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中华医学超声杂志（电子版）

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2023 , Vol. 20 >Issue 06: 605 - 609

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.06.006

妇产科超声影像学

超声心动图在胎儿心脏介入治疗室间隔完整的肺动脉闭锁中的应用

  • 罗刚 ,
  • 泮思林 , † ,
  • 陈涛涛 ,
  • 许茜 ,
  • 纪志娴 ,
  • 王思宝 ,
  • 孙玲玉
展开
  • 266034　青岛大学附属妇女儿童医院心脏中心
  • 266034　青岛大学附属妇女儿童医院超声科
  • 266034　青岛大学附属妇女儿童医院产科中心
通信作者：泮思林，Email：

Copy editor: 汪荣

收稿日期: 2021-11-22

  网络出版日期: 2023-10-31

基金资助

国家自然科学基金(81770316，81970249)

泰山学者工程资助(2018)

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。
收起

Application of echocardiography in fetal cardiac intervention of pulmonary atresia with intact ventricular septum

  • Gang Luo ,
  • Silin Pan , † ,
  • Taotao Chen ,
  • Qian Xu ,
  • Zhixian Ji ,
  • Sibao Wang ,
  • Lingyu Sun
Expand
  • Heart Center, Women and Children's Hospital, Qingdao University, Qingdao 266034, China
  • Department of Ultrasonography, Women and Children's Hospital, Qingdao University, Qingdao 266034, China
  • Department of Obstetrics, Women and Children's Hospital, Qingdao University, Qingdao 266034, China
Corresponding author: Pan Silin, Email:

Received date: 2021-11-22

  Online published: 2023-10-31

Copyright

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Fold

摘要

目的

探讨超声心动图在胎儿心脏介入（FCI）治疗室间隔完整的肺动脉闭锁中的应用。

方法

2018年7月至2019年5月于青岛大学附属妇女儿童医院连续收治12例室间隔完整的肺动脉瓣闭锁（PA/IVS）伴右心发育不良胎儿，FCI手术胎龄中位数27（26~28）周。所有12例胎儿均在超声心动图引导下行FCI治疗，总结12例胎儿手术及术后随访情况。

结果

所有12例胎儿均成功实施超声引导下FCI手术，平均手术操作时间（5.3±1.1）min。5例胎儿术后即刻出现心动过缓，右心房推注肾上腺素或阿托品治疗后缓解。术后早期均有少量心包积血，可自行吸收。1例胎儿因心力衰竭选择终止妊娠，1例胎儿因右心室依赖冠状动脉循环选择终止妊娠。最终10例胎儿活产出生，均实现双心室循环。

结论

超声心动图在FCI治疗术前指征评估、术中引导及术后观察中均发挥重要作用，规范的操作是保证手术成功的关键。

关键词： 超声心动图; 超声检查，介入; 胎儿; 肺动脉闭锁; 先天性心脏病

本文引用格式

罗刚 , 泮思林 , 陈涛涛 , 许茜 , 纪志娴 , 王思宝 , 孙玲玉 . 超声心动图在胎儿心脏介入治疗室间隔完整的肺动脉闭锁中的应用[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(06) : 605 -609 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.06.006

Abstract

Objective

To summarize our experience with the application of echocardiography in fetal cardiac intervention (FCI) and improve the success rate of FCI.

Methods

From July 2018 to May 2019, 12 fetuses were diagnosed with pulmonary atresia with intact ventricular septum (PA/IVS) with right heart dysplasia and treated at the Women and Children's Hospital, Qingdao University. The median gestational age was 27 (26-28) weeks. All fetuses underwent FCI under the guidance of echocardiography. Our experience with the application of perioperative echocardiography in FCI was then summarized.

