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中华医学超声杂志（电子版）

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2023 , Vol. 20 >Issue 03: 307 - 312

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.03.009

生殖泌尿系统超声影像学

超声造影在不同前列腺特异抗原含量前列腺癌穿刺活检中的应用价值

  • 曹建辉 ,
  • 徐栋 ,
  • 冯斌 ,
  • 郑俊彪 ,
  • 黄伟伟 , †
展开
  • 314100　浙江嘉兴，嘉善县第一人民医院超声科
  • 314100　浙江嘉兴，嘉善县第一人民医院泌尿外科
  • 310022　杭州，中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）超声科

通信作者：

黄伟伟，Email：

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2021-10-03

  网络出版日期: 2023-07-05

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。
收起

Application value of contrast-enhanced ultrasound in prostate cancer biopsy in patients with different prostate specific antigen levels

  • Jianhui Cao ,
  • Dong Xu ,
  • Bin Feng ,
  • Junbiao Zheng ,
  • Weiwei Huang , †
Expand
  • Department of Ultrasound, First People's Hospital of Jiashan County, Jiashan 314100, China
  • Department of Ultrasound, Affiliated Cancer Hospital of the University of Chinese Academy of Sciences (Zhejiang Provincial Cancer Hospital), Hangzhou 310022, China
  • Department of Urology, First People's Hospital of Jiashan County, Jiashan 314100, China

Corresponding author:

Huang Weiwei, Email:

Received date: 2021-10-03

  Online published: 2023-07-05

Copyright

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Fold

摘要

目的

探讨超声造影在不同前列腺特异抗原（PSA）水平前列腺癌穿刺活检中的价值。

方法

对2017年10月至2021年7月于嘉善县第一人民医院就诊的593例血清PSA升高（≥4 ng/ml）的患者行经会阴前列腺穿刺活检，根据穿刺前是否行超声造影分为常规组（A组，319例）与造影组（B组，274例），再根据血清PSA浓度将患者分为6组，4~10 ng/ml为常规A1组（141例）和造影B1组（108例），＞10~20 ng/ml为常规A2组（108例）和造影B2组（92例），＞20 ng/ml为常规A3组（70例）和造影B3组（74例）。造影组采用超声造影靶向穿刺联合系统穿刺，常规组采用10点法系统穿刺。采用t检验比较常规组与造影组患者的年龄、PSA浓度、前列腺体积、PSA密度的差异；以病理结果为对照，计算不同穿刺方法前列腺癌的检出率，采用χ2检验比较不同PSA浓度下常规组与造影组前列腺癌检出率的差异。

结果

常规组与造影组年龄［（72.38±6.11）岁 vs（73.26±6.64）岁］、PSA浓度［（15.98±8.52）ng/ml vs（18.43±9.89）ng/ml］、前列腺体积［（35.81±17.88）ml vs（34.37±16.56）ml］、PSA密度［（0.44±0.37）ng/ml2 vs（0.50±0.43）ng/ml2］方面比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。593例患者中共检出前列腺癌287例（287/593，48.4%），常规组检出率为44.8%（143/319），造影组检出率为52.6%（144/274），2种穿刺法前列腺癌的总检出率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在PSA 4~10 ng/ml患者中常规A1组前列腺癌检出率为31.9%（45/141），低于造影B1组检出率（44.4%，48/108），2组差异具有统计学意义（χ2=4.10，P=0.043）；PSA＞10~20 ng/ml患者中常规A2组检出率为42.6%（46/108），造影B2组检出率为47.8%（44/92）；PSA＞20 ng/ml患者中常规A3组检出率为74.3%（52/70），造影B3组检出率为70.3%（52/74），2组检出率差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

结论

对于PSA 4~10 ng/ml水平的患者，超声造影靶向穿刺联合系统穿刺可提高前列腺癌的检出率。

关键词： 前列腺癌; 超声造影; 靶向穿刺; 前列腺特异抗原

本文引用格式

曹建辉 , 徐栋 , 冯斌 , 郑俊彪 , 黄伟伟 . 超声造影在不同前列腺特异抗原含量前列腺癌穿刺活检中的应用价值[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(03) : 307 -312 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.03.009

Abstract

Objective

To evaluate the value of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in prostate cancer biopsy in patients with different prostate specific antigen (PSA) levels.

