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中华医学超声杂志（电子版）

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2023 , Vol. 20 >Issue 07: 743 - 748

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.07.013

浅表器官超声影像学

基于中国甲状腺超声报告与数据系统分析超声在不同大小甲状腺结节中的诊断价值

  • 李卫民 ,
  • 陈军民 ,
  • 黄艳丽 ,
  • 范晓芳 , † ,
  • 韩文 ,
  • 贾磊 ,
  • 张俊超 ,
  • 瞿辰
展开
  • 214000　江苏无锡，江南大学附属医院超声科
  • 311199　浙江杭州，杭州市临平区中医院超声科
  • 210002　江苏南京，东部战区总医院（原八一医院）特诊科
  • 215163　江苏苏州，苏州高新区人民医院超声科

通信作者：

范晓芳，Email：

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2022-02-16

  网络出版日期: 2023-07-05

基金资助

无锡市妇幼健康适宜技术推广项目(FYTG202103)

杭州市卫生科技计划一般（B类）项目(B20230553)

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。
收起

Diagnostic value of Chinese thyroid imaging reporting and data system in thyroid nodules with different sizes

  • Weimin Li ,
  • Junmin Chen ,
  • Yanli Huang ,
  • Xiaofang Fan , † ,
  • Wen Han ,
  • Lei Jia ,
  • Junchao Zhang ,
  • Chen Qu
Expand
  • Department of Ultrasound, Affiliated Hospital of Jiangnan university, Wuxi 214000, China
  • Department of Ultrasound, Hangzhou Linping District Traditional Chinese Medicine Hospital, Hangzhou 311199, China
  • Special Clinic, General Hospital of Eastern Theater Command, PLA, Nanjing 210002, China
  • Department of Ultrasound, People's Hospital of Suzhou National New Hi-tech Industrial Zone, Suzhou 215163, China

Corresponding author:

Fan Xiaofang, Email:

Received date: 2022-02-16

  Online published: 2023-07-05

Copyright

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Fold

摘要

目的

探讨中国甲状腺超声报告与数据系统（C-TIRADS）在不同大小甲状腺结节中的诊断价值。

方法

前瞻性选取2020年12月至2022年12月经手术病理证实的甲状腺结节患者1146例，共1247个结节，按结节的最大径将其分为A1组（＜10 mm）、A2组（10~20 mm）和A3组（＞20 mm），评估各组甲状腺结节的超声特征，并根据C-TIRADS对其进行评分和分类。采用MannWhitney U检验比较各组良恶性结节C-TIRADS评分的差异，根据病理结果构建各组C-TIRADS评分和分类诊断结节良恶性的受试者操作特征（ROC）曲线，确定最佳临界值，分析C-TIRADS对不同大小甲状腺结节良恶性的诊断效能。

结果

A1组良恶性结节的评分分别为2（1，3）分、3（2，3）分，A2组良恶性结节的评分分别为1（0，2）分、3（3，4）分，A3组良恶性结节的评分分别为0（0，1）分、3（2，3）分，各组甲状腺恶性结节的评分均高于良性结节，差异均具有统计学意义（Z=3.501、15.273、10.012，P均＜0.001）。A1组、A2组和A3组C-TIRADS评分系统对应的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.580、0.893和0.918，临界值分别为＞2分、＞1分和＞1分，3组分类系统对应的AUC分别为0.625、0.877、0.918，临界值分别为＞4B类、＞4A类、＞4A类。3组评分和分类的诊断敏感度和特异度一致，且随着结节直径的增加，敏感度逐渐降低，分别为96.43%、93.86%、77.17%，特异度逐渐增加，分别为30.64%、69.90%、94.12%。

结论

C-TIRADS对不同大小甲状腺结节的诊断效能有所不同，随着结节的增大，C-TIRADS对甲状腺结节的诊断价值也逐渐升高。

关键词： 中国甲状腺超声报告与数据系统; 超声; 甲状腺结节

本文引用格式

李卫民 , 陈军民 , 黄艳丽 , 范晓芳 , 韩文 , 贾磊 , 张俊超 , 瞿辰 . 基于中国甲状腺超声报告与数据系统分析超声在不同大小甲状腺结节中的诊断价值[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(07) : 743 -748 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.07.013

Abstract

Objective

To assess the diagnostic value of the Chinese thyroid imaging reporting and data system (C-TIRADS) in thyroid nodules with different sizes.

