3 cm，测量姿势包含平卧位和屈卧位，DRA的诊断标准为IRD＞2 cm，研究认为超声成像是一种可靠的检测方法，与脐下测量相比，在脐上缘或脐上测量IRD的一致性更高。关于这一点，也有类似研究^［18］表明，超声成像法检测DRA在脐上或脐下，不同检测者测量不同患者之间以及同一患者不同时间的IRD可靠性高，而在脐上缘水平IRD测量的内部可靠性最差。

Gillard等^［19］采用超声成像技术测量41例产后≥8周的女性IRD。IRD是在3个位置（脐上、脐和脐下）3种姿势（弯曲平卧位、坐位和立位）下测量，并在1周后复测。在脐上部，立位IRD比卧位宽0.30 cm，坐位比卧位宽0.20 cm（P＜0.001）；在脐部，立位比卧位宽0.18 cm，坐位比卧位宽0.20 cm（P＜0.001）；脐下3个姿势IRD差异没有统计学意义。姿势对IRD存在影响，立位和坐位时，IRD在脐上及脐部比卧位宽，立位和坐位之间差异无统计学意义。IRD在脐下明显窄于脐上和脐部。所有的姿势和位置，无论组间还是组内，超声测量均显示了很高的可靠性。在该研究中对脐上、脐、脐下的定义：脐上为位于剑突与脐之间距离的下1/3处；脐为脐缘上方；脐下为脐与耻骨中间处。该研究指出了超声测量的局限性，体质量指数较高的受检者，由于皮下脂肪层较厚、腹直肌可视性较差以及受超声探头宽度限制，对检测者在脐和脐下坐位、立位时检测IRD产生了不利影响。

近些年，随着超声成像技术的发展，宽景成像的应用使得较宽的IRD不再受探头宽度的限制，三维成像可以更好地显示腹直肌边缘，半自动超声图像分割法更易识别腹直肌内缘，从而降低了检测者依赖性。

Mota等^［20］研究在腹部肌肉休息、紧张状态以及运动状态下，在不同的时间利用二维超声分别在脐上2 cm、脐下2 cm处测量IRD，具有较高的可靠性，推荐使用超声测量法评估DRA。为了减少误差，受检者的姿势、检测者的指令、检测时超声探头位置及其倾斜度，施加在超声探头上的压力，房间温度必须标准化。另外，为了协助检测者更好地判断腹直肌边缘，该研究使用了定制的MATLAB代码实现了超声图像分割，用明确的形状表示已知的点分布模型，即使用半自动超声图像分割方法帮助检测者识别腹直肌内缘，并证明腹直肌测量的准确性。利用自动识别模型测量IRD将是今后的研究方向。

三、产后DRA的治疗

DRA的治疗方法主要有运动法、神经肌肉电刺激疗法、手术治疗法以及增生疗法等。

（一）运动法

运动法一般以加强腹肌或核心肌群力量为目标，但是具体的运动方法、强度、频次、持续时间在各项研究中并不相同，所以研究结果的差异也比较明显。同时，运动法也受患者依从性的干扰。

Thabet和Alshehri^［21］将产后DRA的40例女性随机分为2组，第1组的20例女性接受深层核心稳定强化计划和传统的腹部锻炼计划，第2组只接受传统的腹部锻炼计划，均每周3次，持续8周。在此过程中，使用数字卡尺测量IRD，使用物理功能量表评估所有参与者的生活质量。结果表明第1组DRA明显降低，生活质量明显提高（P＜0.0001）。

Gluppe等^［22］将175例初产妇随机的分为2组，干预措施从产后6周开始，每周1次，连续16周，进行产后监督锻炼计划，包括盆底和腹部肌肉的力量训练，产后6个月及12个月随访发现2组产妇的DRA患病率和严重程度没有差别。

Benjamin等^［23］为了确定非手术干预（如运动）是否能预防或减少DRA，搜集EMBASE，Medline，CINAHL，PubMed，AMED and PEDro上相关文献进行了系统评价，根据现有证据和证据的质量，在产前和产后预防或减少DRA中，非特定的锻炼并没有明确的效果。

