被膜侵犯的甲状腺微小乳头状癌发生颈部淋巴结转移的超声相关危险因素分析

李素娟; 丁文波; 武心萍; 邓学东

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.04.013

中华医学超声杂志（电子版） >

2023 , Vol. 20 >Issue 04: 455 - 461

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.04.013

浅表器官超声影像学

被膜侵犯的甲状腺微小乳头状癌发生颈部淋巴结转移的超声相关危险因素分析

李素娟 ,
丁文波 ,
武心萍 ,
邓学东 ^,^†

展开

210028　南京，江苏省中西医结合医院超声科
215002　南京医科大学附属苏州医院　苏州市立医院超声中心

通信作者：邓学东，Email：xuedongdeng@163.com

Copy editor: 汪荣

收稿日期: 2022-09-22

网络出版日期: 2023-08-07

版权

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收起

Ultrasound-related risk factors for cervical lymph node metastasis of papillary thyroid microcarcinoma with extracapsular invasion

Sujuan Li ,
Wenbo Ding ,
Xinping Wu ,
Xuedong Deng ^,^†

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Department of Ultrasound, Jiangsu Province Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Nanjing 210028, China
Center of Medical Ultrasound, Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 215002, China

Corresponding author: Deng Xuedong, Email: xuedongdeng@163.com

Received date: 2022-09-22

Online published: 2023-08-07

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Fold

摘要

目的

探讨被膜侵犯的甲状腺微小乳头状癌（PTMC）发生颈部淋巴结转移的超声相关危险因素。

方法

回顾性选取2015年1月至2021年12月在江苏省中西医结合医院行手术治疗、最终经手术病理证实的存在被膜侵犯的单灶性PTMC患者共计94例，依据术后组织病理学结果，将患者分为颈部淋巴结转移组48例和对照组（无颈部淋巴结转移组）46例。纳入结节均进行术前常规二维超声、超声弹性成像及超声造影检查，常规扫查颈部淋巴结。对淋巴结转移组与无淋巴结转移组的临床及超声特征进行单因素分析，将单因素分析有统计学意义的特征纳入多因素Logistic回归分析，得出被膜侵犯PTMC淋巴结转移的独立危险因素。

结果

对淋巴结转移组与无淋巴结转移组的性别、年龄、是否合并桥本甲状腺炎、结节最大直径、纵横比（A/T）、与被膜接触范围及微钙化、弹性评分进行单因素分析。单因素分析结果显示，淋巴结转移组与无淋巴结转移组是否存在微钙化差异有统计学意义（P＜0.05），与被膜接触范围2组比较差异有统计学意义（P=0.001）。多因素Logistic回归分析结果显示，被膜接触范围＞50%与微钙化灶均为单灶被膜侵犯PTMC淋巴结转移的独立危险因素（OR=8.401，95%CI：2.554~27.640，P＜0.001；OR=8.039，95%CI：2.670~24.209，P＜0.001）。

结论

多种模式联合应用的超声声像图在预测被膜侵犯的PTMC是否存在颈部淋巴结转移方面具有重要价值。微钙化、肿瘤与甲状腺被膜接触范围对PTMC患者是否存在颈部淋巴结转移具有一定预测价值。

关键词： 甲状腺乳头状癌; 超声检查; 淋巴结转移; 被膜侵犯

本文引用格式

李素娟 , 丁文波 , 武心萍 , 邓学东 . 被膜侵犯的甲状腺微小乳头状癌发生颈部淋巴结转移的超声相关危险因素分析[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(04) : 455 -461 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.04.013

Abstract

Objective

To identify the risk factors for cervical lymph node metastasis of papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) with extracapsular invasion.

