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中华医学超声杂志（电子版）

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2023 , Vol. 20 >Issue 03: 278 - 287

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.03.004

妇产科超声影像学

经阴道超声检查对绝经后女性子宫内膜的评估价值

  • 张瑶 ,
  • 张丹 , † ,
  • 李燕东 ,
  • 孟焱 ,
  • 翟林
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  • 100038　北京，首都医科大学附属复兴医院超声影像科

通信作者：

张丹，Email：

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2021-08-09

  网络出版日期: 2023-07-05

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。
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Evaluation of endometrium in postmenopausal women by transvaginal ultrasound

  • Yao Zhang ,
  • Dan Zhang , † ,
  • Yandong Li ,
  • Yan Meng ,
  • Lin. Zhai
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  • Department of Ultrasound, Fuxing Hospital, Capital Medical University, Beijing 100038, China

Corresponding author:

Zhang Dan, Email:

Received date: 2021-08-09

  Online published: 2023-07-05

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摘要

目的

探讨经阴道超声检查对绝经后女性正常与异常子宫内膜的评估价值。

方法

回顾性分析2008年1月至2019年8月于首都医科大学附属复兴医院接受经阴道超声检查的绝经后女性1779例，将无阴道出血症状且未发现有子宫内膜病变的病例定义为观察组，共计1630例，随访时间＞1年；统计子宫内膜正常值范围及绝经时间与内膜厚径的关系。将病理检查结果证实为子宫内膜病变的病例和萎缩内膜伴有阴道出血的病例定义为研究组，共149例；对子宫内膜声像图表现与临床症状及病理结果进行分析。不同绝经时间（每5年一个组段）的子宫内膜厚径比较应用独立样本t检验，观察组与研究组之间宫腔积液的发生率比较采用χ2检验，不同年龄、不同绝经时间的子宫内膜病变分布比较（单因素ANOVA）采用非参数检验。

结果

观察组1630例，子宫内膜厚径的正常值范围为1.7~4.5 mm；绝经5年内子宫内膜厚径测值大于绝经6~10年人群内膜厚径［（3.28±1.54）mm vs（2.83±1.28）mm］，差异具有统计学意义（t=4.873，P＜0.001）；绝经后萎缩子宫内膜厚径可大于正常值。研究组149例，内膜厚径范围为1.0~53.0 mm；绝经后内膜厚径≥4 mm伴有阴道出血症状者，子宫内膜癌发病率最高，为66.3%（59/89）；不伴有阴道出血症状者，子宫内膜息肉发病率最高，为56.3%（27/48）。观察组宫腔积液的总发生率（15.3%，249/1630）高于研究组（8.1%，12/149），差异具有统计学意义（χ2=5.689，P=0.017）。不同年龄段、不同绝经时间段的子宫内膜病变类型比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

结论

绝经后内膜厚径≥4 mm伴有阴道出血症状是临床进一步检查的指征；绝经后无症状内膜增厚者，定期经阴道超声检查是动态观察内膜变化的首选方法。宫腔积液多为正常绝经后女性的声像图表现之一。

关键词： 绝经; 子宫内膜; 超声检查，经阴道; 病理

本文引用格式

张瑶 , 张丹 , 李燕东 , 孟焱 , 翟林 . 经阴道超声检查对绝经后女性子宫内膜的评估价值[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(03) : 278 -287 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.03.004

Abstract

Objective

To evaluate the value of transvaginal ultrasonography in the assessment of normal and abnormal endometrium in postmenopausal women.

Methods

A retrospective analysis of 1779 postmenopausal women who underwent transvaginal ultrasound Capital University of Medical Sciences at Fuxing Hospital from January 2008 to August 2019 was performed, cases without vaginal bleeding and without endometrial lesion were defined as observation group (1630 cases), and the follow-up time was over 1 year. The study group consisted of 149 cases with endometrial lesions and 149 cases with vaginal bleeding in atrophic endometrium The ultrasonographic features, clinical symptoms and pathological results of endometrium were analyzed. The comparison of endometrial thickness at different menopausal time (every 5 years) was performed by independent t test, and the incidence of hydrops was compared between the Observation Group and the study group by 2 test, nonparametric test was used to compare the distribution of endometrial lesions at different ages and different menopausal times (one-way Anova).

