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中华医学超声杂志（电子版）

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2023 , Vol. 20 >Issue 09: 904 - 910

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.09.003

高帧频超声影像学

高帧频超声造影在胆囊息肉样病变中的鉴别诊断价值

  • 朱连华 ,
  • 费翔 ,
  • 韩鹏 ,
  • 姜波 ,
  • 李楠 ,
  • 罗渝昆 , †
展开
  • 100853　北京，解放军总医院第一医学中心超声诊断科
通信作者：罗渝昆，Email：

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2023-05-30

  网络出版日期: 2023-12-11

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。
收起

Value of high frame rate contrast-enhanced ultrasound in differential diagnosis of gallbladder polyp lesions

  • Lianhua Zhu ,
  • Xiang Fei ,
  • Peng Han ,
  • Bo Jiang ,
  • Nan Li ,
  • Yukun Luo , †
Expand
  • Department of Ultrasound, the First Medical Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: Luo Yukun, Email:

Received date: 2023-05-30

  Online published: 2023-12-11

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Fold

摘要

目的

探讨高帧频超声造影（H-CEUS）对最大径为1.0~1.5 cm胆囊腺瘤性息肉和胆固醇性息肉的鉴别诊断价值。

方法

回顾性分析2021年8月至2023年4月解放军总医院第一医学中心76例最大径为1.0~1.5 cm胆囊息肉样病变患者的临床资料，所有患者均于胆囊切除术前行常规超声和H-CEUS检查。采用单因素分析（χ2检验和U检验）比较腺瘤性息肉和胆固醇性息肉患者的临床资料、常规超声图像特征和H-CEUS图像特征的差异。采用二元Logistic回归筛选腺瘤性息肉的独立危险指标。绘制受试者工作特征（ROC）曲线比较常规超声和H-CEUS鉴别腺瘤性息肉的诊断效能。

结果

胆囊腺瘤性息肉23例，胆固醇性息肉53例。常规超声图像上腺瘤性息肉和胆固醇性息肉在息肉的纵横比、数量（多发）、点状强回声（有）和血流信号（有）方面比较［0.8（0.7，1.4） vs 1.8（1.3，2.1），60.87% vs 33.96%，30.43% vs 69.81%，82.61% vs 39.62%］，差异具有统计学意义（Z=-3.892，P＜0.001；χ2=4.764，P=0.029；χ2=10.202，P=0.001；χ2=11.888，P=0.001）。H-CEUS发现开始增强时间（早于胆囊壁）、增强强度（高增强）、血管形态（点状＋线状）、血管性基底宽度和胆囊壁完整性（完整）在腺瘤性息肉和胆固醇性息肉间的差异具有统计学意义［30.43% vs 3.77%，χ2=10.921，P=0.003；86.96% vs 9.43%，χ2=43.668，P＜0.001；21.74% vs 92.45%，χ2=39.697，P＜0.001；3.2（2.5，4.0）mm vs 1.9（1.7，2.1）mm，Z=-5.682，P＜0.001；82.61% vs 98.11%，χ2=6.273，P=0.027］。Logistic回归分析显示，仅息肉的增强强度（OR=2.213，95%CI：1.249~55.890，P=0.029）、血管形态（OR=4.121，95%CI：1.224~13.873，P=0.022）和血管性基底宽度（OR=3.524，95%CI：1.089~11.405，P=0.036）是腺瘤性息肉的独立危险指标。H-CEUS鉴别诊断腺瘤性息肉的敏感度、特异度和准确性分别是91.30%、88.68%和92.11%，曲线下面积为0.918，常规超声鉴别诊断腺瘤性息肉的敏感度、特异度和准确性分别是73.91%、79.25%和77.63%，曲线下面积为0.766，H-CEUS较常规超声具有更高的诊断效能（Z=2.510，P=0.012）。

结论

H-CEUS能准确鉴别最大径为1.0~1.5 cm的腺瘤性息肉和胆固醇性息肉，为息肉患者选择合适治疗方式提供了更准确的超声诊断依据。

关键词： 胆囊息肉样病变; 腺瘤性息肉; 超声检查; 高帧频超声造影

本文引用格式

朱连华 , 费翔 , 韩鹏 , 姜波 , 李楠 , 罗渝昆 . 高帧频超声造影在胆囊息肉样病变中的鉴别诊断价值[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(09) : 904 -910 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.09.003

Abstract

Objective

To assess the value of high frame rate contrast-enhanced ultrasound (H-CEUS) in the differential diagnosis of gallbladder adenomatous polyps and cholesterol polyps with a maximum size from 1.0 to 1.5 cm.