Results

All fetuses in this study underwent FCI successfully, with an average operation time of 5.3±1.11 min. Bradycardia occurred immediately after FCI in 5 fetuses, which needed to be treated with epinephrine or atropine in the right atrium. A small amount of pericardial hematocele can be absorbed by the fetus in the early stage after FCI. One mother each chose to terminate pregnancy due to heart failure and due to right ventricular dependent coronary circulation. Finally, 10 fetuses were born alive, and most fetuses needed intervention again after birth, and achieved biventricular circulation.

Conclusion

Echocardiography plays an important role in preoperative indication evaluation, intraoperative guidance, and postoperative observation of FCI. Standardized operation is the key to ensuring the success of FCI.

Key words： Echocardiography; Ultrasonography, interventional; Fetus; Pulmonary atresia; Congenital heart disease

近年来，胎儿超声心动图在检查设备及技术方面取得了飞跃式发展，能够在妊娠早期准确地诊断胎儿先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）。同时，超声心动图可动态评估胎儿CHD进展情况，极大地促进了胎儿CHD围产医学的发展。20世纪80年代，国外学者成功地将胎儿超声心动图技术应用于胎儿心脏介入（fetal cardiac intervention，FCI）治疗，开辟了CHD介入治疗新领域［1］。胎儿超声心动图作为FCI治疗唯一的影像学工具，既可用于评估产前FCI干预的指征及最佳干预时机，又可选择干预路径及引导操作，还可为FCI术后随访观察提供无创、可重复的检查方法。目前FCI在国内尚初步开展，胎儿超声心动图技术在FCI中的应用经验鲜有报道。本中心作为国内公开报道FCI手术量较多的团队开展了此项研究［2］，旨在总结FCI围术期超声心动图评估的临床经验，提高胎儿超声心动图在FCI中的应用水平。

