超声在深静脉血栓诊疗中的应用现状及进展

方越; 张春梅; 吴长君

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2022.12.019

中华医学超声杂志（电子版） >

2022 , Vol. 19 >Issue 12: 1409 - 1412

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2022.12.019

综述

超声在深静脉血栓诊疗中的应用现状及进展

方越 ¹ ,
张春梅 ¹ ,
吴长君 ^,¹^,^†

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^1.150001　哈尔滨医科大学附属第一医院超声医学科

通信作者：吴长君，Email：bccjw1964@126.com

Copy editor: 汪荣

收稿日期: 2021-06-07

网络出版日期: 2023-01-19

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Application of ultrasound in diagnosis and treatment of deep vein thrombosis

Yue Fang ¹ ,
Chunmei Zhang ¹ ,
Changjun Wu ^,¹

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Received date: 2021-06-07

Online published: 2023-01-19

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方越 , 张春梅 , 吴长君 . 超声在深静脉血栓诊疗中的应用现状及进展[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2022 , 19(12) : 1409 -1412 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2022.12.019

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是一种常见的周围血管疾病，好发于下肢。据统计，每年下肢DVT发病率可达48/10万~182/10万^［1］，早期诊断、及时干预对改善DVT患者的预后至关重要，既可以降低复发率还能够避免发生严重的并发症。最新指南^［2］认为，超声是筛查DVT的首选方法。近年来，随着超声新技术的不断发展，DVT的诊断日益精准，超声辅助DVT治疗也逐渐成为研究热点，本文将对超声在DVT诊疗中的应用现状及进展进行综述。

一、DVT病理生理及实验室指标

（一）DVT病理生理

DVT形成的主要机制为Virchow三联征：静脉内血液淤积、血管壁损伤破坏及血液高凝状态。相关研究表明，炎症在血栓组织形成过程中也起到关键作用。炎症反应与血液凝固密切相关，其中白细胞与血小板的黏附是血栓形成的必需条件；同时，促进炎症发展的细胞因子，如肿瘤坏死因子α等能够激活血管内皮细胞，而内皮细胞是DVT病理生理过程中的关键因素^［3］。最近一项研究还指出，中性粒细胞产生的中性粒细胞胞外陷阱也能够高度促进血栓形成^［4］，因此当机体处于感染、手术、创伤、应激等炎症相关状态时，会增加DVT的发生风险。

（二）DVT实验室指标

临床上最常应用的判断血栓形成的指标为D-二聚体，但其血浆浓度会随着年龄增长及机体状态（如妊娠期、癌症活动期等）改变而变化，这会影响其对血栓的诊断。随着对DVT机制深入研究发现，全身炎症反应引起的淋巴细胞/单核细胞比值变化、反映红细胞聚集性的红细胞电泳指数及抑制血小板活化的高密度脂蛋白等参数均与DVT的发生密切相关^{［5, 6, 7］}。最新研究还指出，炎症、免疫生物标志物如细胞黏附因子、P-选择素、IL-6、IL-10等在静脉血栓的精确诊断与预后判断方面前景广阔^［8］。对疑似DVT患者的实验室指标进行综合评估，可以作为影像检查的强有力补充手段，有助于DVT的准确诊断。

二、DVT的超声诊断

临床上诊断DVT的影像学方法较多，其中CT静脉成像（CT venography，CTV）主要用于下肢主干静脉DVT的识别，对部分细小静脉病变诊断效果欠满意；而磁共振静脉成像（MR venography，MRV）则对小腿静脉显示欠佳，且费用较高；静脉造影虽是诊断DVT的“金标准”，但其为有创操作，对患者损伤相对较大。因此，近年来超声成为临床首选检查方法。

（一）常规超声

典型DVT的超声诊断较容易，主要诊断要点为^［9］：加压后静脉管腔无法完全压缩；管腔内可见实质样回声；管腔内血流信号充盈缺损；四肢远端血流信号增强或减弱。但对肿瘤患者进行检查时应尤为注意栓子性质的鉴别，血栓与癌栓二维超声表现相似，但临床意义截然不同，主要鉴别要点为：（1）血栓多呈弱回声，癌栓回声相对较强；（2）血栓外形较规则、多呈条状，癌栓则多呈结节状或团块状；（3）血栓受累管腔管壁光滑，而癌栓会出现管腔扩张并伴有外突结节形成；（4）血栓内部无血供，癌栓内可测及血流信号^{［10, 11］}。

目前，对于高度可疑、有典型症状的DVT患者，常规超声诊断效能较好。但Zhang等^［12］对3951例经静脉造影确诊的临床可疑但无DVT症状的病例样本进行分析，结果表明，二维超声、彩色多普勒血流成像及二者联合应用诊断此类患者的敏感度分别为43%、58%及61%，提示超声阴性结果并不能排除DVT的可能，尤其对无症状的DVT患者而言，常规超声诊断的漏诊率高达50%。国外学者进一步对风险较高且首次检查结果为阴性的DVT患者随访发现，约1/5的患者会在3~7 d的常规超声重复监测下发现静脉血栓^［13］。因此，在临床工作条件允许的情况下，对常规超声结果为阴性的可疑DVT患者应尽量进行持续监测，或结合静脉造影等方法以提高诊断准确性。