Methods

A total of 1 146 patients with 1 247 thyroid nodules confirmed by surgical pathology were prospectively selected from December 2020 to December 2022. According to the maximum diameter of thyroid nodules measured by ultrasound, all the thyroid nodules were divided into A1 group (＜10 mm), A2 group (10-20 mm), and A3 group (＞20 mm). According to the C-TIRADS, the ultrasonic characteristics of thyroid nodules in each group were evaluated and scored. The Mann-Whitney U-test was used to compare the C-TIRADS scores of benign and malignant nodules among the groups. Receiver oeprating characteristic (ROC) analysis was performed to obtain the optimal cut-off values for scoring and classification. The diagnostic efficacy of C-TIRADS scoring and classification for thyroid nodules of different sizes was then analyzed.

Results

The scores of benign and malignant nodules were 2 (1, 3) and 3 (2, 3) in group A1, 1 (0, 2) and 3 (3, 4) in group A2, and 0 (0, 1) and 3 (2, 3) in group A3, respectively. The scores of thyroid malignant nodules in each group were significantly higher than those of benign nodules (Z=3.501, 15.273, and 10.012, respectively, P＜0.001 for all). The area under the curve (AUC) of C-TIRADS scoring in groups A1, A2, and A3 was 0.580, 0.893, and 0.918, respectively, and the cut-off value was >2, >1, and >1, respectively. The AUC of C-TIRADS classification was 0.625, 0.877, and 0.918, respectively, and the cut-off value was >4B, >4A, and >4A, respectively. The corresponding sensitivity and specificity were consistent among the three groups, and as the diameter of the nodule increased, the sensitivity gradually decreased (96.43%, 93.86%, and 77.17%, respectively) and the specificity gradually increased (30.64%, 69.90%, and 94.12%, respectively).

Conclusion

C-TIRADS has different diagnostic value for thyroid nodules with different sizes. As the diameter of thyroid nodules increases, the diagnostic value of C-TIRADS for thyroid nodules increases as well.

Key words： Chinese thyroid imaging reporting and data system; Ultrasound; Thyroid nodule

世界范围内19%~68%的人群患有甲状腺结节，其中大部分结节为良性结节，恶性结节占比为7%~15%［1, 2, 3］。超声具有简便、快捷、分辨率高的优点，其对甲状腺结节的检出及评估价值逐渐被临床认可，并成为首选的检查手段。根据我国具体国情制定的中国甲状腺超声报告与数据系统（Chinese thyroid imaging reporting and data system，C-TIRADS）对甲状腺结节具有较高的诊断效能［4］。同时，由于C-TIRADS分类系统具有简单、方便的优点，目前已在全国范围内大规模应用。然而，不同大小的甲状腺结节的超声特征具有一定的差异［5, 6］，这可能会在一定程度上影响C-TIRADS分类系统的应用价值。本研究根据C-TIRADS指南对甲状腺结节的超声特征进行前瞻性分析，探讨其对不同大小甲状腺结节的诊断价值。

资料与方法

一、对象

选取2020年12月至2022年12月于江南大学附属医院、杭州市临平区中医院、东部战区总医院（原八一医院）以及苏州高新区人民医院就诊，且经手术病理确认的甲状结节患者1146例，共1247个结节，其中男性311例，女性835例，年龄为（48.32±13.95）岁（范围18~82岁），结节最大径为（18.83±14.76）mm（范围3~76 mm）。
纳入标准：（1）初次发现的甲状腺结节；（2）经手术病理确认；（3）超声和临床资料完整、可靠。排除标准：（1）经穿刺或治疗等可能影响甲状腺结节超声特征；（2）未经病理确认或经细针穿刺确认。本研究经医院伦理委员会审核通过（注册号LS2020198），所有患者术前均签署知情同意书。