资料与方法

一、对象

2018年7月至2019年5月青岛大学附属妇女儿童医院共为12例室间隔完整的肺动脉瓣闭锁（pulmonary atresia with intact ventricular septum，PA/IVS）胎儿实施FCI手术，FCI手术胎龄中位数27（26~28）周。所有胎儿均于本中心完善术前超声心动图检查，符合以下诊断标准［3］：（1）肺动脉瓣膜性闭锁或危重型肺动脉瓣狭窄，无跨肺动脉瓣前向血流；（2）室间隔完整；（3）右心发育不良；（4）动脉导管见逆向血流信号；（5）随访3~4周右心发育停滞。根据Gómez等［4］提出的生后单心室结局评分系统：三尖瓣瓣环/二尖瓣瓣环≤0.83；右心室长径/左心室长径≤0.64；肺动脉瓣瓣环/主动脉瓣瓣环≤0.75；三尖瓣流入时间/心动周期＜0.36，符合3条以上标准者实施FCI手术。排除标准［3］：（1）右心室肥厚伴卵圆孔低速分流，三尖瓣低速反流（＜2.5 m/s）提示右心室呈低压，不建议行FCI治疗。（2）超声心动图示右心室流出道肌肉闭锁或存在依赖右心室的冠状动脉窦隙开放，为FCI手术禁忌证。本研究经青岛大学附属妇女儿童医院伦理委员会审批通过（批件号：FELL-YX-2018-004）。术前就FCI的必要性、替代治疗方案、手术风险及远期预后与家属进行多次沟通，术前均签署手术知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器：采用三星WS80A彩色多普勒超声诊断仪，探头PE2-4，频率1~5 MHz，观测胎儿心脏细微解剖结构采用较高发射频率（5~8 MHz），仪器需具备图像局部放大功能。
2.超声心动图术前评估：本研究所有胎儿FCI术前均由2位有经验的超声医师根据美国超声医学学会胎儿超声心动图规范化检查指南对胎儿四腔心切面及右心室流出道切面进行反复评估［5］，以协助明确手术指征。FCI最佳治疗时间为孕中期，术前评估包括胎位、体重、羊水量、胎盘位置及胎儿心脏位置，掌握胎儿基本胎动情况、基础胎心率及胎儿上肢是否贴靠胸前。通过多切面、多方位检查，确定手术穿刺路径的角度及长度。最佳手术操作时机为胎儿超声心动图四腔心切面，胎儿脊柱位于5点钟到7点钟方向之间，胎儿右心室心尖朝向母体腹壁，此时距离超声探头最近，是FCI治疗的最佳穿刺路径，手术成功的概率最高（图1）。
图1 胎儿心脏介入治疗超声心动图术前评估时最佳胎儿体位。图示胎儿处于背后位，胎儿心尖贴近母体腹壁
3.超声心动图术中引导：母体在静吸复合全身麻醉下实施手术，胎儿无需额外肌注肌松药［6］。全程在超声引导下使用18 G或19 G穿刺针依次穿过母体腹壁、子宫壁、胎儿胸壁和右心室，针尖进入右心室，快速、准确地切换四腔心切面及右心室流出道切面，确保针尖于肺动脉瓣正中穿刺。穿刺打孔过程中需保持针尖、瓣膜及肺动脉于同一切面可见，穿刺针进入主肺动脉后及时回撤至右心室（图2）。将0.35 mm冠状动脉导丝及冠状动脉球囊沿穿刺针送入肺动脉，球囊中央部置于肺动脉瓣膜，压力泵加压2~3个标准大气压扩张球囊1~2次，吸瘪球囊后同穿刺针一并撤出（图3）。
图2 胎儿心脏介入治疗肺动脉瓣穿刺打孔过程。图a，b示穿刺打孔过程中超声心动图右心室流出道切面需保持穿刺针针尖、肺动脉瓣瓣膜及肺动脉于同一画面，其中图a为经右侧穿刺路径，图b为经左侧穿刺路径
图3 胎儿心脏介入治疗超声心动图术中引导时右心室流出道切面清晰监测冠状动脉球囊扩张全过程。其中a为经右侧路径，图b为经左侧路径
4.超声心动图术后评估：术后多普勒超声发现肺动脉瓣出现前向射流信号即为手术成功（图4），动态观察有无心包积血（图5）和胎心过缓等并发症。明显心动过缓（胎心率＜120次/分）持续30 s用22 G穿刺针再次穿刺右心房，心内注射肾上腺素（0.1~1.0 µg/kg）或阿托品（0.1 mg）复苏治疗［7］。对于胎盘前置者，术中穿刺针需穿过胎盘进入羊膜腔，术后经超声观察胎盘有无大量出血及胎盘早剥情况。所有胎儿FCI术后均接受规律随访，每1~2周返院复查1次，测量心脏发育指标外，观察有无胎儿心律失常、依赖右心室的冠状动脉窦隙开放及胎儿水肿。
图4 胎儿心脏介入治疗术后超声心动图右心室流出道切面示肺动脉瓣前向血流信号
图5 胎儿心脏介入治疗术后超声心动图四腔心切面清晰显示心包积血

三、统计学分析

使用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以
x¯
±s表示，组间比较采用配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、手术情况

本研究所有胎儿均成功实施FCI手术，平均手术操作时间（5.3±1.1）min。5例胎儿术后即刻出现一过性心动过缓，需右心房推注肾上腺素或阿托品治疗。所有胎儿术后早期均有少量心包积血，可自行吸收。