Methods

From August 2021 to April 2023, 76 patients with gallbladder polyp lesions with a maximum size from 1.0 to 1.5 cm in the First Medical Center, Chinese PLA General Hospital were retrospectively analyzed. All patients underwent conventional ultrasound and H-CEUS examination before cholecystectomy. The clinical information and conventional ultrasound and H-CEUS image characteristics were compared between adenomatous polyps and cholesterol polyps by univariate analysis (chi-square test and U test). The independent risk predictors of adenomatous polyps were identified by logistic regression analysis. The diagnostic performance of conventional ultrasound and H-CEUS in distinguishing adenomatous polyps from cholesterol polyps was compared by receiver operating characteristic (ROC) curve analysis.

Results

There were 23 cases of adenomatous polyps and 53 cases of cholesterol polyps. The height/width ratio, number (multiple), hyperechoic spot, and blood flow signal on conventional ultrasound were significantly different between adenomatous polyps and cholesterol polyps [0.8 (0.7, 1.4) vs 1.8 (1.3, 2.1), Z=-3.892, P＜0.001; 60.87% vs 33.96%, χ2=4.764, P=0.029; 30.43% vs 69.81%, χ2=10.202, P=0.001; 82.61% vs 39.62%, χ2=11.888, P=0.001, respectively]. On H-CEUS, enhancement time (prior to the gallbladder wall), enhancement intensity (high enhancement), vascular morphology (petechial+linear), vascular stalk width, and gallbladder wall integrity (intact) of adenomatous polyps were significantly different from those of cholesterol polyps [30.43% vs 3.77%, χ2=10.921, P=0.003; 86.96% vs 9.43%, χ2=43.668, P＜0.001; 21.74% vs 92.45 %, χ2=39.697, P＜0.001; 3.2 (2.5, 4.0) mm vs 1.9 (1.7, 2.1) mm, Z=-5.682, P＜0.001; 82.61% vs 98.11%, χ2=6.273, P=0.027, respectively]. Logistic regression analysis demonstrated that enhancement intensity (odds ratio [OR]=2.213, 95% confidence interval [CI]: 1.249-55.890, P=0.029), vascular morphology (OR=4.121, 95%CI: 1.224-13.873, P=0.022), and vascular stalk width (OR=3.524, 95%CI: 1.089-11.405, P=0.036) were independent risk predictors of adenomatous polyps. The sensitivity, specificity, and accuracy of H-CEUS in distinguishing adenomatous polyps from cholesterol polyps were 91.30%, 88.68%, and 92.11%, respectively, and the area under the curve was 0.918. The sensitivity, specificity, and accuracy of conventional ultrasound in distinguishing adenomatous polyps from cholesterol polyps were 73.91%, 79.25%, and 77.63%, respectively, and the area under the curve was 0.766. H-CEUS had higher diagnostic performance than conventional ultrasound (Z=2.510, P=0.012).

Conclusion

H-CEUS can accurately distinguish adenomatous polyps and cholesterol polyps with a maximum size from 1.0 to 1.5 cm, providing more accurate ultrasound diagnostic evidence for patients with gallbladder polyp lesions to help them choose appropriate treatment means.