Results

In the Observation Group (N=1630) , the normal value of endometrial thickness ranged from 1.7 mm to 4.5 mm, and the measured value of endometrial thickness within 5 years after menopause was larger than that of the population within 6 to 10 years after menopause [(3.28±1.54) mm vs (2.83±1.28) mm], there was significant difference between the two groups (t=4.873, P<0.001), and the endometrial thickness of postmenopausal atrophy was larger than that of normal. The study group included 149 women with endometrial thickness ranging from 1.0 mm to 53.0 mm, and the postmenopausal women with endometrial thickness ≥4 mm and vaginal bleeding had the highest endometrial cancer rate (66.3%, 59/89), the incidence of endometrial polyp was the highest (56.3%). The total incidence of uterine effusion in the observation group was significantly higher than that in the study group [15.3% (249/1630) vs 8.1% (12/149); χ2=5.689, P=0.017]. There was no significant difference in the types of endometrial lesions among different age groups and different menopausal time periods.

Conclusion

Postmenopausal endometrial thickness ≥4 mm with vaginal bleeding is an indication for further clinical examination. Regular transvaginal sonography is the first choice to observe the intimal changes dynamically in asymptomatic postmenopausal women with intimal thickening. Uterine effusion is one of the sonographic manifestations in normal postmenopausal women.

Key words： Menopause; Endometrium; Ultrasonography; Transvaginal; Pathology

绝经后阴道出血往往提示子宫内膜存在病变，常见病理改变包括子宫内膜癌、子宫内膜增生过长、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等。目前，绝经后正常子宫内膜厚径的临界值在不同人种尚无统一标准，国内外学者普遍认为厚径以4 mm为正常临界值，绝经后子宫内膜厚径≥5 mm者为子宫内膜病变发生的高风险值，需进一步诊治［1］。美国妇产科医师协会等认为绝经后子宫内膜厚径＜4 mm时，患子宫内膜癌的风险＜1%［2］。但对于无出血症状的绝经后女性，超声检查提示子宫内膜异常的意义并不清楚。在无症状单纯子宫内膜增厚的绝经后女性中，虽以子宫良性病变为主，但仍存在一定比例的子宫内膜恶性病变。许多绝经后发现子宫内膜增厚的患者，由于惧怕宫腔镜检查或诊断性刮宫，不愿进一步进行组织病理学诊断。经阴道子宫超声检查临床应用普遍，尤其对于绝经后子宫内膜增厚的女性，更具有一线筛查价值。本课题组自2001年起开始关注子宫内膜病变超声与病理的对比研究［3, 4］，对各年龄段正常子宫内膜与异常病例的收集均有相关要求，包括对绝经时间的记录、绝经后是否激素替代治疗以及内膜测量及描述的要求。本研究将关注点放在绝经后，收集了10余年符合研究要求的绝经后女性子宫内膜的超声检查资料及部分病理检查结果，进行临床综合分析，以进一步探讨绝经后正常与异常子宫内膜的超声特点。

资料与方法

一、对象

选择2008年1月至2019年8月因查体或临床需要于首都医科大学附属复兴医院超声影像科接受经阴道超声检查的绝经后女性。纳入标准：年龄≥40岁，非药物及手术等原因自然停经，时间超过1年。排除标准：绝经后接受激素替代治疗；绝经后有阴道出血，但未获得病理结果。根据上述入选及排除标准，最终纳入研究1779例，年龄41~96岁，中位年龄61岁；绝经年限＞1~45年，中位绝经年限10年；其中无症状女性1683例，有阴道出血症状女性96例，均行经阴道超声检查；共201例患者获得子宫内膜病理检查资料，其中行子宫全切术者88例，宫腔镜手术者113例。本研究中所有受检者均知情同意复查病历及图像。