二、仪器与方法

采用开立S60彩色多普勒超声显像仪，选择线阵探头，探头频率为7.8~15.0 MHz。检查时，患者采用仰卧位，充分暴露双侧颈部，对甲状腺采用横断面和纵断面相结合的扫查方法，对其内的甲状腺结节行多切面、多角度观察，结节的评估根据C-TIRADS指南［4］进行，包括位置、方位、边缘、声晕、结构、回声、局灶性强回声、后方回声以及大小等。所有病例均由具有10年以上工作经验的超声医师扫查，并由2名具有10年以上工作经验的主治及以上资历的超声医师完成评估，判读结果不一致时由1名主任医师复核。同时根据甲状腺结节的最大径将其分为A1组（＜10 mm）、A2组（10~20 mm）和A3组（＞20 mm），根据C-TIRADS指南评估各组甲状腺结节的超声特征，并对其进行评分和分类。结节的病理结果根据2017年第4版《WHO内分泌器官肿瘤》（甲状腺）分类指南［7, 8］进行分类。

三、C-TIRADS评分和分类

根据计数法建立的C-TIRADS评分系统［4］，将垂直位、实性、极低回声、可疑微钙化、边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯作为阳性指标，且均评为1分，将彗星尾伪像作为阴性指标，评为-1分，当结节内同时出现可疑微钙化和彗星尾伪像时只记录微钙化。根据各项评分相加，评分为-1分时为2类，0分时为3类，1分时为4A类，2分时为4B类，3~4分时为4C类，5分时为5类。

四、统计学分析

采用SPSS 26.0和MedCalc 19.3.1统计学软件进行统计分析。患者年龄、甲状腺结节评分等计量资料的正态性检验采用K-S检验，其中患者年龄符合正态分布，采用
x¯
±s表示，各组甲状腺良恶性结节的评分均不符合正态分布，采用M（QR）表示，各组内良恶性结节评分的比较采用MannWhitney U检验；甲状腺结节的病理结果、超声阳性特征等计数资料使用频数和百分比表示；通过各组甲状腺良恶性结节的评分绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，并计算各组曲线下面积（area under the curve，AUC）和Youden指数，AUC为0.50~0.69时，表示诊断效能较差，AUC为0.70~0.79时，表示诊断效能一般，AUC为0.80~0.89时，表示诊断效能很好，AUC≥0.90时，表示诊断效能优异［9］，Youden指数最大时所对应的评分为各组评分的最佳临界值。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、3组临床基线资料

A1组507例患者共571个结节，其中男性108例，女性399例，年龄为（48.25±11.59）岁（范围18~76岁），结节最大径为（5.74±2.10）mm；A2组474例患者共499个结节，其中男性142例，女性332例，年龄（46.19±13.83）岁（范围21~79岁），结节最大径为（13.31±2.61）mm；A3组165例患者共177个结节，其中男性61例，女性104例，年龄为（56.59±11.94）岁（范围26~82岁），结节最大径为（36.27±11.69）mm。

二、病理结果

A1组甲状腺结节中，良性结节235个，发生率为41.16%（235/571），恶性结节336个，发生率为58.84%（336/571）；A2组甲状腺结节中，良性结节206个，发生率为41.28%（206/499），恶性结节293个，发生率为58.72%（293/499）；A3组甲状腺结节中，良性结节85个，发生率为48.02%（85/177），恶性结节92个，发生率为51.98%（92/177）。各组甲状腺良恶性结节的具体病理结果分布见表1。
表1 不同甲状腺大小组甲状腺结节的病理结果分布（个）
病理结果 A1组（n=571） A2组（n=499） A3组（n=177）
良性结节 235 206 85
结节性甲状腺肿 107 140 47
滤泡性腺瘤 17 35 31
肉芽肿性甲状腺炎 51 18 6
慢性淋巴细胞性甲状腺炎 60 13 1
恶性结节 336 293 92
乳头状癌 333 268 66
滤泡性腺癌 2 17 13
髓样癌 1 3 6
转移性癌 0 3 3
淋巴瘤 0 2 2
未分化癌 0 0 2

注：A1组甲状腺结节最大径＜10 mm，A2组最大径为10~20 mm，A3组最大径＞20 mm

三、各组甲状腺结节的超声特征

随着结节的增大，甲状腺结节的C-TIRADS阳性特征中，垂直位、实性、极低回声以及边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯的发生率逐渐降低，A1组结节包含的阳性特征最多，A2组和A3组阳性特征数目逐渐降低（表2）。A1组、A2组、A3组甲状腺结节的C-TIRADS评分逐渐降低，各组甲状腺恶性结节的评分均高于良性结节，差异均具有统计意义（P均＜0.05，表3，图1, 2, 3）。
表2 不同甲状腺大小组甲状腺结节的阳性超声特征分布［个（%）］
组别 结节数（个） 垂直位 实性 极低回声 可疑微钙化 边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯
A1组 571 208（36.43） 519（90.89） 124（21.72） 130（22.77） 460（80.56）
A2组 499 133（26.65） 395（79.16） 95（19.04） 216（43.29） 309（61.92）
A3组 177 14（7.91） 94（53.11） 14（7.91） 59（33.33） 78（44.07）