Methods

From October 2017 to July 2021, 593 patients who had elevated serum PSA (≥4 ng/ml) and underwent transperineal prostate biopsy at the First People's Hospital of Jiashan County, Zhejiang Province were enrolled. They were divided into either a conventional ultrasound group (group A, 319 cases) or a CEUS group (group B, 274 cases) based on whether CEUS was performed before biopsy or not. Moreover, the two groups of patients were further divided into 6 subgroups based on serum PSA concentration: subgroup A1 (141 cases) and subgroup B1 (108 cases) with a serum PSA concentration of 4-10 ng/ml; subgroup A2 (108 cases) and subgroup B2 (92 cases) with a serum PSA concentration more than 10-20 ng/ml; subgroup A3 (70 cases) and subgroup B3 (74 cases) with a serum PSA concentration more than 20 ng/ml. The patients in the CEUS group underwent targeted biopsy (TB) combined with systematic biopsy (SB), while the patients in the conventional ultrasound group underwent 10-point SB. The t-test was performed to compare the age, the value of PSA concentration, prostate volume, and PSA density of patients between the two group. The χ2 test was performed to compare the detection rate of prostate cancer between different subgroups.

Results

There was no significantly difference between the conventional ultrasound group and the CEUS group in age [(72.38±6.11) years vs (73.26±6.64) years], PSA concentration [(15.98±8.52) ng/ml vs (18.43±9.89) ng/ml], prostate volume [(35.81±17.88) ml vs (34.37±16.56) ml], and PSA density [(0.44±0.37) ng/ml2 vs (0.50±0.43) ng/ml2] (P>0.05). Among the 593 patients included, 287 (287/593, 48.4%) had prostate cancer. The detection rate in the conventional group was 44.8% (143/319), and the detection rate in the CEUS group was 52.6% (144/274). There was no significantly difference in the total detection rate of prostate cancer between the conventional ultrasound group [44.8% (143/319)] and the CEUS group [52.6% (144/274)] (P>0.05). The detection rate of prostate cancer in subgroup A1 [31.9% (45/141)] was significantly lower than that of subgroup B1 [44.4% (48/108] (χ2=4.10, P=0.043), though the detection rate did not differ significantly between subgroup A2 [42.6% (46/108)] and subgroup B2 [47.8% (44/92)] and between subgroup A3 [74.3% (52/70)] and subgroup B3 [70.3% (52/74)] (P>0.05).

Conclusion

For patients with a PSA contentration of 4-10 ng/ml, CEUS-TB combined with SB can improve the detection rate of prostate cancer.

Key words： Prostate cancer; Contrast-enhanced ultrasound; Targeted biopsy; Prostate specific antigen

前列腺癌是中老年男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤［1］。近些年来，随着男性生活方式的改变和人口老龄化加速，前列腺癌在我国的发病率及病死率快速上升［2］。前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）是诊断前列腺癌的有效肿瘤标志物，PSA越高，前列腺癌的风险越大，但是，前列腺增生及炎症也会导致PSA升高，所以单独依靠PSA诊断前列腺癌会造成较多的误诊［3］。穿刺活检是目前临床确诊前列腺癌最常用的方法。系统穿刺是根据前列腺手术后病理的肿瘤好发部位所制定的穿刺方法［4］，但是前列腺癌具有多灶性和多样性等特征，系统穿刺仍然会有较多的漏诊［5, 6］。超声造影通过微气泡的二次谐波成像对微血流的显示更加敏感，能够更为真实地呈现肿瘤组织内的血流分布及实时灌注信息。相关研究显示，超声造影技术在前列腺癌的诊断中具有重要价值［7］。同时有研究指出PSA水平是影响超声造影检出前列腺癌的独立影响因素，对于不同PSA水平的前列腺癌超声造影的诊断价值各异［8, 9, 10］。本研究通过对比不同PSA水平可疑前列腺癌患者超声造影靶向穿刺联合系统穿刺与常规系统穿刺的病理结果，探究超声造影靶向穿刺联合系统穿刺在提高前列腺癌检出率中的应用价值。