Key words： Gallbladder polyp lesion; Adenomatous polyp; Ultrasonography; High frame rate contrast-enhanced ultrasound

胆囊息肉样病变是常规超声检查中最常见的胆囊疾病之一，其成人发病率在4%~9%［1, 2］。腺瘤性息肉是最常见的肿瘤性息肉，由于其具有恶变潜能，需要行胆囊切除手术［3］。胆固醇性息肉是最常见的非肿瘤性息肉，临床仅需随访观察。目前大多数指南主要以最大径来鉴别息肉的性质，认为达到或超过1.0 cm的息肉需要进行胆囊切除术［4, 5, 6］。然而，相关研究发现，在切除的≥1.0 cm息肉中存在非肿瘤性息肉，尤其是最大径为1.0~1.5 cm的息肉［7, 8］。最新的专家共识对最大径为1.0~1.5 cm息肉的处理也存在争议，认为治疗方式取决于患者因素和息肉的生长速度，但无具体的鉴别诊断依据［9］。作者前期研究已建立常规超声评分系统来鉴别最大径为1.0~1.5 cm息肉的性质，但是其准确性有待进一步提高［10］。高帧频超声造影（high frame rate contrast-enhanced ultrasound，H-CEUS）较常规超声造影具有更高的时间分辨率，能更准确地反映息肉的血管形态，有利于提高息肉性质鉴别诊断的准确性［11, 12］。因此，本研究探讨了H-CEUS在最大径为1.0~1.5 cm的腺瘤性息肉和胆固醇性息肉中的鉴别诊断价值，旨在提高腺瘤性息肉分类的准确性，减少不必要的胆囊切除。

资料与方法

一、对象

选取2021年8月至2023年4月在解放军总医院第一医学中心诊断为胆囊息肉样病变的76例患者。所有患者均于胆囊切除术前行常规超声和H-CEUS检查，并以术后病理结果作为诊断金标准。纳入标准：（1）胆囊壁上局灶性隆起样病变；（2）超声测量息肉的最大径为1.0~1.5 cm；（3）超声检查后1个月内行胆囊切除术；（4）术后病理明确为腺瘤性息肉或胆固醇性息肉。排除标准：（1）存在超声造影检查禁忌证，如造影剂过敏、哺乳期女性；（2）常规超声或H-CEUS图像显示不满意；（3）超声图像资料存储不全。本研究获得解放军总医院伦理委员会批准，且超声检查前均已告知患者检查目的和风险。

二、仪器与方法

1. 仪器：本研究中使用迈瑞Resona R9彩色多普勒超声诊断仪和SC5-1U凸阵探头（频率为2.0~5.0 MHz）进行常规超声和H-CEUS检查。
2. 方法：超声检查前患者禁食8 h以上。超声检查时，患者取平卧位或左侧卧位。在灰阶模式下多切面完整扫查胆囊，发现息肉后，通过调节参数使息肉清楚显示，连续扫查息肉，保存动态图像。随后切换至彩色多普勒超声模式，调节参数，观察息肉内血流信号。最后，应用内置的H-CEUS模式进行检查，帧频超过50 帧/s，机械指数为0.06~0.09，经肘静脉注射1.2 ml SonoVue超声造影剂时启动计时器，连续动态存储超声图像。若胆囊息肉样病变多发，选择最大径最大的息肉进行常规超声和H-CEUS检查。
3. 数据分析：根据术后病理结果分为腺瘤性息肉组和胆固醇性息肉组。在灰阶超声图像上评价息肉的最大径、纵横比（垂直径与平行径比值）、数量（单发和多发）、回声（与胆囊壁相比，高回声、等回声和低回声）、点状强回声（有和无）和结石（有和无），在彩色多普勒超声图像上观察息肉内血流信号（有和无）。以胆囊壁作为参照对象，分析H-CEUS图像上息肉的灌注特征。比较息肉的开始增强时间（早于和同步开始增强）、增强强度（高增强和等增强）、血管形态（点状、线状和分支状）、血管性基底宽度、胆囊壁完整性（完整和不完整）、消退时间（早于和同步消退）和消退强度（低增强和等增强）。所有超声图像由2名分别具有10年和20年腹部超声造影经验的医师单独分析，且2名医师均不知晓患者的临床资料和病理结果，若两者不一致，经共同讨论后确定。

