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中华医学超声杂志（电子版）

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2023 , Vol. 20 >Issue 10: 1056 - 1060

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.10.009

妇产科超声影像学

胎儿心脏超声检查在抗SSA/Ro-SSB/La抗体阳性妊娠管理中的应用

  • 武玺宁 ,
  • 欧阳云淑 , † ,
  • 张一休 ,
  • 孟华 ,
  • 徐钟慧 ,
  • 张培培 ,
  • 吕珂
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  • 100730　中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院超声医学科
通信作者：欧阳云淑，Email：

Copy editor: 汪荣

收稿日期: 2022-10-17

  网络出版日期: 2024-01-08

基金资助

中央高水平医院临床科研专项(2022-PUMCH-B-065)

2019年度北京协和医院青年基金(pumch201911591)

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。
收起

Application of fetal echocardiography in prenatal management of fetuses with positive maternal anti-SSA/Ro-SSB/La antibodies

  • Xining Wu ,
  • Yunshu Ouyang , † ,
  • Yixiu Zhang ,
  • Hua Meng ,
  • Zhonghui Xu ,
  • Peipei Zhang ,
  • Ke Lyu
Expand
  • Department of Ultrasound, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100730, China
Corresponding author: Ouyang Yunshu, Email:

Received date: 2022-10-17

  Online published: 2024-01-08

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Fold

摘要

目的

探讨超声评估胎儿心脏在母体抗SSA/Ro-SSB/La抗体阳性妊娠产前管理中的应用。

方法

前瞻性纳入2021年12月至2022年9月于北京协和医院就诊、抗SSA/Ro-SSB/La抗体阳性的孕妇，应用二维、M型和频谱多普勒超声评估胎儿心脏，观察心脏结构和房室壁、瓣环以及心肌回声，同时在五腔心切面测量胎儿房室传导时间，并随访妊娠结局。

结果

共纳入38例孕妇，其中8例原发性干燥综合征、13例系统性红斑狼疮、1例类风湿关节炎，16例临床诊断不明确。单胎37例，双绒毛膜囊双羊膜囊双胎1例，共计39例胎儿。12例（12/39，30.8%）胎儿合并心脏相关异常，包括10例（10/39，25.6%）左心室强回声，1例（1/39，2.6%）室间隔缺损，1例（1/39，2.6%）少量心包积液。2例（2/39，5.1%）胎儿诊断为I度房室传导阻滞，1例（1/39，2.6%）诊断为胎儿心律失常，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞（2:1传导），合并二尖瓣及三尖瓣瓣叶增厚及开放受限，收缩期三尖瓣可见少量反流。余36例（36/39，92.3%）胎儿心脏房室传导未见异常。1例因Ⅱ度房室传导阻滞孕中期引产，38例继续妊娠，胎儿平均出生体重为（2932.9±590.1）g。

结论

超声定期监测胎儿心脏可及早发现房室传导异常等免疫相关的心脏损伤，有助于母体抗SSA/Ro-SSB/La抗体阳性妊娠的产前管理。

关键词： 胎儿; 抗SSA/Ro抗体; 抗SSB/La抗体; 超声心动图; 房室传导阻滞

本文引用格式

武玺宁 , 欧阳云淑 , 张一休 , 孟华 , 徐钟慧 , 张培培 , 吕珂 . 胎儿心脏超声检查在抗SSA/Ro-SSB/La抗体阳性妊娠管理中的应用[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(10) : 1056 -1060 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.10.009

Abstract

Objective

To explore the application of fetal echocardiography in the prenatal management of fetuses with positive maternal anti-SSA/Ro-SSB/La antibodies.

Methods

We prospectively enrolled pregnant women with positive anti-SSA/Ro-SSB/La antibodies at Peking Union Medical College Hospital from December 2021 to September 2022. Two-dimensional, M-mode, and Doppler ultrasound were used to assessed fetal cardiac structure, and to observe the atrioventricular wall, annulus, and myocardial echo. Fetal atrioventricular interval was measured on the five-chamber plane. Pregnancy outcomes were followed up.

