左心声学造影在急性心肌梗死合并室间隔穿孔中的应用价值

薛艳玲; 马小静; 谢姝瑞; 何俊; 夏娟; 何亚峰

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.10.006

中华医学超声杂志（电子版） >

2023 , Vol. 20 >Issue 10: 1036 - 1039

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.10.006

心血管超声影像学

左心声学造影在急性心肌梗死合并室间隔穿孔中的应用价值

薛艳玲 ,
马小静 ^,^† ,
谢姝瑞 ,
何俊 ,
夏娟 ,
何亚峰

展开

430022　武汉科技大学附属武汉亚洲心脏病医院超声科　武汉市心血管影像临床医学研究中心

通信作者：马小静，Email：maxiaojing202102@163.com

Copy editor: 汪荣

收稿日期: 2022-08-22

网络出版日期: 2024-01-08

基金资助

武汉市科技局知识创新专项基础研究项目(2023020201010204)

武汉市应用基础前沿项目(2019020701011422)

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。

收起

Application value of left ventricular opacification in acute myocardial infarction with ventricular septal rupture

Yanling Xue ,
Xiaojing Ma ^,^† ,
Shurui Xie ,
Jun He ,
Juan Xia ,
Yafeng He

Expand

Department of Ultrasound, Wuhan Asian Heart Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology, Wuhan Cardiovascular Imaging Clinical Medical Research Center, Wuhan 430022, China

Corresponding author: Ma Xiaojing, Email: maxiaojing202102@163.com

Received date: 2022-08-22

Online published: 2024-01-08

Copyright

No content published by the journals of Chinese Medical Association may be reproduced or abridged without authorization. Please do not use or copy the layout and design of the journals without permission.

All articles published represent the opinions of the authors, and do not reflect the official policy of the Chinese Medical Association or the Editorial Board, unless this is clearly specified.

Fold

摘要

目的

探讨左心声学造影（LVO）在急性心肌梗死（AMI）合并室间隔穿孔（VSR）中的应用价值。

方法

回顾性选取2020年10月至2022年1月在武汉亚洲心脏病医院因AMI入院行床旁经胸超声心动图（TTE）检查并经LVO确诊，后行手术治疗的AMI合并VSR患者10例为研究对象。分析VSR类型及大小，以及TTE、LVO测量VSR大小与手术测量的一致性。

结果

10例VSR患者中，心尖部穿孔9例（9/10）；单孔穿孔9例（9/10）；10例均为简单型。LVO与手术对照符合率为100%（10/10）。TTE、LVO与手术3种方式对VSR大小的测值分别为（1.42±0.44）、（1.50±0.40）、（1.51±0.41）cm，差异无统计学意义（F=0.246，P=0.783）。LVO对室间隔穿孔大小的测量值与手术测量的一致性很好（ICC值：0.984，95%CI：0.936~0.996，P<0.001），明显优于TTE（ICC值：0.546，95%CI：-0.131~0.876，P=0.051）。

结论

LVO可为AMI合并VSR的救治提供重要的临床依据，其可作为TTE重要的补充检查方法。

关键词： 左心声学造影; 经胸超声心动图; 急性心肌梗死; 室间隔穿孔

本文引用格式

薛艳玲 , 马小静 , 谢姝瑞 , 何俊 , 夏娟 , 何亚峰 . 左心声学造影在急性心肌梗死合并室间隔穿孔中的应用价值[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(10) : 1036 -1039 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.10.006

Abstract

Objective

To assess the application value of left ventricular opacification (LVO) in acute myocardial infarction (AMI) with ventricular septal perforation (VSR).

Methods

From October 2020 to January 2022, 10 patients with AMI combined with VSR who were admitted to Wuhan Asia Cardiology Hospital, underwent bedside transthoracic echocardiography (TTE) and LVO examinations, and then underwent surgery were retrospectively selected as the study subjects. The type of VSR and the size of defect were analyzed, and the consistency of VSR measured by TTE and LVO was also analyzed.

Results

Among the 10 VSR patients included, 9 (9/10) had left ventricular apex perforation, 9 (9/10) had single hole perforation of the interventricular septum, and all the 10 had simple type VSR. The coincidence rate between LVO and surgical results was 100% (10/10). The values of VSR measured by TTE, LVO, and surgery were (1.42±0.44), (1.50±0.40), and (1.51±0.41) cm, respectively, with no statistical significance among them (F=0.246, P=0.783). LVO had a strong consistency with surgery for size measurement of interventricular septal perforation (interclass correlation coefficient [ICC]=0.984 [0.936, 0.996], P<0.001), better than that of TTE (ICC=0.546 [-0.131, 0.876], P=0.051).