资料与方法

一、对象

回顾性选取2017年10月至2021年7月于嘉善县第一人民医院行经会阴前列腺穿刺活检术的593例患者完整的超声图文资料及病例资料。患者年龄（72.37±6.39）岁（范围42~91岁），血清PSA浓度（17.27±13.97）ng/ml（范围4.26~97.3 ng/ml）。纳入标准：（1）PSA浓度4~100 ng/ml；（2）患者无明显穿刺禁忌证，且未做过前列腺穿刺。排除标准：（1）患者处于急性感染期及发热期；（2）严重心肺功能不全，有出血倾向者；（3）接受5α还原酶抑制剂治疗的患者。超声造影及穿刺前，所有患者均需签署知情同意书。该研究获得医院伦理委员会批准。

二、仪器与方法

1.仪器与造影剂：造影检查使用GE Logiq E9超声诊断仪，选择IC5-9腔内端射探头，频率为4~9 MHz。穿刺选用百胜Mylab Twice超声诊断仪，配有双平面探头，频率选择3~8 MHz。穿刺针选用GALLINIS.R.L公司生产的18 G 16 cm全自动活检枪。超声造影剂（SonoVue）由意大利Bracoo公司生产，主要成分为六氟化硫。
2.检查方法：所有的前列腺超声造影检查均由1位具有5年前列腺超声造影诊断经验的医师完成。超声造影前先行常规超声检查，并记录前列腺三条径线。常规超声扫查结束后，随即启动超声造影模式，分别对前列腺基底部、中部及尖端部3个层面行超声造影，若常规超声扫查发现前列腺内存在低回声结节，则对该切面行超声造影检查，仔细观察结节血流灌注情况。将造影剂注入5 ml生理盐水，振荡摇匀备用，每个造影观察层面抽取造影剂2.4 ml，经静脉快速团注，并尾随5 ml生理盐水。注射与计时同步启动，动态图像需存储至90 s。前列腺内造影剂全部廓清后方可进行下一次超声造影。前列腺癌的超声造影诊断标准为动脉期局部快速高增强、境界不清的低增强病灶或异常血管强化（图1）。
图1 前列腺癌的超声造影诊断标准。图a：前列腺左侧外周带动脉期快速高增强病灶（箭头所示），术后病理结果为前列腺癌；图b：前列腺左侧外周带动脉期异常血管强化（箭头所示），术后病理结果为前列腺癌；图c：前列腺右侧外周带动脉期边界不清的低增强病灶（箭头所示），术后病理结果为前列腺癌
前列腺穿刺活检的穿刺路径选择经会阴部穿刺，常规系统穿刺采用10点系统穿刺法，即选择前列腺双侧外周带内、中、外、移行带和内腺各穿1针；造影组先在超声造影确定的异常强化区域穿刺1~2针，若该区域与系统穿刺的穿刺点重合，该区域不再重复穿刺，然后对该区域以外的部分仍按照10点系统穿刺法进行穿刺。对于造影靶向穿刺，在活检枪发射后切换探头至凸面，根据前列腺的内部及周围的解剖结构标志如尿道、精囊腺、膀胱、耻骨联合等定位穿刺点与造影层面目标区域一致。如有偏差则进行补针。
所有前列腺穿刺活检标本均由一位具有10年以上工作经验的病理科医师在对患者信息不知情的情况下完成。穿刺病理诊断依据2014年国际泌尿病理学会的诊断标准分为前列腺增生、炎症、前列腺上皮内瘤变和前列腺癌［11］。
3. PSA检测及计算方法：清晨采集患者空腹静脉血3 ml，使用离心机离心分离血清。采用化学发光微粒子免疫检测法进行检测，PSA测定试剂盒购买自雅培爱尔兰诊断公司。经直肠超声测定前列腺左右径、上下径、前后径，前列腺体积=左右径×上下径×前后径×0.52；PSA密度等于PSA值除以前列腺体积。
4.分组：根据穿刺前是否行超声造影分为常规组（A组，319例）与造影组（B组，274例）；再根据血清PSA浓度将患者分为6组，4~10 ng/ml为常规A1组（141例）和造影B1组（108例）、＞10~20 ng/ml为常规A2组（108例）和造影B2组（92例）、＞20 ng/ml为常规A3组（70例）和造影B3组（74例）。常规组采用10点系统穿刺法，造影组采用超声造影靶向联合系统穿刺。以病理结果为对照，计算各组不同穿刺方法前列腺癌的检出率，前列腺癌检出率=每组前列腺癌患者检出例数/该组总人数×100%。