（二）超声造影

常规超声对DVT的诊断存在局限性，对于肥胖、严重水肿的患者，诊断难度则更大。而超声造影是提高深静脉系统可视化的一种可行且安全的方法，其可明显提高腘静脉、胫前静脉及腓静脉的显示率，提高DVT诊断的准确性。国内有学者对可疑DVT患者分别行常规超声、超声造影及静脉造影检查，比较结果发现，超声造影诊断DVT的准确性与静脉造影一致，并高于常规超声（100% vs 88%），并且其对静脉内自发显影与血栓的鉴别十分有帮助^［14］。此外，超声造影具备显示微小血管及低速血流的能力，能够区分彩色多普勒血流成像无法诊断的少血供癌栓与血栓，在造影早期即发生强化者为癌栓，无强化者则为血栓^［15］。超声造影具有无创、无放射性的优势，可达到与传统静脉造影相媲美的诊断效果。随着技术的逐渐成熟，超声造影有望在血栓精确诊断与栓子性质判定中得到更加广泛地应用。

（三）剪切波弹性成像

相关研究表明，剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）对血栓的临床分期有提示意义。有学者对兔深静脉血栓模型进行SWE检查，结果显示血栓的弹性模量值随血栓形成时间延长而增大^［16］，这与血栓的病理变化相对应。血栓组织形成初期以血细胞为主，而后随着胶原沉积和纤维蛋白交联，血栓逐渐机化，硬度随之增大。洪登科等^［17］在此基础上进一步对人体DVT研究发现，当以弹性模量13.5 kPa、16.4 kPa为临界值时，诊断急、慢性期血栓的敏感度及特异度最高，且SWE判断血栓分期的效果优于二维超声。然而，Pan等^［18］却认为相较于单独应用二维超声，联合应用SWE并不能明显提高血栓分期的诊断效能，仅能增加急性期血栓诊断的特异度。两者结果的不同可能与所选超声指标不同有关，洪登科等仅对血栓回声进行了评估，而Pan等除回声外还对静脉的闭塞程度、深度、患侧与健侧小腿静脉管径比值等方面进行了综合分析^{［17, 18］}。目前，弹性成像能否在常规超声基础上进一步明确血栓时相尚存在争议，需进一步探讨研究。最近一项研究发现，除血栓分期外，SWE还可通过DVT形成后静脉管壁的弹性模量值来评价管壁重构情况，管壁重构会导致血管顺应性减低，继而引起静脉腔压力增高，其与DVT的预后密切相关^［19］。

（四）光声成像

光声成像是一种新型的安全、非侵入性成像手段，不仅可以提供丰富的光学对比度，还能在更深的成像深度提供较高的声学空间分辨率，既能用于解剖成像，也可用于功能成像。目前，光声成像已在膀胱癌、乳腺癌、卵巢癌成像等方面开展应用。最新的体外实验表明，其与常规超声结合可以很容易地辨别出血液中静态和快速移动的血凝块，这一发现对DVT等血栓性疾病的早期诊断成像有很大帮助，但如将这种成像模式用于临床，需进一步在活体动物模型上进行验证^［20］。

三、DVT相关并发症的超声诊断

（一）血栓后综合征

血栓后综合征（post thrombotic syndrome，PTS）是DVT最常见的慢性并发症，约20%~50%的DVT患者会在1年后出现PTS的表现，5%~10%会发展为严重的PTS，甚至出现静脉性溃疡，大大降低患者的生活质量^［21］。目前观点认为，静脉瓣膜损伤引起的瓣膜反流及持续性静脉阻塞导致的静脉高压是PTS发生的主要机制^［22］。Latella等^［23］对DVT患者的腘静脉反流情况进行评估，比较结果显示，中-重度较轻度PTS患者反流的发生率更高（65% vs 40%），瓣膜反流与中-重度PTS独立相关。而PTS的另一危险因素，持续性静脉阻塞常由急性血栓残留引起，Jeraj等^［24］研究发现有残留血栓形成的患者较静脉完全再通患者发生PTS的风险更高。国外有学者进一步对残留血栓的回声特征进行分析，将残留血栓的回声水平以超声灰度中位数表示，发现重度PTS患者的残留血栓超声灰度中位数明显低于轻、中度患者，认为血栓的回声水平可能是与PTS程度相关的因素，严重的PTS与较低回声的残留血栓有关^［25］。

