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中华医学超声杂志（电子版）

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2023 , Vol. 20 >Issue 09: 930 - 938

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.09.007

腹部超声影像学

超声造影与普美显磁共振成像对具有高危因素的≤3 cm肝结节进行LI-RADS分类诊断的前瞻性研究

  • 丁建民 ,
  • 秦正义 ,
  • 张翔 ,
  • 周燕 ,
  • 周洪雨 ,
  • 王彦冬 ,
  • 经翔 , †
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  • 300170　天津市第三中心医院超声科;300170　天津市重症疾病体外生命支持重点实验室，天津市人工细胞工程技术研究中心，天津市肝胆研究所
  • 300170　天津市第三中心医院放射科;300170　天津市重症疾病体外生命支持重点实验室，天津市人工细胞工程技术研究中心，天津市肝胆研究所
通信作者：经翔，Email：

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2022-06-24

  网络出版日期: 2023-12-11

基金资助

国家自然科学基金(82371986)

天津市卫生健康科技项目(MS20017)

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收起

Contrast-enhanced ultrasound versus gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging for LI-RADS classification of focal liver lesions ≤3 cm in patients at high risk of hepatocellular carcinoma: a prospective study

  • Jianmin Ding ,
  • Zhengyi Qin ,
  • Xiang Zhang ,
  • Yan Zhou ,
  • Hongyu Zhou ,
  • Yandong Wang ,
  • Xiang Jing , †
Expand
  • Department of Ultrasound, The Third Central Hospital, Tianjin 300170, China;Tianjin Key Laboratory of Extracorporeal Life Support for Critical Diseases, Artificial Cell Engineering Technology Research Center, Tianjin Institute of Hepatobiliary Disease, Tianjin 300170, China
  • Department of Radiology, The Third Central Hospital, Tianjin 300170, China;Tianjin Key Laboratory of Extracorporeal Life Support for Critical Diseases, Artificial Cell Engineering Technology Research Center, Tianjin Institute of Hepatobiliary Disease, Tianjin 300170, China
Corresponding author: Jing Xiang, Email:

Received date: 2022-06-24

  Online published: 2023-12-11

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Fold

摘要

目的

比较超声造影（CEUS）和普美显磁共振成像（EOB-MRI）两者肝脏影像报告和数据系统（LI-RADS）对具有肝细胞癌（HCC）高危因素的≤3 cm的肝局灶性病变分类的一致性和诊断效能。

方法

前瞻性收集天津市第三中心医院同时接受CEUS和EOB-MRI检查且具有HCC高危因素的结节直径≤3 cm的病例。在对患者信息、病理及相关检查均未知的情况下，对每个肝结节的CEUS及EOB-MRI图像进行观察，利用Kappa值评估观察者间一致性，分别按照CEUS LI-RADS（2017年版）及CT/MRI LI-RADS（2018年版）标准对结节进行分类。恶性病灶诊断以病理结果、良性病灶以病理结果和（或）随访作为参考标准，计算2种影像方式LI-RADS分类的诊断效能，利用χ2检验及Z检验比较两者诊断效能的差异。

结果

107例114个结节满足入排标准。CEUS、EOB-MRI分类中LR-5、LR-4、LR-3和LR-M类结节的数量分别占45.6%、11.4%、19.3%、23.7%和25.4%、57.9%、10.5%、6.1%，2种影像方式对结节分类的一致性较差（Kappa=0.17，P<0.001）。CEUS LI-RADS和EOB-MRI LI-RADS分类各自观察者之间一致性良好（Kappa=0.83、0.77，P<0.001）。CEUS和EOB-MRI LR-5、LR-4、LR-3类对HCC的阳性预测值分别为98.1%、38.5%、13.6%和100%、71.2%、16.7%。CEUS和EOB-MRI LR-5类诊断HCC的敏感度、特异度、曲线下面积（AUC）分别为64.6%、97.1%、0.81和36.7%、100%、0.68。两者的阳性预测值、特异度差异均无统计学意义，AUC差异具有统计学意义（Z=4.29，P<0.01）。

结论

CEUS和EOB-MRI对≤3 cm肝结节的分类一致性较差；两者各自LI-RADS分类不同观察者之间一致性较好。CEUS与EOB-MRI LR-5类对≤3 cm HCC具有同等良好的阳性预测值和特异度。

关键词： 肝细胞癌; 超声造影; 普美显磁共振成像; 肝脏影像报告及数据系统

本文引用格式

丁建民 , 秦正义 , 张翔 , 周燕 , 周洪雨 , 王彦冬 , 经翔 . 超声造影与普美显磁共振成像对具有高危因素的≤3 cm肝结节进行LI-RADS分类诊断的前瞻性研究[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(09) : 930 -938 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.09.007

Abstract

Objective

To compare the consistency and diagnostic performance of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) versus gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging (EOB-MRI) in liver imaging reporting and data system (LI-RADS) classification of focal liver lesions ≤3 cm in patients at high risk of hepatocellular carcinoma (HCC).