二、随访情况

1例胎儿FCI术后随访出现持续性心动过缓（胎心率低至80次/分），选择终止妊娠。1例术后随访2周发现右心室心肌内冠状窦隙开放，可见双期血流信号，考虑依赖右心室的冠状动脉循环，终止妊娠。10例继续妊娠，术后6周三尖瓣瓣环内径、三尖瓣瓣环/二尖瓣瓣环比值、右心室长径/左心室长径比值及三尖瓣流入时间/心动周期比值与术前相比均明显改善，差异均有统计学意义（表1）。10例胎儿均活产出生，4例单纯进行经皮球囊肺动脉瓣成形术治疗，5例行经皮球囊肺动脉瓣成形术联合动脉导管支架植入术，1例未经任何手术干预。随访2年，所有患儿均实现双心室循环。
表1 12例胎儿肺动脉瓣成形术后相关参数变化情况（
x¯
±s，n=12）
参数 术前 术后6周 t值 P值
TV（cm） 0.84±0.05 0.94±0.05 -9.960 0.001
TV/MV 0.78±0.17 0.97±0.08 -3.576 0.006
RV/LV 0.67±0.15 0.86±0.06 -3.142 0.012
PV/AV 0.76±0.14 0.84±0.18 -1.392 0.197
TVI/CC 0.35±0.56 0.36±0.01 -2.826 0.020
TR（m/s） 3.96±0.49 3.35±0.67 2.249 0.051

注：TV为三尖瓣瓣环；TV/MV为三尖瓣瓣环/二尖瓣瓣环比值；RV/LV为右心室长径/左心室长径比值；PV/AV为肺动脉瓣瓣环/主动脉瓣瓣环比值；TVI/CC为三尖瓣流入时间/心动周期比值；TR为三尖瓣反流速度

讨论

近年来，胎儿超声心动图技术取得了快速发展，高分辨率、高血流敏感度等特点在CHD产前诊断中发挥重要作用，该技术能够动态评估PA/IVS胎儿右心发育不良演变进展，是产前诊断及咨询的重要依据。同时得益于介入导管技术的发展，PA/IVS胎儿肺动脉瓣成形术可及早为右心室减压，恢复右心室血液流动，改善胎儿循环，促进三尖瓣和右心室生长，改善远期预后。2020年国际胎儿心脏介入登记处首次报道来自多个中心的58例接受胎儿肺动脉瓣成形术的病例资料，胎儿并发症发生率为55%，术后三尖瓣瓣环的绝对值增加了（0.32±0.17）mm/周，成功实施FCI胎儿生后双心室循环的比例明显增高［8］。胎儿超声心动图技术术前可筛选符合FCI适应证的患者，术中可以实时引导FCI手术过程，术后可对手术效果及并发症情况进行观察评估。自2016年广东省人民医院成功开展FCI技术以来，该技术仅在上海、青岛等少数儿童医学中心开展，胎儿超声心动图技术可能是制约FCI发展的重要因素。胎儿超声心动图技术受超声医师经验影响较大，需要与术者密切配合，因此采取统一、规范的操作方法极为必要。
胎儿超声心动图技术在FCI术中引导及评估方面的经验鲜见报道。本研究报道了12例胎儿超声心动图引导下成功行FCI的临床应用经验，结果显示胎儿超声心动图可提供清晰的图像引导，避免右心室流出道及肺动脉损伤，能够及时发现术中及术后出现的心动过缓、心包积血等并发症。但同时也显示该技术在FCI中的应用受超声切面影响，往往不易准确显示穿刺针针尖及冠状动脉导丝位置，特别是穿过瓣膜进入肺动脉的过程中尤为突出。因此，该技术具有操作难度大、学习曲线长的特点。
依据本研究结果，本中心总结经验如下：（1）需要开展严格、规范的胎儿超声心动图技能培训。PA/IVS胎儿合并右心室发育不良，右心室心腔狭小，且胎儿心率较快，与正常胎儿相比血流动力学特殊，要求超声医师能够准确、稳定地切换不同角度，清晰显示解剖结构，具备丰富的超声检查经验。（2）需要组建一支有经验的技术团队。术前超声医师需根据FCI手术参考指征准确提供相关参数及胎儿心脏演变情况，团队成员共同讨论手术指征。超声医师应具备丰富的心脏解剖知识，尤其是PA/IVS解剖特点，能够与术者默契配合。（3）术前标记测量。术前胎儿母体取仰卧位，待胎儿处于背后位，胎儿心尖贴近母体腹壁，超声医师需动态评估预先设定穿刺路径，确定最佳穿刺角度，测量母体腹壁至胎儿肺动脉瓣膜间的距离。18 G穿刺针长度为15 cm，考虑穿刺针进入羊膜腔乃至胎儿心腔内几乎无调整角度可能，因此预设穿刺路径在10 cm内为佳。（4）清晰跟踪并引导。自穿刺针进入母体腹壁开始，超声医师与术者保持密切沟通。超声心动图只能显示单一切面，超声医师需不断调整探头角度及位置，捕捉针尖及目标瓣膜位置，引导术者调整穿刺针角度沿预定路径走行，为准确标记针尖位置可要求术者微微抖动穿刺针。另一方面，超声心动图尚无法明确冠状动脉导丝头端位置，术者需具有熟练的导丝操作经验及敏锐的手感。超声医师则需从多切面判断导丝有无穿透肺动脉管壁或进入动脉导管影响胎儿血流动力学。（5）精准定位。穿刺针进入右心室流出道后，超声医师经右心室流出道切面，将穿刺针、右心室流出道、肺动脉瓣及肺动脉清晰呈现在同一超声切面图像上。通过多切面、多角度评估定位，确保穿刺针于肺动脉瓣正中穿刺打孔，推进过程必须保证全程可视化，术者应把握操作力度，避免发生心脏穿孔或血管破裂。打孔成功后将穿刺针退回右心室，沿穿刺针送入冠状动脉导丝及冠状动脉球囊，在右心室流出道切面清晰引导球囊中央部置于肺动脉瓣上，并监测球囊扩张过程，扩张后将穿刺针、导丝及球囊一并同步引导撤出。（6）术后评估。术后即刻经大动脉短轴切面或右心室流出道切面观察肺动脉瓣开放情况，评估手术效果。切换不同切面观察有无心包积血，评估胎儿心率。对于持续心动过缓或大量心包积血，需在超声引导下进行心脏注射药物复苏或行心包穿刺术。
总之，胎儿超声心动图技术在FCI围术期发挥至关重要的作用，可有效提高手术成功率，保证胎儿及母体安全。该技术对于超声医师专业能力要求较高，因此需要经过严格、规范培训，建立经验丰富的团队，以提高超声心动图技术在FCI中的应用水平。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序
[1]
Maxwell D, Allan L, Tynan MJ. Balloon dilatation of the aortic valve in the fetus: a report of two cases[J]. Br Heart J, 1991, 65(5): 256-258.

