无论是主张外科手术切除还是建议热消融治疗，甲状腺乳头状癌的预后皆为医患双方高度关注的焦点问题，而初始治疗时癌灶的数量对治疗后颈部淋巴结转移和（或）腺体内复发等不良预后具有显著影响^［6］。当全甲状腺切除已不再是唯一的治疗方式时，尤其热消融已经成为日渐增多的治疗选择时，如果对多发性疑似乳头状癌结节没有全部实施FNAB，术前则无从准确界定患者病情的危险程度，进而亦无法准确判断其预后。因此，面对同时出现的多枚疑似甲状腺乳头状癌结节应逐个穿刺取材，每个结节均获得明确的病理诊断结果。若病理诊断确定是两枚以上的多发性乳头状癌，在术前与患者沟通病情时应据实相告，以提示不良预后的风险。如此，既有助于患者及其家属充分知晓病情，提前自我警示，也有利于医患双方的高度配合，避免患方术后出现不满情绪。在国家层面不断强调必须大力优化医疗服务的号召下，这样一个看似纯技术性的小举措却是提高医疗服务质量的切实之举。

当前，甲状腺结节热消融治疗处于应用普及的初级阶段，技术操作的规范性尚未得到普遍的落实。在面对多发性结节时，若没有对每个结节都进行穿刺活检，消融治疗仅仅针对已获病理确诊的恶性结节，对声像表现倾向良性但未经病理证实的结节不予治疗，诊疗决策显然缺乏整体观和预见性，并且潜藏着较大的医疗风险，容易引起医患纠纷。

在重视良恶性结节全面穿刺活检的前提下，尚应注意其先后穿刺顺序。对于实施穿刺活检，医患双方关注的重点问题是超声影像疑似恶性的结节的最终病理诊断结果。因此，合理穿刺顺序应该是先完成恶性声像结节的穿刺取材，随后进行良性声像结节的穿刺取材，这样的策略便可既兼顾活检的全面性又突出重点关注的问题。

FNAB可致甲状腺组织内瞬间出现多条裂隙状无回声区域，同时伴有腺体的肿胀和结节病灶的境界模糊化，令穿刺者失去清晰的穿刺靶标。腺体肿胀常发生于穿刺活检侧的腺体内，但也可扩展至峡部甚至对侧腺叶内，发生突然，进展迅速。大多数情况下，众裂隙区域内无红细胞沉积所致的云雾状回声，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）上亦无活动性出血信号。笔者推测，这种肿胀现象的发生机制可能是滤泡腔内甲状腺球蛋白沿着穿刺针的针道渗漏至滤泡外，刺激腺体内交感神经末梢引起神经体液反射，甲状腺微血管内血清素从血管腔内快速渗出到滤泡间隙，形成裂隙状无回声区域。少数情形下，可能是穿刺针刺破了腺体内微血管引起滤泡间隙内积血。腺体快速肿胀的发生率虽然不高，但是一旦发生则严重降低微小目标结节的超声显像清晰度，对FNAB穿刺取材的准确性影响甚大。迄今尚未找到可确切预防肿胀发生的方法，唯有采取正确的穿刺顺序可化解其对FNAB的不良影响。

1.多个穿刺目标共存时优先穿刺微小结节：腺体一旦发生肿胀很快便会使得结节境界模糊化，在各种大小的结节中，小结节尤其是1 cm以下的微小结节受其影响最为显著，结节境界模糊令穿刺目标失去精确的定位。因此，为了防患未然，具体操作时应优先穿刺微小结节，之后次第穿刺小结节、中等结节、大结节。采取如此操作策略，即便遇到腺体发生水肿也能确保完成所有目标结节的穿刺取材。

2.多个穿刺目标共存时优先穿刺乏血供结节：尽管出血不是腺体肿胀的主要原因，但是一旦发生也同样会降低微小结节的显示清晰度。拟穿刺多个甲状腺结节时，操作者必须防范出现穿刺任务尚未全部完成时，待穿刺目标却从声像图中“消失”了。因此，需要根据各结节CDFI所显示的血供情况，优先活检少血供结节。