Results

A total of 38 pregnant women were enrolled in this study, including 8 with primary Sjögren syndrome, 13 with systemic lupus erythematosus, 1 with rheumatoid arthritis, and 16 with unclear clinical diagnosis. There were a total of 39 fetuses, including 37 singletons and a pair of twins with double chorionic sacs and double amniotic sacs. Twelve (12/39, 30.8%) fetuses were complicated with heart-related abnormalities, including 10 (10/39, 25.6%) with the left ventricular hyperechogenic, 1 (1/39, 2.6%) with ventricular septal defect, and 1 (1/39, 2.6%) with minimal pericardial effusion. Two fetuses (2/39, 5.1%) were diagnosed with first-degree AVB, and 1 (1/39, 2.6%) with fetal arrhythmia, second-degree AVB (2:1), combined with mitral and tricuspid valve thickening and limited opening, and minimal tricuspid regurgitation during systole. The remaining 36 cases (36/39, 92.3%) showed no abnormal fetal atrioventricular conduction. One woman chose to terminate pregnancy because of fetal second-degree AVB, and 38 women chose to continue pregnancy with a mean birth weight of (2932.9±590.1) g.

Conclusion

Regular monitoring of fetal echocardiography allows early detection of atrioventricular conduction abnormalities and facilitates the prenatal management of fetuses with positive maternal anti-SSA/Ro-SSB/La antibodies.

Key words： Fetus; Anti-SSA/Ro antibody; Anti-SSB/La antibody; Echocardiography; Atrioventricular block

抗SSA/Ro-SSB/La抗体阳性是妊娠期间最常见的免疫异常之一。1%~2%的孕妇可检出抗SSA/Ro和（或）抗SSB/La抗体，主要见于原发性干燥综合征，也可见于系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、类风湿关节炎及无症状人群［1］。母体抗SSA/Ro-SSB/La抗体经胎盘进入胎儿体内，发生抗体介导的胎儿心脏损害，其中先天性心脏传导阻滞（congenital heart block，CHB）最常见［2］，抗体还可能导致心内膜弹力纤维增生症（endocardial fibroelastosis，EFE）、瓣膜功能受损和扩张型心肌病等［3］，严重影响胎儿和新生儿预后。近年来，免疫相关性胎儿心脏病逐渐引起人们重视，胎儿心脏超声监测对临床决策及预后判断非常重要。本研究总结母体抗SSA/Ro-SSB/La抗体阳性的胎儿心脏超声表现，并结合妊娠结局进行分析，旨在为此类妊娠的产前监测与科学管理提供经验借鉴。

资料与方法

一、对象

前瞻性纳入2021年11月至2022年8月于北京协和医院就诊的孕前或孕早期（孕11周前）发现抗SSA/Ro-SSB/La抗体阳性的孕妇38例，年龄24~38岁，平均年龄（31.8±3.3）岁。本院建档15例，外院转会诊23例。所有孕妇均经北京协和医院风湿免疫科评估，37例接受相关治疗，规律口服羟氯喹，1例未用任何药物。所有孕妇对本研究内容均知情同意，进行胎儿超声心动图检查前均签署知情同意书。本研究经北京协和医院伦理委员会批准（批件号：JS-2344）。

二、仪器与方法

1.仪器：应用GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，选择凸阵探头，频率3.5~5.0 MHz。
2.常规产前超声检查：孕妇取仰卧位，由具有北京市产前诊断资质的高年资超声医师对胎儿颅脑、颜面、胸腔、腹腔、脊柱、四肢及附属物等进行系统超声检查，测量双顶径、头围、腹围、股骨长等主要生物学参数，记录是否合并其他结构畸形或附属物异常。
3.胎儿心脏评估：应用二维超声观察胎儿四腔心切面，三血管切面，左、右心室流出道切面，主动脉弓和动脉导管弓切面，判断是否存在心脏结构异常；以M型取样线检测心房壁、心室壁及二尖瓣的运动情况，观测每个心动周期内心房和心室的搏动节律。在五腔心切面（心尖6点或12点），取样门放置于升主动脉侧壁靠近二尖瓣处，声束与血流方向夹角<20°，多普勒扫描速度为100 mm/s，取样门固定为3 mm，频谱取4~5个心动周期，选取清晰显示二尖瓣、主动脉瓣启闭时“click”的频谱，自二尖瓣A波开始至主动脉收缩期波峰起始点测量房室传导时间（atrioventricular interval，AVI），测量2~3次，取平均值。
4.评价标准：Ⅰ度房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）定义为AVI>140 ms，房室传导比例1∶1，胎心率正常。Ⅱ度AVB分为两种类型：Ⅱ度Ⅰ型表现为心律不规则，AVI延长直到一个传导信号完全受阻，Ⅱ度Ⅱ型为AVI不延长，房室传导受阻规律出现，心动过缓，胎心率持续<110次/分。Ⅲ度AVB为完全房室传导阻滞，心房和心室独立跳动。
5.规律随访：记录围产期并发症及妊娠结局，包括分娩孕周、分娩方式、出生体重（birth weight，BW）、性别、Apgar评分等。