二、仪器与方法

1. 仪器：西门子S2000超声诊断仪，腔内探头频率4~9 MHz；Acuson SEQUOIA 512超声诊断仪，腔内探头频率5 MHz；GE E8 Expert超声诊断仪，腔内探头频率5~9 MHz；PHILIPS IU22超声诊断仪，腔内探头频率4~8 MHz；PHILIPS ELIT超声诊断仪，腔内探头频率4~8 MHz；PHILIPS EPIQ 5超声诊断仪，腔内探头频率3~9 MHz。
2. 检查方法：患者采用膀胱截石位，经阴道超声检查子宫及双侧附件区。在子宫的正中矢状切面测量双侧子宫内膜外侧边缘之间的最大厚径；如果存在宫腔积液，则分别测量两个单层内膜厚径并相加［5］。
3. 研究方法：本研究为回顾性病例分析，收集患者年龄、绝经时间、临床症状、超声检查及病理检查结果等临床资料；将无阴道出血症状且未发现存在子宫内膜病变的病例归为观察组，共计1630例（91.6%，1630/1779），其中因子宫脱垂及附件肿物等原因行子宫切除手术者52例；观察组随访至2020年12月，最短随访时间超过1年，该组病例未出现阴道出血症状，未新增手术病例；观察组中内膜厚径＜4 mm者为观察1组，内膜厚径≥4 mm者为观察2组；将病理检查结果证实为子宫内膜病变的病例和萎缩内膜伴有阴道出血的病例归为研究组，共149例（8.4%，149/1779），全部获得手术标本。统计观察组子宫内膜厚径测值的分布范围，比较不同绝经时间子宫内膜厚径的差异，汇总研究组子宫内膜的病理诊断结果，比较不同年龄段（41~100岁每10岁一个组段）及不同绝经时间（1~45年每5年一个组段）的子宫内膜病变类型分布差异，对绝经后子宫内膜厚径、声像图表现、临床症状及病理检查结果进行分析。

三、统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以
x¯
±s表示，非正态分布的计量资料以中位数（最小值，最大值）表示。观察组中不同绝经时间女性子宫内膜厚径的2组间比较及有无宫腔积液患者组间年龄和绝经时间比较，采用独立样本t检验；子宫内膜病变类型、宫腔积液情况为计数资料，采用例数表示，研究组中是否罹患子宫内膜癌的2组间比较（单样本秩和检验）及不同年龄、不同绝经时间的子宫内膜病变分布比较（单因素ANOVA）采用非参数检验，观察组与研究组之间宫腔积液的发生率比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、观察组

观察组子宫内膜厚径为0.5~17.5 mm，中位厚径为2.8 mm，第10百分位数为1.7 mm，第90百分位数为4.5 mm，本组绝经后子宫内膜厚径的正常值范围是1.7~4.5 mm。在内膜厚径测值分布中，厚径在＞2.0~3.0 mm区间分布最多，占观察组总例数的37.7%（615/1630），其次为内膜厚径在＞3.0~4.0 mm区间，占观察组总例数的24.4%（398/1630）。观察组中共52例获得手术标本及病理检查结果（均为萎缩子宫内膜），其中内膜厚径≥4 mm者11例（0.68%，11/1630）。
观察1组共1337例（82.0%，1337/1630）；内膜厚径的范围为0.5~3.9 mm。获得病理结果者41例，均为萎缩子宫内膜，其中单纯萎缩内膜33例（图1），囊性萎缩内膜8例。
图1 子宫内膜单纯萎缩病理图（HE×40）
观察2组共293例（18.0%，293/1630）；内膜厚径的范围为4.0~17.5 mm。获得病理检查结果者11例，其中单纯萎缩内膜9例，囊性萎缩内膜2例（图2）。
图2 子宫内膜囊性萎缩病理图（HE×40）
本组正常人群的数据显示，绝经5年内共524人，子宫内膜厚径测值为（3.28±1.54）mm，绝经6~10年共420人，内膜厚径为（2.83±1.28）mm，绝经5年内人群子宫内膜厚径高于绝经6~10年人群，2组间差异具有统计学意义（t=4.873，P＜0.001）。绝经6~10年与绝经11~15年人群［共223人，内膜厚径（2.83±1.05）mm］之间子宫内膜厚径比较，差异无统计学意义（t=3.798，P=0.999）。绝经16~20年共159人，子宫内膜厚径为（2.97±1.46）mm；绝经21~25年共96人，子宫内膜厚径为（2.88±1.35）mm；绝经26~30年共114人，子宫内膜厚径为（3.03±1.66）mm；绝经31~35年共53人，子宫内膜厚径为（3.55±2.85）mm；绝经36~40年共35人，子宫内膜厚径为（3.65±2.73）mm；绝经41~45年共6人，子宫内膜厚径为（4.70±1.96）mm；后续每个时间段与前一时间段内膜厚径比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