Conclusion

LVO can provide an important clinical basis for the treatment of AMI combined with VSR, and it can be an important supplementary examination method for TTE.

Key words： Left ventricular opacification; Transthoracic echocardiography; Acute myocardial infarction; Ventricular septal rupture

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠状动脉内斑块破裂的动态变化过程进展到血栓使冠状动脉完全闭塞，冠状动脉相关供血的心室壁因持续缺血而发生完全心肌坏死，以致失去心室壁收缩功能或者收缩运动异常。室间隔穿孔（ventricular septal rupture，VSR）是心肌梗死发生于室间隔，导致心肌破裂形成缺损，是心肌梗死严重的机械并发症之一。VSR会出现严重的血流动力学障碍，迅速发展至心力衰竭，乃至心源性休克，致死率较高^［1］。心肌梗死24 h内VSR发生率为31.3%，75%的穿孔发生于AMI后1周内。VSR按数目分为：多孔型、单孔型；按部位分为：心尖型和非心尖型；按形态分为复杂型与简单型^［2］。

当患者无明显诱因突发左侧心前区疼痛，心电图提示ST段抬高，体格检查可闻及胸骨左缘第4~5肋间收缩期杂音时，左心声学造影（left ventricular opacification，LVO）是AMI合并VSR等危重症类疾病发生时唯一可以将仪器推至床旁完成的声学造影检查。此外，经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）显像欠清时可以通过LVO技术，使左心系统心内膜清楚显像，清晰显影室壁瘤，心腔造影剂通过穿孔部位从左心室向右心室分流，从而确诊VSR的部位、大小、数目以及是否合并血栓。

资料与方法

一、对象

回顾性选取2020年10月至2022年1月在武汉亚洲心脏病医院因AMI收入急诊室和重症监护室，行床旁TTE检查疑似VSR，经LVO检查确诊，后行手术治疗的AMI合并VSR患者11例，排除1例行心脏移植手术患者，共纳入10例研究对象，其中男性6例，女性4例，中位年龄63岁。本研究经武汉科技大学附属武汉亚洲心脏病医院伦理委员会批准（批件号：2023-B024）。

二、仪器与方法

1. 仪器：使用Philips EPIQ CVx超声诊断仪，探头S5-1，频率为2.0~3.5 MHz，配备工作站。

2. TTE检查：患者取左侧卧位或平卧位，连接三导联心电图，采集左心室长轴切面、心尖四腔心切面、心尖两腔心切面及左心室短轴切面，运用16或17节段室壁运动分析法观察是否有左心室节段性室壁运动异常并呈矛盾运动，是否有室壁瘤及回声连续中断，彩色多普勒显示VSR部位左心室向右心室五彩镶嵌穿隔分流信号。

3. LVO检查：取左侧卧位，经左上臂静脉团注造影剂，造影剂采用SonoVue，用5 ml生理盐水稀释，用力振摇20 s，充分混合后经上肢静脉快速推注1.5 ml，然后缓慢推注剩余的配制溶液。在LVO模式下，观察造影剂充盈左心室及清晰显影心内膜的连续完整性，分析节段性室壁运动异常、室壁瘤和穿孔，VSR部位、数目及形状，精确测量VSR最大径。存储5个完整心动周期的心尖四腔心、两腔心、三腔心以及乳头肌短轴切面的图像^［3］，使用TOMTEC-ARENA软件进行存储图像的后处理，VSR测值取5个心动周期测量值的均数。以上均由具有7年以上超声心动图检查经验的高年资超声医师完成。

三、统计学分析

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。计量资料经统计学分析符合正态分布，以

表示，多组间比较采用单因素方差分析，采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）对TTE、LVO及手术测量的VSR内径进行一致性评价。ICC值<0.5为一致性差；0.5≤ICC<0.75为一致性中等；0.75≤ICC<0.9为一致性较好；ICC>0.9为一致性很好。以P <0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、基本资料