注：A1组甲状腺结节最大径＜10 mm，A2组最大径为10~20 mm，A3组最大径＞20 mm

表3 基于C-TIRADS评分系统各组良恶性甲状腺结节的超声评分比较［分，M（QR）］
结节性质 A1组 A2组 A3组
良性 2（1，3） 1（0，2） 0（0，1）
恶性 3（2，3） 3（3，4） 3（2，3）
Z值 3.501 15.273 10.012
P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

注：A1组甲状腺结节最大径＜10 mm，A2组最大径为10~20 mm，A3组最大径＞20 mm；C-TIRADS为中国甲状腺超声报告与数据系统

图1 女性患者，27岁，右侧甲状腺结节，最大径为4 mm，垂直位，实性，极低回声，边缘模糊，内见可疑微钙化，C-TIRADS评分5分，C-TIRADS分类为5类
图2 女性患者，43岁，左侧甲状腺结节，最大径为13 mm，非垂直位，实性，极低回声，边缘模糊，内见可疑微钙化，C-TIRADS评分4分，C-TIRADS分类为4C类
图3 女性患者，39岁，右侧甲状腺结节，最大径为28 mm，非垂直位，以实性为主，低回声，边缘不规则，内见可疑微钙化，C-TIRADS评分3分，C-TIRADS分类为4C类

四、甲状腺结节总样本C-TIRADS评分和分类的ROC曲线及其诊断效能

本研究中甲状腺结节总样本量为1247个，根据结节的良恶性及其C-TIRADS评分和分类绘制ROC曲线（图4），结果表明，良恶性的最佳临界值为＞1分、＞4A类，此时AUC为0.862（95%CI：0.826~0.898），敏感度为92.93%，特异度为56.27%。
图4 甲状腺结节总样本评分和分类诊断良恶性的受试者操作特征曲线

注：C-TIRADS为中国甲状腺超声报告与数据系统

五、各组甲状腺结节C-TIRADS评分和分类的ROC曲线及其诊断效能

根据各组甲状腺结节的良恶性及其C-TIRADS评分绘制ROC曲线（图5），结果表明，A1、A2、A3组的AUC分别为0.580、0.893、0.918，临界值分别为＞2分、＞1分、＞1分。根据各组甲状腺的良恶性及其C-TIRADS分类绘制ROC曲线（图5），结果表明，A1、A2、A3组的AUC分别为0.625、0.877、0.918，临界值分别为＞4B类、＞4A类、＞4A类。同时，各组C-TIRADS评分以及分类系统对应的敏感度和特异度均一致，敏感度逐渐降低，特异度逐渐升高（表3）。
图5 各组甲状腺结节评分和分类诊断结节良恶性的受试者操作特征曲线。A1组（图a）甲状腺结节最大径＜10 mm，A2组（图b）甲状腺结节最大径为10~20 mm，A3组（图c）甲状腺结节最大径＞20 mm

注：C-TIRADS为中国甲状腺超声报告与数据系统

表3 C-TIRADS评分和分类系统诊断甲状腺结节良恶性的最佳临界值及诊断效能
分组 临界值 曲线下面积 95%CI Youden指数 敏感度（%） 特异度（%）
评分系统
A1组 ＞2 0.580 0.538~0.621 0.2707 96.43 30.64
A2组 ＞1 0.893 0.863~0.919 0.6376 93.86 69.90
A3组 ＞1 0.918 0.868~0.954 0.7129 77.17 94.12
分类系统
A1组 ＞4B 0.625 0.584~0.665 0.2707 96.43 30.64
A2组 ＞4A 0.877 0.845~0.905 0.6376 93.86 69.90
A3组 ＞4A 0.918 0.867~0.954 0.7129 77.17 94.12