[2]
罗刚, 刘娜, 刘爱, 等. 胎儿介入治疗肺动脉瓣闭锁伴室间隔完整(附10例报告)[J].中国实用儿科杂志, 2020, 35(2): 132-136.

[3]
泮思林. 胎儿结构性心脏病介入治疗专家指导意见(2019年制定)[J].中国实用儿科杂志, 2019, 34(6): 458-460, 469.

[4]
Gómez ME, Herraiz I, Mendoza A, et al. Fetal intervention in right outflow tract obstructive disease:selection of candidates and results[J]. Cardiol Res Pract, 2012, 2012: 592403.

[5]
Fetal Echocardiography Task Force, American Institute of Ultrasound in Medicine Clinical Standards Committee, American College of Obstetricians and Gynecologists, et al. AIUM practice guideline for the performance of fetal echocardiography[J]. J Ultrasound Med, 2011, 30(1): 127-136.

[6]
王葵亮, 王敦亮, 罗刚, 等. 胎儿心脏介入手术麻醉单中心临床经验[J].介入放射学杂志, 2021, 30(2): 123-126.

[7]
Brusseau R, Mizrahi-Arnaud A. Fetal anesthesia and pain management for intrauterine therapy[J]. Clin Perinatol, 2013, 40(3): 429-442.

[8]
Hogan WJ, Grinenco S, Armstrong A, et al. Fetal cardiac intervention for pulmonary atresia with intact ventricular septum: international fetal cardiac intervention registry[J]. Fetal Diagn Ther, 2020, 7: 1-9.

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