三、统计学分析

全部数据采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。患者年龄、PSA、前列腺体积及PSA密度等计量资料以
x¯
±s表示，常规组与造影组间及各亚组间的比较采用独立样本t检验。前列腺癌检出率为计数资料，采用百分比表示，采用χ2检验比较常规组与造影组的差异，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、患者一般临床资料比较

造影组和常规组以及不同PSA浓度各亚组患者的年龄、PSA、前列腺体积及PSA密度比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。
表1 行经会阴前列腺穿刺活检术患者一般临床资料比较（
x¯
±s）
组别 例数 年龄（岁） PSA（ng/ml） 前列腺体积（ml） PSA密度（ng/ml2）
PSA 4~10 ng/ml
常规A1组 141 71.93±6.02 6.93±1.51 33.15±13.58 0.17±0.07
造影B1组 108 71.25±5.94 7.14±1.73 33.54±16.03 0.20±0.09
t值 0.622 0.724 0.145 1.470
P值 0.535 0.470 0.885 0.143
PSA 10~20 ng/ml
常规A2组 108 70.56±5.75 14.19±2.83 40.62±18.65 0.32±0.15
造影B2组 92 72.63±5.97 13.98±2.24 37.87±13.26 0.36±0.12
t值 1.647 0.368 0.497 0.881
P值 0.105 0.714 0.621 0.381
PSA＞20 ng/ml
常规A3组 70 76.01±5.50 37.98±17.34 34.68±16.49 1.09±0.71
造影B3组 74 73.78±8.19 42.01±18.19 31.18±14.98 1.16±0.85
t值 1.301 0.902 0.874 0.674
P值 0.198 0.371 0.386 0.504
PSA 4~100 ng/ml
常规组 319 72.38±6.11 15.90±8.52 35.81±17.88 0.44±0.37
造影组 274 73.26±6.64 18.43±9.89 34.37±16.56 0.50±0.43
t值 0.022 1.323 0.609 1.484
P值 0.983 0.187 0.543 0.139

注：PSA为前列腺特异抗原

二、2种穿刺方法前列腺癌检出率比较

593例患者穿刺病理诊断为前列腺癌者287例（48.4%），前列腺增生241例（40.6%）、前列腺增生伴慢性间质炎58例（9.8%）、前列腺增生伴上皮内瘤变7例（1.2%）。常规组前列腺癌总检出率与造影组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在PSA 4~10 ng/ml患者中，常规A1组检出率低于造影B1组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；PSA＞10~20 ng/ml患者中常规A2组检出率与造影B2组比较，PSA＞20 ng/ml患者中常规A3组检出率与造影B3组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表2）。
表2 行经会阴前列腺穿刺活检术患者2种穿刺方法前列腺癌检出率的比较［例（%）］
例数 良性病灶 前列腺癌 χ2值 P值
PSA 4~10 ng/ml 4.10 0.043
常规A1组 141 96（68.1） 45（31.9）
造影B1组 108 60（55.6） 48（44.4）
PSA＞10~20 ng/ml 0.55 0.458
常规A2组 108 62（57.4） 46（42.6）
造影B2组 92 48（52.2） 44（47.8）
PSA＞20 ng/ml 0.28 0.591
常规A3组 70 18（25.7） 52（74.3）
造影B3组 74 22（29.7） 52（70.3）
PSA 4~100 ng/ml 3.50 0.060
常规组 319 176（55.2） 143（44.8）
造影组 274 130（47.4） 144（52.6）