三、统计学分析

应用SPSS 26.0软件完成统计分析。年龄、病变最大径和纵横比为非正态分布的计量资料，以M（QR）表示，以非参数Mann-Whitney U检验进行组间比较。性别、常规超声特征和H-CEUS图像特征为计数资料，以例表示，采用χ2检验进行组间比较。将单因素分析中差异具有统计学意义的指标纳入二元Logistic回归分析筛选腺瘤性息肉的独立危险指标。应用MedCalc 19软件绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析常规超声和H-CEUS鉴别腺瘤性息肉和胆固醇性的诊断效能，并应用Z检验进行比较。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、患者基本情况

76例胆囊息肉样病变中，23例为腺瘤性息肉，53例为胆固醇性息肉。胆囊息肉样病变患者的年龄为41（32，53）岁（范围20~78岁），其中男性32例，女性44例。腺瘤性息肉和胆固醇性息肉患者年龄［46（34，58）岁 vs 40（32，51）］和性别（男/女：8/15 vs 24/29）比较，差异无统计学意义（Z=-1.154，P=0.248；χ2=0.725，P=0.394）。

二、常规超声图像特征

腺瘤性息肉的纵横比显著小于胆固醇性息肉的纵横比，且腺瘤性息肉以单发为主，胆固醇性息肉以多发为主，胆固醇性息肉较腺瘤性息肉更易存在点状强回声，82.61%（19/23）的腺瘤性息肉内可探及血流信号，60.38%（32/53）的胆固醇性息肉内未探及血流信号，2种息肉上述几方面超声特征比较，组间差异均具有统计学意义（P均＜0.05，表1）。而2种息肉最大径、回声和伴发结石方面比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。
表1 胆囊息肉样病变的常规超声图像特征比较
特点 胆固醇性息肉（n=53） 腺瘤性息肉（n=23） 统计值 P值
最大径［cm，M（QR）］ 1.2（1.1，1.3） 1.2（1.0，1.4） Z=-0.443 0.658
纵横比［M（QR）］ 1.8（1.3，2.1） 0.8（0.7，1.4） Z=-3.892 ＜0.001
数量［（例）%］ χ2=4.764 0.029
单发 18（33.96） 14（60.87）
多发 35（66.04） 9（39.13）
回声［（例）%］ χ2=0.597 0.810
高回声 31（58.49） 13（56.52）
等回声 18（33.96） 7（30.44）
低回声 4（7.55） 3（13.04）
点状强回声［（例）%］ χ2=10.202 0.001
有 37（69.81） 7（30.43）
无 16（30.19） 16（69.57）
血流信号［（例）%］ χ2=11.888 0.001
有 21（39.62） 19（82.61）
无 32（60.38） 4（17.39）
结石［（例）%］ χ2=0.579 0.426
有 4（7.55） 3（13.04）
无 49（92.45） 20（86.96）