Methods

Patients with focal liver lesions ≤3 cm at high risk of HCC who underwent CEUS and EOB-MRI at Tianjin Third Central Hospital were prospectively collected. The CEUS and EOB-MRI images of each liver nodule were observed to evaluate interobserver consistency using kappa coefficient and category according to the CEUS LI-RADS V2017 and CT/MRI LI-RADS V2018 criteria in a double blind manner. Pathology was used as the reference standard of malignant lesions and pathology and/or follow-up results were used as the reference standard for benign lesions to calculate the diagnostic performance of the two modalities, and χ2 test and Z test were used to compare the difference between the two modalities.

Results

A total of 114 nodules of 107 cases met the inclusion criteria. The proportions of LR-5, LR-4, LR-3, and LR-M diagnosed by CEUS and EOB-MRI accounted for 45.6%, 11.4%, 19.3%, and 23.7%, and 25.4%, 57.9%, 10.5%, and 6.1%, respectively. The consistency of nodule classification between the two modalities was poor (Kappa=0.17, P<0.001). There was good consistency between readers on CEUS LI-RADS and EOB-MRI LI-RADS (Kappa=0.83 and 0.77, P<0.001). The positive predictive values of CEUS and EOB-MRI LR-5, LR-4, and LR-3 for HCC were 98.1%, 38.5%, and 13.6%, and 100%, 71.2%, and 16.7%, respectively. The sensitivity, specificity, and area under the curve (AUC) of CEUS and EOB-MRI LR-5 for HCC were 64.6%, 97.1%, and 0.81, and 36.7%, 100%, and 0.68, respectively. The was no statistical difference in the positive predictive value or specificity between the two groups, while the difference of AUC was statistically significant (Z=4.29, P<0.01).

Conclusion

CEUS and EOB-MRI have poor consistency in classification of liver nodules ≤ 3 cm. The consistency between readers is good. CEUS and EOB-MRI LR-5 have equally good diagnostic performance for HCC ≤ 3 cm.

Key words： Hepatocellular carcinoma; Contrast-enchanced ultrasound; EOB-MRI; LI-RADS

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）在肝原发恶性肿瘤中最为常见［1］，虽然死亡率很高，但若能早期发现、早期治疗，仍能获得较好预后［2］。超声造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）对HCC的诊断效能与增强CT/MRI相当，甚至更优［3-4］，而具有肝胆特异性的普美显磁共振成像（gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance imaging，EOB-MRI）对HCC的诊断效能会增加，特别是病灶直径≤3 cm的HCC［5,6,7］。
北美放射学会于2011年首次发布肝脏影像报告和数据系统（liver imaging reporting and data system，LI-RADS），并依据新的循证医学证据和临床实践的反馈，于2013年、2014年、2017年及2018年对CT/MRI LI-RADS进行了更新。2016年CEUS LI-RADS发布，于2017年进行更新。那么，对于CEUS和EOB-MRI这两种高效能的影像学诊断工具，两者LI-RADS的比较罕见报道。本研究旨在探讨CEUS和EOB-MRI两者LI-RADS对具有HCC高危因素患者肝结节分类的一致性和诊断效能，为HCC早期诊断和临床管理提供依据。