Methods

A total of 94 patients with unifocal PTMC with extracapsular invasion who underwent surgical treatment at the Jiangsu Provincial Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from January 2015 to December 2021 and were finally confirmed by surgical pathology were retrospectively selected and divided into either a cervical lymph node metastasis group (48 patients) or a no cervical lymph node metastasis group (control group; 48 patients) based on postoperative histopathological findings. All included nodes underwent routine preoperative 2D ultrasound, ultrasound elastography, and ultrasonography, and the cervical lymph nodes were routinely scanned. The clinical and ultrasound characteristics of patients in the the two groups were analysed univariately, and the characteristics with statistical significance in the univariate analysis were included in multivariate logistic regression analysis to indentify independent risk factors for cervical lymph node metastasis of PTMC with extracapsular invasion.

Results

Univariate analysis was performed on gender, age, presence of combined Hashimoto's thyroiditis, maximum nodule diameter, aspect ratio (A/T), extent of contact with the capsule, microcalcifications, and elasticity score in the lymph node metastasis group versus the no lymph node metastasis group. The results of the univariate analysis showed that there was a statistically significant difference between the lymph node metastasis group and the no lymph node metastasis group for the presence of microcalcifications (P＜0.05) and the extent of contact with the capsule (P=0.001). Multivariate logistic regression analysis showed that microcalcification foci, and the extent of contact with the capsule of >50% were independent risk factors for lymph node metastasis in unifocal PTMC with extracapsular invasion (odds ratio [OR]=8.401, 95% confidence interval [CI]: 2.554-27.640, P＜0.001; OR=8.039, 95%CI: 2.670-24.209, P＜0.001).

Conclusions

Multimodal ultrasound images have important value in predicting cervical lymph node metastasis in PTMC with extracapsular invasion. Microcalcification, and the tumor contact range with the adjacent capsule of the thyroid have excellent value in predicting lymph node metastasis for PTMC patients.

Key words： Papillary thyroid carcinoma; Ultrasonography; Lymph node metastasis; Extracapsular invasion

甲状腺癌是内分泌系统常见的肿瘤，其发病率近年来呈上升趋势^{［1, 2, 3, 4］}，其中甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid micro-carcinoma，PTMC）是指甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）癌结节最大直径≤10 mm。目前，临床对于甲状腺微小癌合理治疗的普遍共识是积极监测而非立即手术，且认为PTMC的存在对生存率没有显著影响^{［5, 6］}。然而，根据2015年美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）指南，当有甲状腺外侵犯（extrathyroidal extension，ETE）侵袭性表现时，其复发风险分层将由低危变为中危，临床治疗方案将由积极监测转为手术治疗。颈部淋巴结转移情况是决定手术策略的关键因素。因此，对颈部淋巴结进行准确的预处理评价至关重要。作为目前甲状腺癌最佳影像学检查手段，超声检查判断有无淋巴结转移的敏感度差异较大，总体敏感度不高^{［7, 8］}。因此，单纯依赖影像学检查筛查淋巴结转移的高危人群是不足的，需要更多的判断依据。本研究对手术病理证实的被膜侵犯的PTMC结节的临床因素以及超声声像图特征进行观察和分析，探讨PTMC的超声特征与淋巴结转移的相关性，以期为PTMC患者的临床决策提供依据和参考。

资料与方法

一、对象

回顾性选取2015年1月至2021年12月在江苏省中西医结合医院行手术治疗的PTMC患者898例，最终经手术病理证实的存在被膜侵犯的单灶性患者共计94例，其中男19例，女75例，年龄18~75岁，平均年龄40.34岁。依据术后组织病理学结果，将患者分为颈部淋巴结转移组48例和对照组（无颈部淋巴结转移组）46例。

纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）行超声检查前未行任何颈部操作（碘治疗、细针穿刺、颈部手术）；（3）具有完整病历资料，包括详细病史、术前甲状腺超声影像资料及术前甲状腺功能、术后病理结果；（4）符合《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016版）》诊断标准，病理证实为PTMC，分期明确；（5）清晰结节图，且结节的超声观察与病理定位相符。