纳入的10例患者中，8例行VSR介入封堵术。1例行冠状动脉搭桥+VSR修补术（图1~2）。1例行VSR封堵术后残余分流，二次手术行VSR修补+室壁瘤夹闭术。

显示原图|下载原图ZIP|生成PPT

图1 心尖段室间隔穿孔常规超声、左心声学造影及X线左心室造影图像。图a为常规经胸超声心动图示心尖部室壁回声增强、变薄，局部呈一瘤样膨出（箭头所示）；图b为左心声学造影示室间隔心尖段可见造影剂通过回声中断处缺口流入右心室（箭头所示）；图c为X线左心室造影示封堵伞置于心尖部室间隔穿孔处

注：LV为左心室；RV为右心室

显示原图|下载原图ZIP|生成PPT

图2 后间隔穿孔常规超声、左心声学造影及X线左心室造影图像。图a为常规经胸超声心动图示后间隔、左心室下后壁室壁变薄，局部向外膨出；图b为左心声学造影示后间隔可见心室间造影剂交通；图c为X线左心室造影示封堵伞置于后间隔穿孔处（箭头所示）

注：LA为左心房

二、VSR类型及测值

10例VSR患者中，心尖部穿孔9例（9/10），非心尖部穿孔1例（1/10）；单孔穿孔9例（9/10），多孔穿孔1例（1/10）；10例均为简单型^［2］。LVO与手术对照符合率为100%（10/10）。

TTE、LVO与手术3种方式对VSR大小的测值分别为（1.42±0.44）、（1.50±0.40）、（1.51±0.41）cm，差异无统计学意义（F=0.246，P=0.783）。

三、TTE、LVO测量VSR大小与手术测量的一致性分析

TTE测量与手术测量、LVO测量与手术测量的一致性分析结果显示，LVO对VSR大小的测量值与手术测量的一致性很好（ICC值：0.984，95%CI：0.936~0.996，P<0.001），明显优于TTE（ICC值：0.546，95%CI：-0.131~0.876，P=0.051）。

讨论

当出现无明显诱因突发左侧心前区剧烈疼痛，伴有胸闷、大汗淋漓，心电图提示ST段抬高，胸骨左缘第3~4肋间可闻及收缩期杂音时，需紧急行超声心动图检查，以明确是否室壁瘤合并VSR。VSR是AMI严重的机械并发症之一^［4］，是危急重症疾病，发生VSR后大部分患者会出现心力衰竭甚至心源性休克，1周之内死亡率高达50%，1个月内死亡率>80%^［4］。TTE是VSR的首选检查方法，但TTE易受特殊因素干扰具有局限性，LVO检查更能清晰、直观、准确地对VSR的大小、部位、形态进行显像分析，大大提升了VSR疾病的超声心动图诊断水平。

LVO是获得美国食品药品管理局和中国食品药品监督管理总局批准，并且受到国内外指南和专家共识认可的，造影剂产生的粒径通常为2~5 μm的微气泡，小于红细胞直径，造影剂经外周静脉注入人体后，通过肺循环再到体循环，到达组织或者靶器官，最后通过呼吸排出体外，对人体无放射性、无毒性。LVO检查适用于TTE图像质量不佳时，而且LVO适用于定量评价左心室容量和左心室射血分数、室壁瘤、血栓及是否存在心肌梗死并发症^［5］。

本研究8例行VSR介入封堵术，其中心尖部VSR封堵术7例，后间隔VSR封堵术1例，封堵术后3例室水平无分流，5例室水平残余分流，其中2例长期随访发现由室间隔组织逐渐填充残余缺口使残余分流变少。2例行VSR修补术，术后随访室水平无分流。

1例术前TTE+LVO检查确诊心尖部VSR行封堵术，术后1年无诱因再发胸痛，LVO检查见封堵器边缘宽约6.8 mm分流，行二次室间隔穿孔修补术，沿封堵伞周围连续缝合修补室间隔覆盖封堵伞，术中经食管超声即刻评估室水平未见分流信号。此外，1例心脏移植术患者未纳入本研究，此例患者心源性休克，VSR左心室向右心室分流使右心容量增加，导致右心衰竭，右心血容量的增加使左心负荷加重^［6］，受病情危重和体位受限制等因素影响，床旁TTE检查图像差，LVO检查造影剂清晰显示左心室心内膜结构，提示左心室心尖部室壁瘤形成并VSR（多孔型），行心脏移植术。由此可见，LVO术前可为临床提供准确影像信息，大大提高危急重症患者的存活率。