资料与方法

一、对象

前瞻性收集2019年11月至2021年9月在天津市第三中心医院同时接受CEUS和EOB-MRI检查且具有HCC高危因素的病例，符合入组标准的患者共107例114个肝局灶性结节。恶性病灶的诊断以病理诊断（包括手术切除及超声引导下穿刺活检获得的病理诊断）作为参考标准，良性病灶以超声引导穿刺活检和（或）随访（超过6个月，结节直径增加<50%且增强影像灌注模式无改变）作为参考标准。入选标准为：（1）具有HCC高危因素，如肝硬化、慢性乙型肝炎以及HCC病史患者；（2）年龄18~80岁；（3）常规超声扫查发现直径≤3 cm结节；（4）每例患者病灶数≤3个；（5）患者在1个月内同时行CEUS和EOB-MRI检查；（6）获得患者知情同意。排除标准：（1）已获得明确诊断的结节；（2）结节曾接受过治疗，包括局部消融治疗及经导管动脉化疗栓塞术治疗等；（3）患者无法在1个月内同时行CEUS及EOB-MRI扫查；（4）结节无法获得明确诊断；（5）先天性肝纤维化导致的肝硬化；（6）血管原因导致的肝硬化；（7）弥漫性增生结节患者；（8）具有严重的心、肺、肝及肾功能不全；（9）哺乳期及妊娠期妇女；（10）经研究者评估不宜入组者。本研究经天津市第三中心医院伦理委员会审核批准（伦理批号IRB2022-004-02）。

二、仪器与方法

（一）CEUS检查与方法

采用Philis EPIQ 7（Philips Medical System, Bothell, WA, USA）和Siemens 3000（Siemens Medical Solutions, Mountain View, USA）彩色多普勒扫描仪，C5-1凸阵探头（频率为1.0~5.0 MHz）和6C1HD探头（频率为1~6 MHz）。造影成像软件采用脉冲反向谐波技术（pulse inversion, PI），机械指数为0.04~0.08；CPS/CHI造影软件，机械指数为0.08~0.10。造影剂采用声诺维（Bracco公司，米兰，意大利），造影微泡为六氟化硫（SF6），使用前用生理盐水5 ml将其振荡摇匀，配制成微泡混悬液。
造影前签署知情同意书。先行常规二维及彩色多普勒超声检查，记录肝内结节数目、位置、大小、形态、内部回声及血流分布情况。嘱患者取平卧位，必要时左侧卧位，平静呼吸，选择结节显示最佳切面固定探头位置，切换至造影模式，经肘静脉团注造影剂1.2~2.0 ml，随后以5 ml生理盐水冲管。连续实时观察病灶的动态灌注过程，全部图像存入仪器硬盘后逐帧读片分析。连续观察存储2 min之后全肝扫查、间断观察，观察时间4~6 min，显像不充分或需观察不同部位，间隔10 min再行第2次造影检查。

（二）EOB-MRI检查与方法

采用Siemens Magnetom Verio 3.0T超导磁共振仪进行扫查。包括快速小角度激发T1加权成像序列、压脂T2加权成像序列、同反相位序列、弥散加权成像序列及普美显动态增强扫描。经肘静脉注射钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA，primovist，拜耳）0.025 mmol/kg，注射速率为1.0 ml/s，随后注入25 ml生理盐水冲洗，使用梯度回波容积插值屏息扫描（volumetric interpolated breath-hold examination，VIBE）序列于增强后15~18 s、50~60 s、180 s行动脉期、门静脉期及移行期扫描，并于注药20 min后完成肝胆期扫描，所有扫描均为轴位扫描，层厚6 mm，层间隔1.5 mm，VIBE增强扫描序列使用4 mm层厚，1 mm层间隔。

（三）图像分析

在对患者信息、病理及相关检查均未知的情况下，由2名具有10年以上CEUS诊断经验的医师对每个肝结节的CEUS图像进行观察，评估观察者之间一致性，然后对于意见分歧的情况通过协商达成一致，并将其按照2017年版LI-RADS标准［8］对结节进行分类。由2名具有10年以上放射诊断经验的医师对每个肝结节的EOB-MRI图像进行观察，评估观察者之间一致性，然后对于意见分歧的情况通过协商达成一致，并将其按照2018年版LI-RADS标准［9］对结节进行分类，CEUS及CT/MRI LI-RADS依据结节HCC的可能性对结节进行分类，分类从明确良性（LR-1）到明确为HCC（LR-5），还包括了静脉内瘤栓（LR-TIV）和可能确定为恶性但不特指HCC的病灶（LR-M）。由于LR-5类设立的目的就是此类对HCC的高阳性预测值及特异度，而LR-M类的分类特征决定了其包含了绝大部分非HCC恶性肿瘤，因此分别对LR-5类对HCC的诊断效能和LR-M类对非HCC恶性肿瘤的诊断效能进行分析。