结果

一、一般资料

38例孕妇中，22例临床诊断明确，包括8例原发性干燥综合征、13例系统性红斑狼疮、1例类风湿关节炎，16例临床诊断不明确。34例为自然受孕，4例为体外受精-胚胎移植受孕，8例孕妇有不良孕产史，包括多次自然流产或胚胎停育等，其中2例曾因胎儿Ⅲ度AVB于孕中期引产。

二、胎儿超声检查结果

1.常规超声表现：单胎37例，双绒毛膜囊双羊膜囊双胎1例，共计39例胎儿。除1例为单脐动脉，余胎儿未发现心脏以外的其他结构畸形或附属物异常。
2.心脏超声表现：39例胎儿中，12例（12/39，30.8%）合并心脏相关异常，其中10例（10/39，25.6%）可见1~2处左心室强回声，1例（1/39，2.6%）室间隔缺损，宽0.3 cm，1例（1/39，2.6%）少量心包积液，宽0.4 cm。
2例（2/39，5.1%）胎儿因多次AVI>140 ms，诊断为I度AVB（图1）。1例（1/39，2.6%）胎儿于孕20周诊断为胎儿心律失常，Ⅱ度Ⅱ型AVB（2∶1传导），同时可见二尖瓣及三尖瓣瓣膜增厚，开放受限，收缩期可见三尖瓣少量反流（图2）。余36例（36/39，92.3%）胎儿心脏房室传导未见异常。
图1 抗SSA/Ro-SSB/La抗体阳性孕妇，孕33周胎儿超声心动图。图a示左心室可见点状强回声，长0.35 cm；图b示房室传导时间延长，为142 ms，诊断为I度房室传导阻滞
图2 抗SSA/Ro-SSB/La抗体阳性孕妇，孕20周胎儿超声心动图。图a显示胎儿心律失常，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞（2∶1传导）；图b同时可见收缩期三尖瓣少量反流
3.心脏超声检查次数：39例胎儿的心脏超声检查次数为1~11次，平均检查次数为（4±2）次。首次心脏超声检查孕周最早为16周，最晚为31周。其中，26例胎儿的检查次数≥4次，AVI定量数据的动态变化见图3。
图3 26例胎儿心脏超声检查次数≥4次，图示房室传导时间（AVI）定量数据动态变化，其中2例胎儿AVI多次>140 ms（红色箭头），诊断为I度房室传导阻滞

三、随访结局

39例胎儿中，1例因Ⅱ度Ⅱ型AVB于孕中期引产，38例继续妊娠，经阴道分娩18例，剖宫产20例，其中男性20例，女性18例。35例（35/38，92.1%）足月分娩，3例（3/38，7.9%）早产，包括1例孕27周胎膜早破，1例因孕妇在孕29周发生子痫行紧急剖宫产，1例孕35周胎儿宫内窘迫。38例新生儿BW为820~3790 g，平均BW为（2932.9±590.1） g，其中6例（6/38，15.8%）为低出生体重儿（BW<2500 g）。37例（37/38，97.4%）新生儿Apgar评分为10分，1例因贫血貌评分8分。