二、研究组

（一）病理检查结果及内膜厚径情况

研究组149例患者均获得病理检查结果（表1），内膜厚径范围为1.0~53.0 mm；其中有症状者96例，无症状者53例；合并2种及以上病变者9例；良性病变58例，子宫内膜增殖期改变及子宫内膜增生过长28例，恶性病变（内膜癌）63例。
表1 经阴道超声检查的绝经后女性阴道出血及子宫内膜厚径情况
病理类型 例数 厚径（mm） 厚径＜4 mm（例） 厚径≥4 mm（例）
有阴道出血 无阴道出血 有阴道出血 无阴道出血
内膜癌 63 15.0（4.0，53.0） 0 0 59 4
子宫内膜息肉 45 12.2（3.0，21.4） 3 0 15 27
增殖期内膜 18 5.9（2.0，10.4） 1 3 4 10
内膜增生过长 10 7.3（2.6，27.0） 0 2 5 3
黏膜下肌瘤 5 12.0（5.0，25.0） 0 0 2 3
内膜炎 4 3.6（1.0，22.0） 2 0 1 1
萎缩内膜 4 4.2（2.8，8.7） 1 0 3 0
合计 149 7 5 89 48

注：厚径表示为中位数（最小值，最大值）

1. 内膜癌：研究组中子宫内膜癌共63例（42.3%，63/149），其中1型癌（子宫内膜腺癌，即雌激素依赖性肿瘤）49例（77.8%，49/63；图3）；2型癌（非雌激素依赖性肿瘤）14例（22.2%，14/63；图4）。63例内膜癌患者内膜厚径均≥4 mm［15.0（4.0，53.0）mm］，研究组非内膜癌病例的内膜厚径为14.0（1.0，27.0）mm，二者相比，差异具有统计学意义（U=935.5，P＜0.001）。子宫内膜癌患者中59例（93.7%，59/63）有阴道出血；4例（6.3%，4/63）无阴道出血，其中3例为体检发现内膜增厚，1例因胸腔积液待查入院，入院后诊断为子宫内膜癌伴多发转移。
图3 86岁绝经40年患者1型子宫内膜癌。图a为子宫内膜声像图，图b为镜下病理图（HE×40）
图4 57岁绝经3年患者2型子宫内膜癌。图a为子宫内膜声像图，图b为镜下病理图（HE×400）
2. 子宫内膜息肉：子宫内膜息肉45例（图5），其中3例内膜厚径＜4 mm；18例（40.0%，18/45）有阴道出血，出血病例内膜厚径为3.0~21.0 mm，无出血病例内膜厚径为5.7~21.4 mm。4例（8.9%，4/45）为内膜息肉合并黏膜下肌瘤，内膜厚径为5.1~17.0 mm，其中1例有阴道出血。
图5 55岁绝经2年患者子宫内膜息肉。图a为子宫内膜声像图，图b为镜下病理图（HE×40）
3. 增殖期内膜：子宫内膜增殖期改变18例（图6），其中4例（22.2%，4/18）内膜厚径＜4 mm，12例（66.7%，12/18）内膜测值≥4.5 mm，有2例（11.1%，2/18）内膜厚径在4.0~4.5 mm区间；18例中5例（27.8%，5/18）有阴道出血；出血病例内膜厚径为2.0~7.7 mm，无出血病例内膜厚径为2.6~10.4 mm；3例（16.7%，3/18）为增殖期内膜合并息肉，内膜厚径为7.3~10.4 mm，其中1例有阴道出血；1例（5.6%，1/18）为增殖期内膜合并内膜炎，伴有阴道出血。
图6 70岁绝经10年患者增殖期子宫内膜。图a为子宫内膜声像图，图b为镜下病理图（HE×40）
4. 内膜增生过长：子宫内膜增生过长者10例（图7），其中2例（20.0%，2/10）内膜厚径＜4 mm，最小测值为2.6 mm，8例（80.0%，8/10）内膜测值≥4 mm，内膜测值≥4.5 mm者仍为8例（80.0%，8/10）；10例中5例（50.0%，5/10）有阴道出血，其中1例为内膜增生过长合并息肉，内膜厚径为7.2 mm，有阴道出血症状。
图7 61岁绝经8年患者子宫内膜增生过长。图a为子宫内膜声像图，图b为镜下病理图（HE×40）
5. 黏膜下肌瘤：子宫黏膜下肌瘤5例（图8），内膜厚径均≥4 mm，其中2例（40.0%，2/5）有阴道出血，其中1例镜下病理见黏膜下肌瘤表面覆盖内膜损伤（图9）。
图8 62岁绝经12年患者子宫黏膜下肌瘤。图a为子宫内膜声像图，图b为镜下病理图（HE×40）
图9 黏膜下肌瘤表面覆盖内膜损伤超声声像图（图a）及病理图（HE×40，图b）
6. 内膜炎：子宫内膜炎4例，其中2例（50.0%，2/4）内膜厚径＜4 mm；3例（75.0%，3/4）有阴道出血或分泌物增多，内膜厚径为1.0~22.0 mm。
7. 萎缩内膜：萎缩内膜4例，均有阴道出血。临床诊断考虑1例为子宫脱垂Ⅲ度并发老年性阴道炎，内膜厚径为2.8 mm；1例为宫颈病变宫颈上皮内瘤变Ⅲ级，内膜厚径为8.7 mm；1例为子宫腺肌病，内膜厚径为4.3 mm；1例出院诊断为异常子宫出血，内膜厚径为4.0 mm。