注：A1组甲状腺结节最大径＜10 mm，A2组最大径为10~20 mm，A3组最大径＞20 mm；C-TIRADS为中国甲状腺超声报告与数据系统

讨论

TI-RADS是在乳腺影像报告与管理系统基础上提出的甲状腺分类系统，由于其建立了标准化的影像术语，并对甲状腺结节的恶性风险进行了标准化的分层，可在一定程度上避免超声医师的主观性影响。目前世界范围内存在多种TI-RADS分类系统，其中最有影响力的为美国放射学会（American College of Radiology，ACR）制定的TI-RADS系统，然而，ACR TI-RADS的制定旨在用于指导细针穿刺活检，且其中4类和5类恶性率较低［10］，这与我国目前的临床现状存在一定的不匹配。基于以上，周建桥教授等根据我国具体国情制定了C-TIRADS，目前该分类系统在我国已大范围应用且取得了广泛好评。本研究以手术病理为金标准，进一步探究C-TIRADS在不同大小甲状腺结节中的诊断价值。
对1247个不同大小的甲状腺结节的分析结果表明，C-TIRADS对不同大小的甲状腺恶性结节的诊断效能并不相同，且随着结节的增大，其诊断效能逐渐增高。对于体积＜10 mm的甲状腺恶性结节，病理大多数为甲状腺乳头状癌。目前对甲状腺微小乳头状癌的研究逐渐趋于成熟［11, 12, 13］，其典型特征均包含于C-TIRADS中，包括实性、边界不清、垂直位、极低回声、微钙化等，随着研究的不断深入，超声对其诊断的准确性也逐渐增高。然而，对于A1组中的良性结节，其病理类型包括结节性甲状腺肿、滤泡性腺瘤、肉芽肿性甲状腺炎以及慢性淋巴细胞性甲状腺炎，当结节较小时，这些病理类型的结节与甲状腺乳头状癌的超声特征可在很大程度上存在重叠［14］，会在一定程度上影响甲状腺结节的超声评估，这可能是导致C-TIRADS对A1组甲状腺恶性结节诊断效能较低的原因。
对于A3组甲状腺结节，由于其体积较大，部分病理类型的甲状腺恶性结节特征较为明显，包括未分化癌和髓样癌，二者均具有实性、体积大的特点［15, 16］。而A3组甲状腺良性结节中结节性甲状腺肿和滤泡性腺瘤较多，对于体积较大的结节性甲状腺肿和滤泡性腺瘤，其伴有囊性变的概率增加［17, 18］，这在一定程度上降低了甲状腺良性结节的评分。虽然部分甲状腺乳头状癌也可伴有囊性变，但其部分超声特征的发生率要明显高于良性结节，包括边界不清、微钙化等。同时，良性结节中的滤泡性腺瘤多伴有周边声晕的特征［19］，这也有助于超声的评估。基于此，对于体积较大的甲状腺良恶性结节，二者之间超声特征存在交叉的可能性降低，有助于超声对结节的进一步分析，这也是超声对体积较大的甲状腺结节诊断效能较高的原因所在。同时，A2组甲状腺结节的体积介于A1组和A3组之间，其结节兼具其余2组结节的特征，良恶性结节的超声特征交叉率也介于A1组和A3组之间，超声对其诊断效能同样介于2组之间。
另外，本研究表明，各组甲状腺良恶性结节的C-TIRADS评分和分类的最佳临界值并不相同，其中A1组C-TIRADS评分＞2分，此时C-TIRADS分类为4B类，即当结节具有≥2个可疑超声特征时，其为恶性的可能性增加，而A2组和A3组的最佳临界值为＞1分，此时C-TIRADS分类为4A类，即当结节具有≥1个阳性超声特征时，其为恶性的可能性增加，这也表明甲状腺结节的体积越小，良性结节具有的阳性特征较多，其良恶性的评估可能越困难。这与张玮婧等［20］的研究结果有一定的差异，可能是因为本研究采用C-TIRADS进行评估，而张玮婧等的研究采用超声综合评分法，其方法将低回声或极低回声、垂直位、边界不清晰、微小钙化及Rago血管分型Ⅲ型评估为阳性特征，缺少了C-TIRADS中的实性指标而多了血管分型的标准。
综上所述，不同大小的甲状腺结节其超声特征存在着一定的差异，这也影响着C-TIRADS对甲状腺恶性结节评估的诊断效能，随着结节体积的增大，其诊断效能逐渐提高。

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原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序
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