排除标准：（1）年龄＜18岁；（2）存在甲状腺外伤或其他非肿瘤浸润原因导致的被膜破坏、中断者；（3）结节有局部消融治疗史者；（4）伴有亚急性甲状腺炎或曾接受过甲状腺肿瘤手术导致被膜处局部瘢痕形成者；（5）资料不完整：存在手术禁忌证无法获得病理结果；患者依从性较差，无法获得满意的超声声像图；（6）多灶性病灶。

患者行常规患侧甲状腺腺叶＋峡叶切除术或近全甲状腺切除术，并预防性清扫颈部中央区淋巴结。

二、仪器与方法

1. 仪器：使用Hitachi Preirus型彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率5~11 MHz。Samsung型彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率5~12 MHz。

2. 超声检查：患者仰卧位，充分暴露颈前区和两侧颈外侧区，仔细观察结节位置、大小、数目、边界、边缘、内部回声、血流、与被膜的关系以及被膜的连续性。对结节进行常规二维超声、超声弹性成像及超声造影检查，常规扫查颈部淋巴结。癌结节与被膜无接触时，选取癌结节范围最大切面；癌结节与被膜接触时，选取接触范围最大切面，并尽可能同时显示完整病灶和周边正常组织。

3. 评估标准：（1）被膜连续性：将超声造影动脉早期甲状腺被膜不连续定义为被膜中断（图1）。（2）纵横径比：分别测量结节前后径和左右径或上下径，计算纵横径比A/T。A/T=前后径／左右径或上下径，任一A/T结果≥1即判定该结节为A/T≥1（图2）。（3）微钙化指钙化灶最大直径＜1 mm（图3）。（4）与被膜接触范围：记录癌结节与甲状腺被膜的关系，将癌结节边界与甲状腺被膜间无正常甲状腺组织定义为两者接触，以两者有无接触及接触部分占整个癌结节周长的比例，将结节分为3类：＜25%、25%~50%、＞50%（图4）。（5）弹性图像硬度评分：参考燕山等^［9］的甲状腺弹性评分方法，根据病灶内颜色的分布及所占比例，将病灶内50%以上显示为绿色定义为绿色为主，50% 以上显示为蓝色定义为蓝色为主。以此将甲状腺实质性结节弹性图像表现分为：Ⅰ分，病灶区全部呈均匀的绿色；Ⅱ分，病灶区以绿色与蓝色相间，以绿色为主（绿色区域面积＞50%）；Ⅲ分，病灶区以蓝色为主（蓝色区域面积占50%~90%）；Ⅳ分，病灶区几乎为蓝色覆盖（蓝色区域面积＞90%）。（6）桥本甲状腺炎的诊断标准^［10］：在光学显微镜下，甲状腺广泛破坏和萎缩，并且淋巴细胞的数量多，有不等量的嗜酸性粒细胞浸润和增生的纤维组织以及淋巴滤泡形成，亦可见多核巨细胞。（7）异常淋巴结主要特征^{［11, 12］}：回声减低或不均匀，出现液化或囊性区；内见沙粒样钙化灶；淋巴结结构不清，无正常淋巴门结构；淋巴结长短径比＜2；血供丰富或较丰富。满足以上2项或2项以上条件时可诊断为异常淋巴结（图5）。

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图4 甲状腺结节与被膜接触超声图像。图a为甲状腺结节与被膜接触范围＜20%；图b为甲状腺结节与被膜接触范围20%~50%；图c为甲状腺结节与被膜接触范围＞50%

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图5 转移性淋巴结超声图像。图a为淋巴结内可见囊化区；图b为淋巴结内可见微钙化灶

三、统计学分析

应用SPSS 19.0软件进行数据分析，计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ²检验，单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归，分析被膜侵犯的PTMC淋巴结转移的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、临床病理结果

本研究共纳入患者94例，其中48例有淋巴结转移，46例无淋巴结转移。94例患者术前超声诊断淋巴结转移的敏感度为41.6%（20/48），特异度为54.3%（25/46）。