三、统计学分析

本研究采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料以表示，计数资料以百分数表示。评估CEUS与EOB-MRI LIRADS对HCC的诊断效能，计算准确性、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，利用χ2检验比较2种影像模式间的差异。对结节的诊断效能采用受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析，ROC曲线下面积的比较采用Z检验。检查方法及观察者间一致性评价采用Cohen's Kappa系数进行比较分析（0~0.20不可信，0.21~0.40较低，0.41~0.60中等，0.61~0.80较高，0.81~1.00高）。P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、基本临床特征

107例患者共114个结节（1个结节者101例，2个结节者5例，3个结节者1例），其中男性77例，女性30例，年龄为（60.6±8.8）岁（范围34~77岁）。肝硬化患者102例（95.3%），乙型肝炎患者83例（77.6%），丙型肝炎患者9例，酒精性肝病患者7例，其他原因者8例。114个结节中≤2 cm的共89个（78.1%），2~3 cm的共25个（21.9%）。结节大小为（1.6±0.6）cm。114个结节中包括79个HCC、2个混合细胞癌（combined hepatocellular cholangiocarcinoma，CHC）、4个肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）、1个神经内分泌癌、7个不典型增生结节、4个再生结节、1个血管瘤、1个局灶性结节样增生以及15个其他良性结节。96个结节经穿刺活检病理证实、4个结节经手术病理证实、14个通过随访证实。本组病例中无静脉内瘤栓病例，因此无LR-TIV类结节。

二、CEUS、EOB-MRI LI-RADS分类的观察者间一致性

CEUS LI-RADS分类两观察者之间一致性高（Kappa=0.83，P<0.001，表1）；EOB-MRI LI-RADS分类两观察者之间一致性较高（Kappa=0.77，P<0.001，表2）。
表1 超声造影肝脏影像报告和数据系统分类观察者之间一致性评价（个）
观察组2 观察者1 总计
LR-3 LR-4 LR-5 LR-M
LR-3 22 0 0 0 22
LR-4 0 10 1 1 12
LR-5 0 3 46 3 52
LR-M 0 1 4 23 28
总计 22 13 51 28 114
表2 普美显磁共振成像肝脏影像报告和数据系统分类观察者之间一致性评价（个）
观察者2 观察者1 总计
LR-3 LR-4 LR-5 LR-M
LR-3 12 0 0 0 12
LR-4 1 52 8 3 64
LR-5 0 4 28 0 32
LR-M 0 0 0 6 6
总计 13 56 36 9 114

三、CEUS与EOB-MRI LI-RADS分类一致性

CEUS和EOB-MRI分类结果（表3）显示LR-3、LR-4、LR-5及LR-M类数量分别为19.3%（22/114）、11.4%（13/114）、45.6%（52/114）、23.7%（27/114）和10.5%（12/114）、57.9%（66/114）、25.4%（29/114）、6.1%（7/114）。CEUS与EOB-MRI对结节分类的一致性较差（Kappa=0.17，P<0.001；图1、2）。CEUS与EOB-MRI分类结果与病理对照结果（表4）：CEUS分类中，LR3、LR-4、LR-5和LR-M类结节中HCC占比分别为13.6%（3/22）、38.5%（5/13）、98.1%（51/52）、74.1%（20/27）；EOB-MRI分类中，LR3、LR-4、LR-5和LR-M类结节中HCC占比分别为16.7%（2/12）、71.2%（47/66）、100%（29/29）、14.3%（1/7）。
表3 超声造影和普美显磁共振成像肝脏影像报告和数据系统分类结果对照（个）
超声造影 普美显磁共振成像 总计
LR-3 LR-4 LR-5 LR-M
LR-3 9 12 0 1 22
LR-4 3 8 1 1 13
LR-5 0 32 19 1 52
LR-M 0 14 9 4 27
总计 12 66 29 7 114
图1 患者男性，43岁，肝S5-8区病灶，大小1.7 cm×1.6 cm，既往乙肝肝硬化病史。EOB-MRI分类LR-5类：图a示T1加权成像扫查发现S5-8区结节呈低信号；图b：结节在动脉期明显强化呈高信号；图c示门脉期出现廓清，呈低信号；图d示移行期呈低信号；图e示肝胆期呈低信号；图f示常规超声扫查发现S5-8区低回声结节；CEUS分类LR-5类：图g示动脉期表现为高增强；图h示门脉期60 s未见廓清；图i示延迟期呈低增强。超声引导下穿刺组织学活检病理结果为高分化肝细胞癌
图2 患者男性，51岁，肝S6区病灶，大小2.0 cm×1.6 cm，既往乙肝肝硬化病史。EOB-MRI分类LR-4类：图a示T1加权成像扫查发现S6区结节呈稍低信号，欠均匀；图b示结节在动脉期轻度强化呈高信号，欠均匀；图c示门脉期呈高信号；图d示移行期呈等信号，欠均匀；图e示肝胆期呈低信号；图f示常规超声扫查发现S6区低回声结节；CEUS分类LR-M类：图g示动脉期表现为高增强；图h示门静脉期58 s开始廓清；图i示延迟期呈低增强。超声引导下穿刺组织学活检病理结果为高分化肝细胞癌
表4 超声造影与普美显磁共振成像肝脏影像报告和数据系统分类结果与病理对照（个）
病理 超声造影 合计 普美显磁共振成像 合计
LR-3 LR-4 LR-5 LR-M LR-3 LR-4 LR-5 LR-M
肝细胞癌 3 5 51 20 79 2 47 29 1 79
肝内胆管细胞癌 0 0 0 4 4 0 2 0 2 4
混合细胞癌 0 0 0 2 2 0 0 0 2 2
神经内分泌肿瘤 0 0 0 1 1 0 1 0 0 1
再生结节 2 2 0 0 4 1 2 0 1 4
不典型增生结节 4 2 1 0 7 2 5 0 0 7
局灶性结节样增生 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1
血管瘤 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1
其他良性 13 2 0 0 15 7 7 0 1 15
合计 22 13 52 27 114 12 66 29 7 114