在采取横切面扫查甲状腺时，因胸锁乳突肌内侧缘呈弧形而容易出现侧边回声失落效应，在其后方形成类似声影的回声盲区，盲区不宽但较深，常贯穿甲状腺横切面，严重影响位于盲区内的甲状腺结节尤其是邻近甲状腺前包膜下的微小癌结节的清晰显示，因此而导致的漏诊并非鲜见。减轻或规避胸锁乳突肌内侧缘侧边回声失落的方法是采取非常规的纵切面扫查，将探头的声束向外侧大角度偏斜，尽量接近水平位扫查，避开胸锁乳突肌；或者采取液体隔离法减弱胸锁乳突肌内侧缘的回声失落效应，消弭盲区。

液体隔离法最初是为了增强甲状腺结节热消融治疗的安全性，避免甲状腺周围毗邻器官和组织结构受烫伤而构建的，经过不断的优化和拓展，现已在甲状腺结节、甲状旁腺结节、颈部淋巴结转移灶等FNAB、切割式穿刺活检（core needle biopsy，CNB）实施过程中发挥重要作用^［7,8,9］。但是，液体隔离法具有“双刃剑”效应。以甲状腺结节FNAB为例，液体隔离法能改善甲状腺结节的显示清晰度，增强穿刺的精准性，这是其正面效应；但也能降低目标结节的显示清晰度甚至令目标丢失，这是其负面效应。究竟是出现正面效应还是负面效应，取决于病灶的大小、硬度和位置，也取决于液体隔离液注射量的多少。如前所述，横切面扫查甲状腺时，因胸锁乳突肌内侧缘的侧边回声失落在甲状腺切面内形成回声盲区，影响位于盲区内的微小结节的清晰显示。通过在甲状腺前间隙注射隔离液，形成一定宽度的隔离带，可使胸锁乳突肌向前外侧移位，甲状腺向后移位，进而使甲状腺结节脱离胸锁乳突肌内侧缘的回声失落区，再在隔离液后方回声增强效应的作用下，甲状腺结节的清晰度获得明显改善。然而，需注意的是，如果结节比较小、质地比较软，隔离液注射量比较多的话则可致结节受压迫而失去其原有的声像表现，从而发生目标模糊甚至目标丢失现象。由此可见，如何利用好液体隔离法的正面效应，避免其负面效应，势必需要FNAB操作者平衡好各种影响因素。

颈部淋巴结从Ⅰ区到Ⅶ区分布范围比较广泛，多数淋巴结与动脉、静脉、气管、食管、神经相邻而居，这些重要结构对穿刺操作的安全性有潜在影响。在对淋巴结实施FNAB时，采取液体隔离法不仅可以优化穿刺路径，令目标淋巴结移动至理想的穿刺路径上，也可以令上述毗邻结构离开淋巴结，提升穿刺操作的安全性。

颈总动脉鞘内是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结集中分布的地方，颈横动脉起始部是Ⅳ区淋巴结的分布位置，甲状腺下动脉穿行区域是Ⅵ区淋巴结分布的主要部位，这些淋巴结都是甲状腺乳头状癌转移的高发区。开展颈部淋巴结穿刺活检，必须熟知上述血管尤其是颈横动脉的超声影像特征，并熟练运用液体隔离法将淋巴结与上述血管分隔。

颈内静脉后方也是颈深淋巴结较常分布的部位，该部位淋巴结发生转移亦比较常见。可能是由于颈内静脉壁张力小，受挤压后血管腔容易塌陷，所以曾经有报道采取压迫颈内静脉使之塌陷，穿刺针穿透静脉抵达其后方淋巴结获取标本材料的操作方法，虽然并未引起严重的出血，但是采用这种处理方法的合理性有待商榷，因为无法确定是否会人为地造成肿瘤细胞进入血液循环。借助液体隔离技术可以将颈内静脉与其后方的淋巴结分隔开来，形成安全可及的穿刺路径，避免穿刺针经过颈内静脉。

颈丛和臂丛神经的横切面几乎接近无回声，Ⅱ区淋巴结多与颈丛神经相邻，Ⅴ区淋巴结多与臂丛神经相邻，需明确地区分目标淋巴结与颈丛、臂丛神经，以免穿刺针误伤神经。