二、淋巴结转移组与无淋巴结转移组的临床及超声特征单因素分析

对淋巴结转移组与无淋巴结转移组的性别、年龄、是否合并桥本甲状腺炎、结节最大直径、A/T、与被膜接触范围及微钙化、弹性评分8项临床及超声图像特征进行单因素分析。结果显示，淋巴结转移组与无淋巴结转移组是否存在微钙化差异有统计学意义（P＜0.05）。与被膜接触范围2组比较差异有统计学意义（P=0.001）。其余6项因素2组间差异无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

表1 淋巴结转移组与无淋巴结转移组的临床及超声特征单因素分析［例（%）］

因素	淋巴结转移组（n=48）	无淋巴结转移组（n=46）	χ²值	P值
年龄			3.406	0.065
＜45岁	31（64.5）	21（45.6）
≥45岁	17（35.5）	25（54.4）
性别			1.394	0.238
男	12（25.0）	7（15.2）
女	36（75.0）	39（84.8）
合并桥本氏甲状腺炎			1.574	0.210
是	12（25.0）	17（36.9）
否	36（75.0）	29（73.1）
结节最大直径			1.023	0.312
≤5mm	16（33.3）	20（43.4）
＞5mm	32（63.7）	26（56.6）
微钙化			9.993	0.002
有	38（79.1）	22（47.8）
无	10（20.9）	24（52.2）
纵横比A/T			0.765	0.382
≥1	40（83.3）	35（76.1）
＜1	8（16.7）	11（23.9）
与被膜接触范围			13.487	0.001
＜25%	8（16.6）	20（43.4）
25%~50%	10（20.9）	14（30.5）
＞50%	30（62.5）	12（26.1）
弹性评分			2.340	0.310
Ⅱ分	18（37.5）	23（50.0）
Ⅲ分	20（41.7）	18（39.1）
Ⅳ分	10（20.8）	5（10.2）

三、被膜侵犯PTMC淋巴结转移的多因素Logistic回归分析

将单因素分析有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，与被膜接触范围＞50%以及微钙化灶均为单灶被膜侵犯PTMC淋巴结转移的独立危险因素（OR=8.401，95%CI：2.554~27.640，P<0.001；OR=8.039，95%CI：2.670~24.209，P<0.001，表2）。

表2 单灶被膜侵犯PTMC淋巴结转移的多因素Logistic回归分析

因素	回归系数	标准误	Wald值	P值	OR值	95%CI
与被膜接触范围＞50%	2.128	0.608	12.271	＜0.001	8.401	2.554~27.640
钙化	2.084	0.562	13.733	<0.001	8.039	2.670~24.209

注：PTMC为甲状腺微小乳头状癌

四、淋巴结转移情况

淋巴结转移组48例，以术中所见分区为标准，Ⅱa区1例（2%，1/48），Ⅱb区1例（2%，1/48），Ⅲ区14例（29.1%，14/48），Ⅳ区17例（35.4%，17/48），Ⅴ区7例（14.5%，7/48），Ⅵa区46例（95.8%，46/48），Ⅵb区4例（8.3%，4/48）。单发转移30例（62.5%，30/48），其中只发生Ⅵ区转移的29例（60.4%，29/48），只发生Ⅴ区转移的1例（2%，1/48）；多发转移18例（37.5%，18/48）。

讨论

PTMC通常被认为处于低风险状态，预后良好。以往文献报道PTMC患者往往没有临床症状，有的患者甚至可以终身携带^{［13, 14］}。临床上，PTMC患者一般建议密切随访。目前较为公认的观点认为，甲状腺被膜侵犯是甲状腺癌预后不良的危险因素^［15］。部分研究表明，被膜侵犯与患者生存率呈负相关^［16］。因此，当出现被膜侵犯时，原本是低危风险的PTMC的复发风险等级提高至中风险，相应的临床策略进行改变。而颈部淋巴结转移作为PTMC的另一种侵袭性表现，也是PTC复发的独立危险因素^［17］，同时是制定临床策略的重要因素。淋巴结转移的PTMC患者预后差^{［18, 19］}。如何筛选出PTMC的高危患者，实现精准治疗和有效评价临床预后成为近年来PTMC领域的研究热点。本研究对行根治术合并淋巴结清扫的被膜突破的PTMC患者进行回顾性分析，从临床及超声特点，对PTMC淋巴结转移高危影响因素进行多角度分析，以期对PTMC临床治疗提供参考依据。