（二）神经肌肉电刺激治疗

神经肌肉电刺激治疗（neuromuscular electrical stimulation，NMES）是应用低频脉冲电流，使机体外周神经中支配骨骼肌的α运动神经元轴突动作电位快速达到阈值，使更多肌纤维参与肌肉收缩，从而达到加强肌肉力量和恢复运动功能的目的。近年，NMES被广泛应用于神经肌肉、骨骼疾病的康复治疗，临床效果显著^{［24, 25, 26］}。NMES特别适合自主锻炼效果不明显，或者依从性差的患者。有文献报道^［27］NMES治疗产后腹直肌分离效果良好、安全，无不良反应，为加强治疗效果，也可以与其他治疗方法如运动疗法联合使用^［28］。

（三）外科手术及其他治疗方法

DRA本身并不是疝，不存在绞窄的风险，对于DRA是否需要手术修复尚无共识。一项针对DRA外科手术的Meta分析^［10］表明，DRA修复手术主要是纠正腹部膨出及皮肤褶皱等美容问题，手术安全有效，长期复发率低。然而，手术存在并发症，如感染、皮瓣坏死、血肿形成和复发等，应权衡利弊。

除以上治疗方法，还有一些应用增生疗法的试验。肌肉增生疗法是将少量刺激性溶液注射到受伤的发炎部位（退化的肌腱、关节、韧带），刺激性溶液通常含有葡萄糖、苯酚-糖-葡萄糖，还含有波利多卡诺、锰、锌、人类生长激素、浮石、臭氧、甘油或苯酚的混合物，其主要目的是刺激再生过程^［29］。Strauchman和Morningstar^［30］报道了1例DRA患者，在7次肌肉增生疗法疗程（每2周注射1次）后，IRD从2.7 cm降至0.5 cm，该报道中所使用的溶液是葡萄糖、利多卡因和甲基钴胺的混合物。

四、总结

产后DRA普遍存在，因为潜在的并发症以及影响美观需要引起重视。DRA的诊断目前广泛采用的标准为腹白线上任意一点或多点IRD超过2 cm或者2指。超声成像方法有独特优势，但在成像视野、腹直肌内缘分辨、操作者依赖性上仍需改进。在治疗方法上，因为患者依从性、运动方法、强度等原因导致运动法疗效不确定，手术治疗适用于重度DRA患者，同时需要权衡利弊，NMES在小样本研究中疗效显著，因其安全、无创、便捷的优势具有较广泛的研究及运用前景。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

1	Nahabedian M. Management strategies for diastasis recti [J]. Semin Plast Surg, 2018, 32(3): 147-154.

2	Sperstad JB, Tennfjord MK, Hilde G, et al. Diastasis recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors and report of lumbopelvic pain [J]. Br J Sports Med, 2016, 50(17): 1092-1096.

3	Mota PG, Pascoal AG, Carita AI, et al. Prevalence and risk factors of diastasis recti abdominis from late pregnancy to 6 months postpartum, and relationship with lumbo-pelvic pain [J]. Man Ther, 2015, 20(1): 200-205.

4	Gitta S, Magyar Z, Tardi P, et al. [Prevalence, potential risk factors and sequelae of diastasis recti abdominis] [J]. Orv Hetil, 2017, 158(12): 454-460.

5	Wang Q, Yu X, Chen G, et al. Does diastasis recti abdominis weaken pelvic floor function? A cross-sectional study [J]. Int Urogynecol J, 2020, 31(2): 277-283.

6	Keshwani N, Mathur S, McLean L. Relationship between interrectus distance and symptom severity in women with diastasis recti abdominis in the early postpartum period [J]. Phys Ther, 2018, 98(3): 182-190.

7	Beer GM, Schuster A, Seifert B, et al. The normal width of the linea alba in nulliparous women [J]. Clin Anat, 2009, 22(6): 706-711.

8	Rath AM, Attali P, Dumas J. The abdominal linea alba: an anatomo-radiologic and biomechanical study [J]. Surg Radiol Anat, 1996, 18(4): 281-288.

9	Mota P, Pascoal AG, Carita AI, et al. Normal width of the inter-recti distance in pregnant and postpartum primiparous women [J]. Musculoskelet Sci Pract, 2018, 35: 34-37.

10	Akram J, Matzen SH. Rectus abdominis diastasis [J]. J Plast Surg Hand Surg, 2014, 48(3): 163-169.

11	Reinpold W, Köckerling F, Bittner R, et al. Classification of rectus diastasis-a proposal by the German Hernia Society (DHG) and the International Endohernia Society (IEHS) [J]. Front Surg, 2019, 6: 1.