四、CEUS和EOB-MRI LI-RADS对≤3 cm HCC诊断效能

CEUS LR-5类的敏感度及特异度分别为64.6%及97.1%；EOB-MRI LR-5类的敏感度、特异度分别为36.7%及100%，CEUS和EOB-MRI LR-5类对HCC的阳性预测值、阴性预测值、特异度比较差异均无统计学意义（P均>0.05，图3、表5）。CEUS分类结果显示20个HCC误分为LR-M类，无ICC、CHC被错误分到LR-4或LR-5类；经EOB-MRI分类，2个ICC误分为LR-4类，1个神经内分泌肿瘤误分为LR-4类。因此在本组病例中，CEUS LR-M类的敏感度、特异度、AUC分别为100%、81.3%及0.91；EOB-MRI LR-M类的敏感度、特异度、AUC分别为57.1%、97.2%及0.77，EOB-MRI LR-M诊断非HCC恶性肿瘤的特异度高于CEUS，差异具有统计学意义（P<0.05，表5）。
图3 超声造影（CEUS）和普美显磁共振成像（EOB-MRI）肝脏影像报告和数据系统LR-5类诊断肝细胞癌的受试者操作特征曲线
图4 超声造影和普美显磁共振成像（EOB-MRI）肝脏影像报告和数据系统LR-M类诊断非肝细胞癌恶性肿瘤的受试者操作特征曲线比较
表5 CEUS与EOB-MRI的LR-5、LR-M类诊断效能比较
分类方式 敏感度（%） 特异度（%） 阳性预测值（%） 阴性预测值（%） 曲线下面积
HCC
CEUS LR-5 64.6 97.1 98.1 54.8 0.81
EOB-MRI LR-5 36.7 100 100 41.2 0.68
χ2值 13.81 1.01 0.56 2.69 4.29
P值 <0.001 0.314 0.452 0.101 <0.001
非HCC恶性肿瘤
CEUS LR-M 100 81.3 25.9 100 0.91
EOB-MRI LR-M 57.1 97.2 57.1 97.2 0.77
χ2值 3.82 14.10 2.48 2.48 1.21
P值 0.048 <0.001 0.114 0.115 0.201

注：CEUS为超声造影，EOB-MRI为普美显磁共振成像；HCC为肝细胞癌；LR-5为肝脏影像报告和数据系统分类明确为HCC，LR-M为可能确定为恶性但不特指HCC