三、H-CEUS图像特征

腺瘤性息肉和胆固醇性息肉开始增强时间均以同步增强为主，但腺瘤性息肉开始增强时间早于胆囊壁的比例更高，两者差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。腺瘤性息肉以高增强、分支状血管形态和宽基底为主（图1），而胆固醇性息肉以等增强、点状血管形态和窄基底为主，两者差异具有统计学意义（P＜0.05，表2，图2）。虽然腺瘤性息肉和胆固醇性息肉在胆囊壁完整性方面差异具有统计学意义（P＜0.05），但是两者均以胆囊壁完整为主（表2）。腺瘤性息肉和胆固醇性息肉的息肉消退时间和消退强度比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表2）。
表2 胆囊息肉样病变的高帧频超声造影图像特征比较
特点 胆固醇性息肉（n=53） 腺瘤性息肉（n=23） 统计值 P值
开始增强时间［（例）%］ χ2=10.921 0.003
早于 2（3.77） 7（30.43）
同步 51（96.23） 16（69.57）
增强强度［（例）%］ χ2=43.668 ＜0.001
高增强 5（9.43） 20（86.96）
等增强 48（90.57） 3（13.04）
血管形态［（例）%］ χ2=39.697 ＜0.001
点状 34（64.15） 2（8.70）
线状 15（28.30） 3（13.04）
分支状 4（7.55） 18（78.26）
血管性基底宽度［mm，M（QR）］ 1.9（1.7，2.1） 3.2（2.5，4.0） Z=-5.682 ＜0.001
胆囊壁完整性［（例）%］ χ2=6.273 0.027
完整 52（98.11） 19（82.61）
不完整 1（1.89） 4（17.39）
消退时间［（例）%］ χ2=4.733 0.089
早于 0（0） 2（8.70）
同步 53（100） 21（91.30）
消退强度［（例）%］ χ2=4.733 0.089
低增强 0（0） 2（8.70）
等增强 53（100） 21（91.30）
图1 腺瘤性息肉超声图像特征。图a灰阶超声示胆囊壁上高回声息肉（箭头）；图b彩色多普勒超声示息肉内可见血流信号（箭头）；图c高帧频超声造影（H-CEUS）示息肉内分支状血管形态（箭头）；图d H-CEUS示息肉呈高增强（箭头），血管性基底宽度为2.6 mm（星号）
图2 胆固醇性息肉超声图像特征。图a灰阶超声示胆囊壁上中等回声息肉（箭头）；图b彩色多普勒超声示息肉内未见血流信号（箭头）；图c 高帧频超声造影（H-CEUS）示息肉内点状血管形态（箭头）；图d H-CEUS示息肉呈等增强（箭头），血管性基底宽度为1.6 mm（星号）

四、H-CEUS的诊断效能

将差异具有统计学意义的常规超声图像特征（纵横比、数量、点状强回声和血流信号）和H-CEUS图像特征（开始增强时间、增强强度、血管形态、血管性基底宽度和胆囊壁完整性）纳入Logistic回归分析，发现仅息肉的增强强度、血管形态和血管性基底宽度是腺瘤性息肉的独立危险指标（表3）。ROC曲线分析进一步发现血管性基底宽度鉴别腺瘤性息肉和胆固醇性息肉的最佳截断值为2.4 mm。息肉的增强强度、血管形态和血管性基底宽度均具有较高的诊断特异度和准确性，综合息肉的增强强度、血管形态和血管性基底宽度分析发现，H-CEUS诊断腺瘤性息肉的敏感度、特异度和准确性分别为91.30%、88.68%和92.11%，曲线下面积为0.918（图3，表4）。H-CEUS较常规超声在鉴别最大径为1.0~1.5 cm的腺瘤性息肉和胆固醇性息肉中具有更高的诊断效能（Z=2.510，P=0.012，图3）。
表3 超声特征诊断腺瘤性息肉的独立危险指标
参数 相关系数 标准误 比值比 95%CI P值
增强强度 2.123 0.970 8.354 1.249~55.890 0.029
血管形态 1.416 0.619 4.121 1.224~13.873 0.022
血管性基底宽度 1.260 0.599 3.524 1.089~11.405 0.036
图3 常规超声和高帧频超声造影鉴别腺瘤性息肉的受试者工作特征曲线
表4 超声图像特征诊断腺瘤性息肉和胆固醇性息肉的诊断效能
参数 敏感度（%） 特异度（%） 准确性（%） 曲线下面积
增强强度 86.96 90.57 89.47 0.888
血管形态 78.26 92.45 88.16 0.883
血管性基底宽度 82.61 94.34 90.79 0.911
常规超声 73.91 79.25 77.63 0.766
高帧频超声造影 91.30 88.68 92.11 0.918