（二）不同年龄段子宫内膜病变类型分布

41~50岁、51~60岁，61~70岁、71~80岁、81~90岁、91~100岁各年龄段组子宫内膜病变类型分布差异无统计学意义（H=5.850，P=0.321，表2）。
表2 经阴道超声检查的绝经后女性各年龄段子宫内膜病变分布（例）
年龄段 例数 良性病变 增殖期、增生过长 恶性病变
41~50岁 6 1 4 1
51~60岁 64 24 12 28
61~70岁 54 25 9 20
71~80岁 21 8 3 10
81~90岁 3 0 0 3
91~100岁 1 0 0 1
合计 149 58 28 63

（三）不同绝经时间的子宫内膜病变类型分布

绝经时间1~5年、6~10年、11~15年、16~20年、21~25年、26~30年、31~35年、36~40年、41~45年各组子宫内膜病变类型分布差异无统计学意义（H=3.280，P=0.194，表3）。
表3 经阴道超声检查的绝经后女性不同绝经时间子宫内膜病变的分布（例）
绝经时间 例数 良性病变 增殖期、增生过长 恶性病变
1~5年 51 16 16 19
6~10年 34 15 3 16
11~15年 25 15 2 8
16~20年 16 5 4 7
21~25年 9 4 1 4
26~30年 9 3 1 5
31~35年 3 0 1 2
36~40年 1 0 0 1
41~45年 1 0 0 1
合计 149 58 28 63

三、绝经后子宫内膜的声像图表现

观察组子宫内膜表现为线状或带状高回声（图10）、三线征（图11）、子宫内膜增厚伴有大小不等的类圆形无回声以及线状高回声伴有宫腔积液（图12）。其中表现为三线征者4例，年龄55~83岁，绝经时间为6~34年，其中1例获得镜下病理，为子宫内膜囊性萎缩（图2）。
图10 子宫内膜呈线状高回声（图a）和带状回声（图b）
图11 83岁绝经34年患者子宫内膜呈三线征（镜下病理为囊性萎缩）
图12 子宫内膜超声表现呈线状高回声伴宫腔积液
研究组子宫内膜表现为带状高回声（图13），弥漫性增厚（图7a）及息肉样隆起（图5a），以及子宫内膜局限性隆起伴腺体囊性扩张（图14），子宫内膜增厚及伴有大小不等的无回声（图6a），子宫内膜不规则增厚伴有宫腔积液（图15）。
图13 研究组子宫内膜超声表现呈带状高回声
图14 局限性隆起伴腺体囊性扩张
图15 子宫内膜不规则增厚伴宫腔积液

四、宫腔积液

本组出现宫腔积液者261例（14.7%，261/1779），其中观察组249例，占观察组总例数的15.3%（249/1630），积液厚径为0.6~17.0 mm；研究组12例，占研究组总例数的8.1%（12/149），积液厚径为1.0~35.0 mm。观察组宫腔积液的总发生率高于研究组，差异具有统计学意义（χ2=5.689，P=0.017）。绝经后出现宫腔积液女性的年龄大于无宫腔积液者［（69.30±10.50）岁vs（61.94±9.72）岁］，差异具有统计学意义（t=13.651，P＜0.001）。绝经后出现宫腔积液女性绝经时间大于无宫腔积液女性［（18.92±10.18）年vs（11.17±9.19）年］，差异具有统计学意义（t=15.251，P＜0.001）。