既往研究表明，性别、年龄、是否合并桥本甲状腺炎与甲状腺癌发生率密切相关。大量研究数据显示，在甲状腺疾病中呈现明显的性别差异，但本研究中性别差异对PTMC的淋巴结转移发生率没有显著影响，一定程度表明激素水平变化虽然与甲状腺癌发生率相关，但与淋巴结转移没有显著相关。自1955年Dailey等提出桥本甲状腺炎与PTC具有相关性的报道后，相关研究逐渐增多，PTC合并桥本甲状腺炎的发病率为0.5%~58.3%^［6，20］。桥本甲状腺炎虽然与PTC的发生密切相关，但目前没有发现其与颈部淋巴结转移有密切联系。

年龄和肿瘤大小常被作为甲状腺癌分期的重要评价指标^［21］，是影响患者术后病理分期和预后风险分级的主要因素，AJCC在制定TNM分期时将45岁定义为年龄分区的截断值。有研究^{［22, 23］}认为，PTMC结节最大径＞0.5 cm是预测中央区淋巴结转移的独立危险因素，提示较大的PTMC具有更强侵袭性及转移性生长能力。故本研究以年龄45岁、最大径0.5 cm为界值对PTMC进行分组。本研究结果提示，研究组和对照组患者年龄和肿瘤最大直径比较差异均无统计学意义，提示两者均不能作为预测PTMC有无颈部淋巴结转移的重要指标。

被膜受侵是甲状腺肿瘤具有侵袭性的重要生物学特性。Kamaya等^［24］根据甲状腺结节与被膜接触范围将甲状腺结节侵犯被膜的超声影像学征象分为：结节与被膜接触、被膜轮廓向外突出、被膜轮廓缺失以及结节的血管延伸至被膜外。在这4个超声征象中，“结节与被膜接触”的阴性预测值为100%，即当结节与被膜不存在接触时，可排除结节被膜侵犯的可能。基于Kamaya等研究提出的声像图特征，本研究进一步将结节分为与被膜接触范围＜20%，与被膜接触范围20%~50%，与被膜接触范围＞50%这3组。本研究发现，与被膜接触范围越大越容易引起被膜形态改变，导致被膜连续性中断、消失，侵犯并突破被膜外发生邻近组织及远处淋巴结转移，且接触范围＞50%是PTMC发生淋巴结转移的独立危险因素。

癌细胞增殖速度过快，组织过度增生，会导致癌组织出现供血不足，从而加快组织退化和坏死的速度，进而出现钙盐结晶沉积导致微钙化的形成。微钙化灶被认为是诊断PTC的特征性超声征象^{［25, 26］}，同时也是诊断异常淋巴结的超声特征性征象。本研究发现微钙化灶的存在同时也是PTMC淋巴结转移的独立危险因素，表明PTMC超声征象具有微钙化时，颈部淋巴结转移的发生风险增加。

本研究存在一定局限性：这是一项回顾性研究，样本量相对较小，样本选择可能会出现偏倚；病例选取的跨度时间较长，不同医师或同一医师不同时期的诊断经验存在差异，可能对本研究结果有一定影响。因此，有待于开展前瞻性、多中心的大样本量研究进一步验证本研究得出的结论。

综上所述，多种模式联合应用的超声声像图在预测被膜侵犯的PTMC是否存在颈部淋巴转移方面具有重要价值。当癌结节与甲状腺接触范围＞50%，尤其接触的甲状腺被膜局部回声出现中断、消失以及肿瘤结节内存在微钙化灶时，高度提示存在淋巴结转移，临床及超声医师应重点关注颈部淋巴结的情况。术前超声评估以上特征，有助于临床精准治疗。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

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