讨论

胆囊息肉样病变是指胆囊壁上局限性隆起样病变的总称，缺乏特异性临床症状，往往在健康体检中偶然发现。息肉的性质决定了其治疗方法，因此准确鉴别其性质尤为重要。最大径是目前最常用的鉴别诊断参数，其对小于1.0 cm和大于1.5 cm的息肉性质判断具有良好的诊断效能［13］。然而对于最大径为1.0~1.5 cm的息肉，仅依靠最大径难以准确鉴别息肉的性质，因此目前因息肉性质误判而切除胆囊的情况主要是息肉最大径为1.0~1.5 cm时。本研究中胆囊息肉样病变的最大径均为1.0~1.5 cm，但是腺瘤性息肉仅占30.26%，即69.74%的息肉不需要进行胆囊切除。因此，通过最大径鉴别腺瘤性息肉和胆固醇性息肉并不完全可靠，易导致不必要的胆囊切除，这与之前的研究相似［10，14］。
H-CEUS是基于超宽弱聚焦非线性成像的方法，其帧频达到了50帧/s以上，与常规超声造影比较，时间分辨率得到了明显改善，能更加详尽地观察富血供小体积病变的微循环灌注过程，准确评价病变的血管形态和灌注方向，从而提高肝局灶性病变和胆囊息肉样病变鉴别诊断的准确性［12，15］。本研究发现H-CEUS较常规超声在鉴别腺瘤性息肉和胆固醇性息肉中具有更高的诊断效能，其诊断准确性达到了92.11%。H-CEUS图像上，腺瘤性息肉以分支状血管形态为主，而胆固醇性息肉以点状血管形态为主，这与以往报道相一致［14，16］。腺瘤性息肉的滋养血管进入息肉内呈树枝状分布，而胆固醇性息肉的滋养血管进入息肉内逐渐变细，均匀分布。H-CEUS通过增加帧频能更清晰、更准确地反映息肉内灌注过程，从而准确评价息肉内血管分布，故H-CEUS图像能准确反映腺瘤性息肉和胆固醇性息肉的血管形态差异。腺瘤性息肉较胆固醇性息肉微血管密度大，血供更加丰富，两者微血管数量的差异为其鉴别诊断提供了病理基础［17］。因此，H-CEUS图像上腺瘤性息肉以高增强为主，而胆固醇性息肉以等增强为主。前期研究发现，血管性基底宽度能更准确地反映息肉的性质，腺瘤性息肉以宽基底为主，而胆固醇性息肉以窄基底为主［18］。本研究同样发现H-CEUS图像上血管性基底宽度是腺瘤性息肉的独立危险指标，其大于2.4 mm往往提示息肉为腺瘤性息肉。因此，基于息肉的血管形态、增强强度和血管性基底宽度，H-CEUS能准确鉴别最大径为1.0~1.5 cm的腺瘤性息肉和胆固醇性息肉，从而避免不必要的胆囊切除。
常规超声是胆囊疾病的首选影像学检查方法，在测量息肉最大径的同时，还能通过息肉的数量、回声、纵横比、点状强回声和血流信号等来鉴别其性质［19, 20, 21］。本研究中腺瘤性息肉和胆固醇性息肉在数量、纵横比、点状强回声和血流信号上差异均具有统计学意义，然而Logistic回归分析发现，与H-CEUS图像特征相比，常规超声图像特征均不是腺瘤性息肉的独立危险指标。此外，以常规超声图像特征为标准鉴别腺瘤性息肉的准确性仅为77.63%，远低于H-CEUS鉴别腺瘤性息肉的准确性。因此，常规超声难以准确鉴别最大径为1.0~1.5 cm的腺瘤性息肉。
本研究仍存在一定的局限性。首先，研究过程中存在一定的选择偏倚，仅选择了获得手术病理结果的息肉进行分析，而临床诊断为胆固醇性息肉往往不会行胆囊切除术。此外，仅对H-CEUS图像特征进行了定性分析，而定量分析H-CEUS图像参数能降低观察者主观性的影响。
综上所述，H-CEUS可通过提高时间分辨率，准确评价最大径为1.0~1.5 cm胆囊息肉样病变的增强强度、血管形态和血管性基底宽度，提高腺瘤性息肉和胆固醇性息肉的鉴别诊断，为胆囊息肉样病变患者选择合适的治疗方式提供更加准确可靠的诊断信息。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序
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