VSR病情危重，部分患者需行主动脉内球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、气管插管等，因此床旁超声检查至关重要。但TTE常常受到肺气干扰、体位限制、心率快（>120次/min）、穿孔径小（<5 mm）、穿孔位置靠近后间隔等因素影响而漏诊VSR，尤其不能完全或清晰显示VSR大小、形态、数目。LVO检查造影剂在左心室显影后可清晰显示心内膜边缘和左心腔细微的解剖结构特别是心尖部^［7-8］，用双平面Simpson法可更精确评估左心室舒张末期容积、收缩末期容积和左心室射血分数^［9］，造影剂通过VSR形成交通从左心室流入右心室，可显影易漏诊的左心室心尖部的血栓，并且有助于鉴别血栓大小、数目、活动度。行介入封堵术需要为手术医师提供穿孔部位，心尖段VSR部位距离心尖的距离，多孔型时需测量孔与孔之间的间距，一般穿孔内径<25 mm^［10］，如室间隔穿孔形态为复杂型呈齿状或斜行隧道状，左心室面缺口与右心室面缺口大小不一，需要分别测量左心室面和右心室面缺口大小，LVO可为介入封堵术提供精准数据。并且，本研究结果显示LVO对VSR缺口径大小的测量与手术测量的一致性很好，明显优于TTE，能在术前对患者VSR手术方式进行更准确的评估，指导手术策略的选择，例如封堵器的大小、介入路径等。

本研究的局限性在于，样本量有限，且10例研究对象中，5例完成术前心脏CTA检查，均未进行心脏MRI检查，未与其他影像学检查进行对比分析。

综上所述，LVO可为AMI合并VSR的救治提供重要的临床依据。研究表明TTE检查受限时，LVO可以作为其重要的补充检查方法，其安全、准确^［11］，有助于提高VSR疾病的诊断准确性。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

1	肖文涛, 张静, 高传玉, 等. 急性心肌梗死后室间隔穿孔介入封堵患者院内死亡的相关因素分析[J]. 心肺血管病杂志, 2022, 41(2): 121-125.

2	赵娜, 滑少华, 王红鹄, 等. 左心声学造影与实时三维超声心动图评价心肌梗死后室间隔穿孔及死亡相关因素分析[J]. 中华超声影像学杂志, 2019, 28(11): 933-939.

3	吴爵非, 彭冠华, 张建琴, 等. 左心室和心肌声学造影的仪器设置与方法学[J/CD]. 中华医学超声杂志(电子版), 2019, 16(10): 727-730.

4	张端珍, 朱鲜阳, 韩雅玲, 等. 经导管室间隔穿孔封堵术的临床效果[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2015, 23(10): 541-544.

5	朱天刚, 靳文英, 张梅, 等. 心脏超声增强剂临床应用规范专家共识[J/CD]. 中华医学超声杂志(电子版), 2019, 16(10): 731-734.

6	赵洋, 刘卫业, 黄柱辉, 等. 急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者的临床治疗分析[J]. 心肺血管病杂志, 2020, 39(6): 698-702.

7	鞠帆, 袁昕, 李宝童, 等. 心肌梗死后室间隔穿孔的手术时机探讨[J]. 中国循环杂志, 2022, 37(3): 256-264.

8	Kitzman DW, Goldman ME, Gillam LD, et al. Efficacy and safety of the novel ultrasound contrast agent perflutren (Definity) in patients with suboptimal baseline left ventricular echocardioimagedata images [J]. Am J Cardiol, 2000, 86(6): 669-674.

9	李爱莉, 王勇, 翟亚楠, 等. 左心室超声造影评估左心室心尖部血栓、收缩功能及抗凝治疗的价值[J/CD]. 中华医学超声杂志(电子版), 2017, 14(6): 441-445.

10	孙子瑞, 江继承, 蒋亚鹏, 等. 急性心肌梗死合并室间隔穿孔介入封堵治疗的安全性及近期效果评估[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2020, 28(5): 270-273.

11	Porter TR, Mulvagh SL, Abdelmoneim SS, et al. Clinical application of ultrasonic enhancing agents in echocardiography: 2018 American Society of Echocardiography guidelines update [J]. J Am SocEchocardiogr, 2018, 31(3): 241-274.

Options

文章导航

模态框（Modal）标题

摘要