讨论

一、子宫内膜测值与病理检查

根据国际妇产科超声学会培训教材提供的数据，90%绝经后女性内膜厚径在5 mm以内，10%绝经后女性内膜厚径在2 mm以内，中位数为3 mm，正常值为2~5 mm。本组研究结果显示：绝经后子宫内膜厚径的正常值范围是1.7~4.5 mm，数据低于上述培训教材。本组中有1例内膜癌患者，内膜厚径仅为4 mm，低于正常值范围，提示：即使是低风险人群，也不能排除内膜病变。
本研究观察1组女性子宫内膜厚径＜4 mm，获得病理结果为萎缩内膜41例；观察2组，内膜厚径测值≥4 mm，获得病理结果为萎缩内膜11例，提示萎缩内膜测值厚径可大于正常值范围。

二、绝经时间与内膜厚径

观察组绝经时间与内膜厚径的分析结果显示：正常绝经后女性，绝经5年内内膜厚径高于绝经6~10年人群内膜厚径，差异有统计学意义，提示绝经5年后，子宫内膜的厚径显著变薄。

三、子宫内膜的声像图表现与病理

绝经后子宫内膜理想的声像图表现为线状或带状高回声，部分子宫内膜表现为三线征。线状高回声及带状高回声，镜下病理改变多为子宫内膜单纯萎缩。子宫内膜增厚可伴有或不伴无回声，伴有无回声时，镜下病理可见腺体的囊性扩张，称为子宫内膜囊性萎缩。部分绝经后子宫内膜的病理表现为子宫内膜的局限性隆起伴腺体囊性扩张。绝经后子宫内膜增厚但无阴道出血的病例中，镜下病理可见子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、增殖期子宫内膜及子宫内膜增生过长等；上述病理改变为无症状内膜增厚的主要原因。

四、绝经与宫腔积液

文献报道，无症状且子宫内膜厚径正常的单纯宫腔积液属于绝经后女性中的良性所见，多由宫颈萎缩硬化、分泌物引流不畅所致，不需要进行内膜活检［6］。本组数据中宫腔积液在观察组的发生率（15.3%）高于研究组（8.1%），提示宫腔积液多见于正常绝经后女性。本组数据还显示，年龄越大，绝经时间越长，宫腔积液出现率越高。

五、绝经后研究组子宫内膜声像图表现与临床症状的相关性

（一）子宫内膜癌、子宫内膜增生过长及增殖期子宫内膜

本组数据中，子宫内膜癌出现绝经后阴道出血的比例最高，其次为子宫内膜增生过长，增殖期子宫内膜绝经后阴道出血的比例最低。63例绝经后子宫内膜癌的内膜厚径大于研究组非内膜癌病例，差异具有统计学意义（P＜0.05），该组无论有无临床症状，内膜测值均≥4 mm，其中1例最小测值为4 mm，低于本研究正常值高限（4.5 mm）；出现阴道出血的比例为93.7%。10例子宫内膜增生过长病例，内膜测值≥4 mm者8例，≥4.5 mm者仍为8例，占80.0%，2例内膜厚径在正常范围，最小测值为2.6 mm；出现阴道出血的比例为50.0%。18例增殖期子宫内膜，内膜测值≥4.5 mm者12例，占66.7%，有2例内膜厚径在4.0~4.5 mm区间；出现阴道出血的比例为27.8%；内膜厚径的最小测值为2.0 mm，3例内膜厚径在正常范围且无临床症状者，系因子宫脱垂或附件肿物行子宫全切术发现子宫内膜呈增殖期改变。
绝经后，当体内内源性或外源性雌激素水平升高，可导致子宫内膜腺体与间质再度进入增殖状态，由于缺乏孕激素的拮抗，增殖状态可继续演变为子宫内膜增生过长。当增生过长的子宫内膜出现细胞核异型性，即为子宫内膜癌的早期表现［7］。在2014版世界卫生组织子宫体肿瘤的分类中，将子宫内膜不同程度的增生过长定义为子宫内膜样癌的前驱病变［8］；即一部分子宫内膜增生过长的内膜可发展为子宫内膜样癌，即1型子宫内膜癌［4］。子宫内膜增殖期改变与子宫内膜增生过长和1型子宫内膜癌的病因和发生机制相似，都与雌激素水平的增高有关，因此，三者的形态学为一连续的演变过程。Visser等［9］的研究指出：绝经后阴道出血女性中，子宫内膜厚径＞4 mm，活检提示子宫内膜增生但未伴有不典型增生的女性，在未来4年的随访中患子宫内膜癌的风险明显增加。结合本组病例，子宫内膜测值在正常范围时，仍不能排除子宫内膜癌的风险。