注：PSA为前列腺特异抗原

讨论

前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤，有关研究显示，2020年前列腺癌已经跃居男性癌症的第2位［12］，PSA是目前临床公认的前列腺癌筛查的首选血清肿瘤标志物，且PSA及PSA密度与前列腺癌的发生呈正相关［13］。从本研究结果也可以看出，随着患者血清平均PSA、PSA密度及年龄的升高，前列腺癌的检出率也随之升高，这与林舒婷等［14］研究结果相同。
经直肠前列腺超声检查具有经济、方便、准确性高等优点，是目前临床筛查前列腺癌的主要技术手段之一。前列腺癌多发于外周带，二维灰阶图像多表现为结节状低回声、局部血流信号增多等特征［15］，且有相关研究表明，前列腺癌组织内部的微血管形态及密度与正常良性组织有所不同，因此二者的超声造影模式也不一样，前列腺癌超声造影多表现为动脉期局部快速高增强或边界不清的低增强病灶以及局部可见异常血管强化［16］。超声造影对前列腺肿瘤组织内新生的微小血管较为敏感，能发现更多的肿瘤病灶，再通过超声引导定位能够精准地穿刺取材，从而提高前列腺癌的检出率。
本研究以前列腺穿刺病理结果为对照，统计分析不同PSA水平下超声造影靶向穿刺联合系统穿刺与传统10点法系统穿刺2种方法对前列腺癌的检出率，研究结果显示，2种方法的前列腺癌总体检出率分别为44.8%、52.6%，差异无统计学意义（P＞0.05）。但在PSA 4~10 ng/ml患者中，常规系统穿刺前列腺癌的检出率为31.9%，与Ojewola等［17］研究结果（33%）相近，造影组前列腺癌的检出率（44.4%）高于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。分析其原因可能是：低PSA（4~10 ng/ml）的前列腺癌患者其常规超声特征还不典型，部分患者经直肠超声检测前列腺未能发现异常病灶。Smeenge等［18］研究结果也指出部分PSA轻度增高的前列腺癌患者前列腺外周带和移行带可无异常结节回声。由于前列腺组织癌变时正常腺体结构被肿瘤组织破坏、内部新生微血管增多，而这些微血管并不能被常规超声彩色血流成像显示。超声造影技术可通过造影剂微气泡散射信号增强组织特别是微循环的显示能力，且能实时动态观察血流灌注的程度、范围及形态，不受伪像影响，能够发现更多的肿瘤病灶［19］，从而提高了前列腺癌的检出率。
本研究结果中PSA＞10~20 ng/ml患者中造影组前列腺癌检出率（47.8%）高于常规组（42.6%），差异无统计学意义（P＞0.05）；PSA＞20 ng/ml患者中常规组的前列腺癌检出率（74.3%）高于造影组（70.3%），差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究发现，随着PSA值的升，高前列腺癌的检出率明显升高，这与陆殿元等［8］研究结果相似，但是超声造影靶向穿刺联合系统穿刺在前列腺癌的检出率方面并无明显优势。分析其原因可能是，随着PSA的升高，前列腺癌多发展至中晚期，多表现为多灶性，且在经直肠常规超声图像上多已具有典型的超声图像特征，彩色血流显像也可发现异常血供。仅从从诊断角度来评判，超声造影已无明显的优势，进而导致超声造影靶向穿刺联合系统穿刺在前列腺癌的检出率方面无明显优势。
本研究的不足之处：（1）本研究仅以穿刺病理结果为对照，并非前列腺切除术后的大体病理标本；（2）为了减少术后感染，穿刺路径选择了使用Mylab Twice双平面探头经会阴穿刺，使用LOGIQ E9选择的前列腺横断面进行超声造影，探头的旋转切换使得穿刺定位有可能出现偏差；（3）本研究为回顾性队列研究，还需大样本、多中心的临床研究进一步验证。
综上所述，超声造影靶向穿刺联合系统穿刺可以提高低PSA（4~10 ng/ml）水平患者前列腺癌的检出率，对于PSA＞10 ng/ml的患者，超声造影靶向穿刺联合系统穿刺与常规系统穿刺相比，在前列腺癌检出率方面无明显优势，可以为患者节省不必要的医疗支出，节约医疗资源。

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