讨论

HCC早期诊断一直是医学界不断追求的目标，其被认为通过影像学即可确诊，因此影像学的进步对HCC的诊疗至关重要。为了使研究结果对HCC早诊具有特定价值，本研究将≤3 cm的肝结节作为研究对象，研究结果显示EOB-MRI与CEUS对具有HCC高危因素患者肝结节分类一致性较差（Kappa=0.17），与笔者之前的一项回顾性研究结果相似［10］，只不过彼研究是将增强CT/EOB-MRI与CEUS进行的比较（Kappa=0.319）。另一项德国学者的回顾性研究也获得相同结论（Kappa=0.218），但其应用的是非肝胆特异性造影剂［11］。分析2种影像学之间分类一致性差的原因在于成像方式、图像采集以及造影剂的使用不同，尤其对于肝胆特异性MRI［12-13］。EOB-MRI在注射造影剂后60~90 s开始被肝细胞吸收，由于普美显造影剂的双重代谢途径，出现在移行期的低信号病灶与传统增强CT/MRI的廓清并不相同，所以LI-RADS将EOB-MRI的廓清仅限定于门静脉期，将肝胆期低信号作为一项辅助特征［9］。对于2种不同影像学检查LI-RADS分类观察者之间一致性是较好的，CEUS（Kappa=0.83）要稍优于EOB-MRI（Kappa=0.79）。本研究中EOB-MRI的观察者之间具有较高一致性（Kappa=0.79），而文献报道观察者之间一致性为中等（Kappa=0.405~0.518）［14］。一项近期发表的关于增强MRI观察者之间一致性的系统性综述和荟萃分析结果显示LI-RADS分类观察者间一致性与本研究结果相似（Kappa=0.7）［15］。
虽然LI-RADS不是一种简单的诊断工具，但是其诊断效能仍一直被关注，特别是LR-5类对HCC的诊断效能。本研究CEUS LR-5类对≤3 cm HCC的诊断具有较高的阳性预测值和特异度，这与LI-RADS的目的是一致的，并且与文献的研究结果相同［16］。EOB-MRI LR-5类同样对≤3 cm HCC的诊断具有较高的阳性预测值和特异度，与以往文献报道相似［17-18］。EOB-MRI LR-5类诊断HCC的阳性预测值和特异度与CEUS相比差异无统计学意义，但两者AUC比较差异具有统计学意义，CEUS LR-5类要优于EOB-MRI。一项回顾性研究对CEUS与增强CT/MRI LI-RADS的诊断效能进行了比较，结果显示CEUS优于EOB-MRI（AUC：0.994 vs 0.760）。然而，EOB-MRI LR-5类诊断HCC的敏感度较低，这也是导致EOB-MRI LR-5类AUC差于CEUS的原因之一。关于EOB-MRI LR-5类诊断HCC的敏感度结果报道不一（45.0%~67.3%）［17,18,19］，这可能与每项研究的病例选择性偏倚和参考标准不同有关。本研究结果EOB-MRI LR-5类诊断敏感度较低的重要原因是LR-4类包含高比例的HCC（71.2%），占全部HCC的59.5%（47/79）。根本原因又涉及EOB-MRI分类标准问题，也就是必须门静脉期出现廓清的结节才能划分到LR-5类，而早期HCC往往廓清时间出现较晚。有文献报道若将门静脉期/移行期廓清均作为LR-5分类标准，95个HCC中13个被重新划分到LR-5类，增加了LR-5类的敏感度而未改变特异度［20］。本研究中EOB-MRI LR-M类对非HCC恶性肿瘤诊断的特异度优于CEUS，这主要是由于超声造影LR-M类的标准包括60 s内廓清，因此部分HCC会被分为LR-M类［21］；然而，2种影像学方法LR-M类对非HCC恶性肿瘤诊断的敏感度、阳性预测值、AUC相比较，差异无统计学意义，与笔者前期研究结果有差别［22］，这可能与本组病例中LR-M类结节和非HCC恶性肿瘤所占比例均较低有关。
本研究存在一定局限性：（1）未纳入LR-1和LR-2类结节，原因为接受EOB-MRI或CEUS后考虑良性就未再行另外一种影像学检查或接受了增强CT/MRI检查；（2）纳入病例均为超声可见结节，未纳入EOB-MRI可见的“非真正”结节，例如动静脉瘘；（3）样本量较小，所纳入病例各结节分类的比例存在偏倚。
总之，CEUS和EOB-MRI对≤3 cm肝结节的分类一致性较差，两者各自LI-RADS分类不同观察者之间一致性较好。CEUS与EOB-MRI LR-5类对≤3 cm HCC具有同等良好的阳性预测值和特异度。

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