12	Bursch SG. Interrater reliability of diastasis recti abdominis measurement [J]. Phys Ther, 1987, 67(7): 1077-1079.

13	Barbosa S, de Sá RAM, Coca Velarde LG. Diastasis of rectus abdominis in the immediate puerperium: correlation between imaging diagnosis and clinical examination [J]. Arch Gynecol Obstet, 2013, 288(2): 299-303.

14	Chiarello CM, McAuley JA. Concurrent validity of calipers and ultrasound imaging to measure interrecti distance [J]. J Orthop Sports Phys Ther, 2013, 43(7): 495-503.

15	van de Water ATM, Benjamin DR. Measurement methods to assess diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM): a systematic review of their measurement properties and meta-analytic reliability generalisation [J]. Man Ther, 2016, 21: 41-53.

16	Mendes DA, Nahas FX, Veiga DF, et al. Ultrasonography for measuring rectus abdominis muscles diastasis [J]. Acta Cir Bras, 2007, 22(3): 182-186.

17	Keshwani N, McLean L. Ultrasound imaging in postpartum women with diastasis recti: intrarater between-session reliability [J]. J Orthop Sports Phys Ther, 2015, 45(9): 713-718.

18	Keshwani N, Hills N, McLean L. Inter-rectus distance measurement using ultrasound imaging: does the rater matter? [J]. Physiother Can, 2016, 68(3): 223-229.

19	Gillard S, Ryan CG, Stokes M, et al. Effects of posture and anatomical location on inter-recti distance measured using ultrasound imaging in parous women [J]. Musculoskelet Sci Pract, 2018, 34: 1-7.

20	Mota P, Pascoal AG, Sancho F, et al. Test-retest and intrarater reliability of 2-dimensional ultrasound measurements of distance between rectus abdominis in women [J]. J Orthop Sports Phys Ther, 2012, 42(11): 940-946.

21	Thabet AA, Alshehri MA. Efficacy of deep core stability exercise program in postpartum women with diastasis recti abdominis: a randomised controlled trial [J]. J Musculoskelet Neuronal Interact, 2019, 19(1): 62-68.

22	Gluppe SL, Hilde G, Tennfjord MK, et al. Effect of a postpartum training program on the prevalence of diastasis recti abdominis in postpartum primiparous women: a randomized controlled trial [J]. Phys Ther, 2018, 98(4): 260-268.

23	Benjamin DR, van de Water ATM, Peiris CL. Effects of exercise on diastasis of the rectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review [J]. Physiotherapy, 2014, 100(1): 1-8.

24	Spector P, Laufer Y, Elboim Gabyzon M, et al. Neuromuscular electrical stimulation therapy to restore quadriceps muscle function in patients after orthopaedic surgery: a novel structured approach [J]. J Bone Joint Surg Am, 2016, 98(23): 2017-2024.

25	Hauger AV, Reiman MP, Bjordal JM, et al. Neuromuscular electrical stimulation is efective in strengthening the quadriceps muscle after anterior cruciate ligament surgery [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2018, 26(2): 399-410.

26	Lepley LK, Wojtys EM, Palmieri-Smith RM. Combination of eccentric exercise and neuromuscular electrical stimulation to improve quadriceps function post-ACL reconstruction [J]. Knee, 2014, 22(3): 270-277.

27	王影, 张洁, 冯艳霞, 等. 电刺激治疗产后腹直肌分离的效果观察 [J]. 中华妇幼临床医学杂志(电子版), 2017, 13(2): 218-221.

28	Kamel DM, Yousif AM. Neuromuscular electrical stimulation and strength recovery of postnatal diastasis recti abdominis muscles [J]. Ann Rehabil Med, 2017, 41(3): 465-474.

29	Hauser RA, Lackner JB, Steilen-Matias D, et al. A systematic review of dextrose prolotherapy for chronic musculoskeletal pain [J]. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord, 2016, 9: 139-159.

30	Strauchman MN, Morningstar MW. Prolotherapy injections for diastasis recti: a case report [J]. Case Reports in Clinical Medicine , 2016, 5(9): 342-346.

Options

文章导航

模态框（Modal）标题