（二）子宫内膜息肉与黏膜下肌瘤

本组病例显示：子宫内膜息肉可与内膜增殖期改变及内膜增生过长同时存在。本组中3例为绝经后内膜增殖期改变合并息肉，其中1例伴阴道出血；1例为绝经后内膜增生过长合并息肉，伴有阴道出血。当子宫内膜息肉内腺体未完全萎缩、呈增生过长，或息肉表面腺体在宫腔内受摩擦致表面炎症，可引起出血。子宫内膜息肉在绝经后发生癌变，多为2型癌，预后差。因此，当声像图提示内膜息肉样病变，积极处理是降低绝经后恶性病变发生率的途径之一。
绝经后，当凸入宫腔的黏膜下肌瘤表面覆盖内膜在宫腔内受摩擦发生糜烂或有炎症时，亦可导致上皮损伤发生出血。

（三）子宫内膜炎及其他原因

老年性子宫内膜炎是引起绝经后阴道出血的原因之一。
本组4例绝经后阴道出血女性，经阴道子宫超声检查内膜厚径分别为2.8 mm、4.0 mm、5.0 mm、8.7 mm，未见异常回声，子宫内膜镜下病理为萎缩内膜，临床诊断考虑1例为子宫脱垂Ⅲ度并发老年性阴道炎，1例为宫颈病变宫颈上皮内瘤变Ⅲ级，1例为子宫腺肌病，1例出院诊断为异常子宫出血。提示绝经后女性出现阴道出血症状，出血位置不一定是子宫内膜；当子宫内膜测值在正常范围，应排除宫颈异常等。

六、子宫内膜的厚径与临床评估

李灿等［10］研究认为，绝经后子宫内膜增厚伴有阴道出血患者发现后均应行进一步病理检查排除恶变。本研究组中，有阴道出血症状者96例，其中恶性59例（61.5%，59/96），恶性病例多于其他病例；无阴道出血症状者53例，其中恶性4例（7.5%，4/53），子宫内膜多为良性病变或正常组织；提示对于绝经后阴道出血的患者应积极评估内膜病变的风险，经阴道超声检查测量内膜厚径为重要参考指标。
Smith-Blindman等［11］研究认为，对于绝经后无阴道出血的女性，子宫内膜较薄，≤11 mm时患癌风险为0.002%，患癌风险很低，认为子宫内膜厚度≤11 mm的绝经后无阴道出血的女性没有必要进行子宫内膜活检。而商敏和董旭［12］研究发现，子宫内膜恶性肿瘤患者基本平均分布在各个子宫内膜厚度的患者中，并未发现内膜越厚子宫内膜恶性肿瘤发生率越高的趋势，不支持Smith-Blindman等［11］的理论。本组绝经后子宫内膜厚径≥4 mm且无症状患者341例（观察2组293例＋研究组48例），子宫内膜癌、子宫内膜增生过长、子宫内膜增殖期改变共占5.0%（17/341）。因此，对于绝经后无症状内膜增厚女性，并无理想的内膜厚径界值可用于判断是否进行诊断性刮宫或宫腔镜检查。定期经阴道超声检查是动态观察绝经后内膜变化的首选方法，适时的宫腔镜检查为进一步筛查内膜病变的重要手段。
综上所述，尽管可以计算正常观察组人群绝经后子宫内膜正常值的范围，但仍有内膜癌的病例内膜测值低于正常值高限、萎缩内膜的厚径高于正常值。因此，绝经后出现阴道出血症状时，应高度重视，临床症状是指导进一步检查和处理的依据。对于绝经后无症状内膜增厚的女性，定期经阴道超声检查是动态观察绝经后内膜变化的首选方法。绝经后子宫内膜的病变类型与年龄和绝经时间无明显相关性。子宫内膜癌的早期改变及前驱病变，内膜测值可在正常范围。宫腔积液多为正常绝经后女性的声像图表现，绝经后女性年龄越大，绝经时间越长，宫腔积液出现率越高。

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