（二）肺栓塞

急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是危及DVT患者生命的严重并发症，在急性PE患者中，近90%都合并近端或远端DVT，且伴发近端DVT者短期死亡率更高^［26］。有学者进一步对远端DVT研究发现，胫前静脉、胫后静脉及腓静脉血栓患者相较于小腿肌间静脉血栓患者更容易发生PE^［27］，因此深静脉血栓存在与否、血栓的具体位置对急性PE患者的诊断及危险程度分层有重要意义。CT肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，但其在孕妇、造影剂过敏人群及不宜搬运的急重症患者的应用中存在局限性，而多器官超声联合应用可作为PE诊断的有效补充手段。刘翠景等^［28］研究结果表明，肺超声、超声心动图及下肢静脉加压超声联合诊断PE的敏感度可高达94.34%，临床上当患者的超声征象表现为肺组织实变、右心功能不全及下肢深静脉血栓时，应高度警惕PE的发生。

（三）动-静脉瘘

DVT后继发动-静脉瘘（arteriovenous fistula，AVF）形成比较少见，但近年来随着超声医师对其认识的不断加深，检出率逐渐增加。超声可实时测量瘘的位置、瘘口内径及血流动力学变化，是筛查DVT并发AVF的首选检查手段。DVT并发AVF一般呈节段性改变，除具有血栓常见的超声特征外还表现为：（1）动、静脉间存在异常通路；（2）瘘口动脉侧血流速度增快，频谱形态呈低阻、不光滑、毛刺样改变；（3）瘘口静脉侧血栓再通部分可探及低阻动脉血流频谱^{［29, 30］}。郭长旭等^［31］进一步研究发现，DVT患者的近心端静脉更易发生AVF，90.3%的AVF均出现在腘静脉及其以上静脉水平，且血流动力学改变集中于发生AVF的血管节段周围，不会对全身血流产生广泛影响。多数学者认为，DVT后静脉压力增高、静脉管壁的炎症反应及新生血管形成是AVF发生的主要原因^［29］，也有学者认为血栓内新生血管可能通过参与炎症反应及愈合过程在血栓溶解中发挥重要作用^［32］，这对静脉血栓的再通及预后有积极意义。

四、超声在DVT治疗中的作用

（一）超声加速导管溶栓

相较于系统溶栓，导管溶栓能够显著降低溶栓后PTS的发生率，改善患者预后，是目前临床首选的溶栓方法。而最新研究发现，超声加速导管溶栓在DVT治疗上亦颇有前景，体外研究表明，超声波能够通过提高凝血块通透性、促进纤维蛋白解聚及增加声场的压力梯度加速血栓溶解^［33］。超声加速导管溶栓能将高频、低功耗的超声波与靶向药物输送相结合，在输送药物的同时径向传递超声能量^［34］。与常规导管溶栓相比，超声加速导管溶栓不仅具有更高的溶栓成功率，还能够减少溶栓药物的输注剂量，缩短溶栓治疗时间，降低患者出血风险，对于患有癌症等出血风险较高疾病的患者来说，具有很好的应用价值^{［35, 36］}。尽管目前研究表明，超声加速导管溶栓是一种可选DVT治疗方案，但由于术后长期随访的大规模前瞻性试验数据较少，溶栓后患者长期的生活质量及PTS等并发症发生率是否较常规方法得到改善还需进一步研究。

（二）超声引导的下腔静脉滤器植入

下腔静脉滤器植入大部分在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导下完成。然而，对部分危重患者或存在DSA禁忌证的患者而言，超声引导的滤器植入成为重要的治疗手段之一，其中经腹超声及血管内超声引导下植入已被证实具有良好的可行性及安全性。但由于经血管内超声引导需要专门的设备、操作较繁琐且滤器错位发生率相对较高，近年来经腹超声引导植入逐渐受到外科医师及患者的青睐^{［37, 38］}。经腹超声引导需术前明确肾静脉汇入下腔静脉及双侧髂静脉汇合的位置并于体表标记，术中经股静脉穿刺置入导丝，超声引导下实时监测，确认导丝位于下腔静脉后插入鞘管，当鞘管头部位于肾静脉入口水平时，将滤器送入鞘管，于滤器头端位于肾静脉汇入下腔静脉下方0.5 cm处释放滤器，完成操作^［39］。有学者将经腹超声引导与DSA引导的滤器植入进行对比发现，二者在手术成功率及滤器倾斜率上并无明显差异，但经腹超声引导组在住院时间、费用及手术时间上均低于DSA引导组^［39］。超声引导下滤器植入既经济、便捷又可对危重患者进行床旁操作，在临床工作中值得进一步实践及推广。

五、小结与展望

超声对DVT的诊断及治疗有重要的指导意义，不仅可以确定血栓位置、分析血栓时相，还能动态观察血栓变化、治疗后再通情况以及对DVT的预后进行判断。当DVT患者存在典型表现时应用常规超声确诊很容易，但对部分结果阴性的高危患者及无症状患者还需加强随访，结合应用超声新技术降低漏诊率。随着超声介入技术的广泛应用，超声辅助下溶栓及滤器植入也取得了一定的临床疗效，未来还需进行多中心研究以确保在临床诊疗中高效安全地进行DVT的超声介入治疗。

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