讨论

自孕11~12周开始，母体血清抗SSA/Ro-SSB/La抗体可穿过胎盘屏障进入胎儿循环，使胎儿心内膜、心肌和房室结发生炎症和纤维化，导致传导信号受阻［4］。《2022中国系统性红斑狼疮患者生殖与妊娠管理指南》提出［5］，抗SSA和（或）抗SSB抗体阳性孕妇的胎儿均应视为发生心脏异常的高危胎儿，建议自16周起每2周进行一次胎儿心脏超声检查。胎儿超声心动图是目前最常用且有效的筛查方式，便于定期评估心脏结构，尽早发现心内膜和瓣膜病变，同时可以测量AVI，判断是否存在CHB，从而实现早期干预，减少围产期并发症。
本研究前瞻性观察了母体抗SSA/Ro-SSB/La抗体阳性妊娠的胎儿心脏表现，左心室强回声为最常见的合并异常，多数为1~2处，主要位于腱索或乳头肌。左心室强回声单独存在时不影响胎儿染色体异常和心脏结构畸形的发生风险，但是当母体抗SSA/Ro-SSB/La抗体阳性，同时心脏可见多发强回声时，超声医师应警惕是否存在EFE。EFE表现为心内膜多发或弥漫的强回声，轻度EFE的强回声主要集中于心房壁表面、房室瓣、房间隔或半月瓣，严重EFE时左心室或右心室的表面亦可见强回声［3］。孤立性轻度EFE的胎儿在短期内预后良好，严重EFE可能是胎儿心肌炎所致［6］，通常合并Ⅲ度AVB，还可继发扩张型心肌病，导致心功能不全、胎儿水肿甚至死亡。有研究根据胎儿心脏组织病理学结果，提示EFE的发生率并不低［7］，更准确地评估EFE及其长期预后有待进一步研究证实。但本组病例未发现EFE表现。除EFE之外，其他免疫性损伤还包括瓣膜增厚和反流，其中三尖瓣反流较常见，本组1例Ⅱ度AVB，合并二尖瓣和三尖瓣瓣膜增厚，以及三尖瓣少量反流。研究显示，三尖瓣反流和EFE可早于Ⅲ度AVB出现，可能是严重CHB的早期征象［8-9］。因此，超声医师对于母体抗SSA/Ro-SSB/La抗体阳性妊娠的胎儿心脏整体回声及瓣膜的评估应给予充分重视。
孕妇抗SSA/Ro-SSB/La抗体阳性时，胎儿心脏传导系统损害是其主要表现，孕18~24周为CHB的高发期［4］，Ⅲ度AVB是最严重的形式。CHB的胎儿死亡率为15%~30%，出生后64%的新生儿需要安装永久性起搏器［10］。CHB是一种渐进性疾病，I度AVB仅表现为AVI延长，部分可以自行逆转。本组2例I度AVB均于孕25周开始加用地塞米松，至足月顺利分娩，结局良好。目前诊断I度AVB的标准仍存在争议，原因在于频谱多普勒测量的AVI是机械性PR间期，并且容易受胎动或胎位影响。近年来，二尖瓣环组织多普勒成像通过直接记录胎儿心肌运动被逐渐应用于测量AVI，结果显示与PR间期具有更好的相关性［11］，但需要超声仪器配置相关软件。此外，胎儿心磁图能更准确反映心脏传导的电生理活动，而开展胎儿心磁图检查的医院较少，实际临床工作中，仍然广泛应用频谱多普勒超声评估AVI。
本组抗SSA/Ro-SSB/La抗体阳性病例中，1例（2.6%）于孕20周发生Ⅱ度AVB，与国外一项较大样本前瞻性研究结果类似，其结果显示胎儿Ⅱ度或Ⅲ度AVB的发生率为2.9%［12］。部分心脏转诊中心报道的发生率更高，53%的胎儿可出现CHB，其中Ⅲ度AVB的发生率为31%［3］。CHB的进展可能非常迅速，文献报道糖皮质激素可以减轻Ⅱ度AVB胎儿的炎症反应，对于Ⅲ度AVB的远期预后改善也具有一定意义［12］。因此，超声定期监测的意义在于可以更早地发现Ⅱ度或Ⅲ度AVB，从而有助于临床决策和及时治疗，获得更好的妊娠结局。若抗体阳性的孕妇既往合并CHB不良孕产史，则再次妊娠胎儿CHB复发率高达12%~18%［10］。妊娠前稳定的病程、密切的跨学科护理和规范的药物治疗可使这类孕妇获益［13］。本组中2例合并Ⅲ度AVB不良孕产史，此次妊娠均自孕16周开始监测胎儿心脏，每2周一次，共监测6次，至孕38周分娩，随访新生儿生长发育正常。
另一个不容忽视的问题是，本组病例低出生体重儿的发生率为15.8%，明显高于正常人群。这可能与系统性红斑狼疮在这组病例占比较高有关，研究报道系统性红斑狼疮相关妊娠小于胎龄儿的发生率可达31.3%［14］。另一可能的原因是糖皮质激素的应用，糖皮质激素不仅可能对孕妇产生影响，存在发生高血压、感染等的风险，还可导致胎儿生长受限和羊水少［12］。超声规律监测心脏的同时，还应关注胎儿的生长参数和羊水量变化，防止发生宫内窘迫。
本研究尚存在一些不足，部分孕妇尤其外地产检建档孕妇受各种因素影响，依从性不满意，超声监测次数不足，无法确定部分妊娠阶段的胎儿心脏情况，今后可通过优化转会诊流程，加强围产期管理。另外，所有存活的新生儿都需要长期随访，以确定是否会发生迟发性扩张型心肌病。今后还可联合组织多普勒技术、胎儿多普勒参数及母体子宫动脉血流情况，并结合临床治疗和围产期用药等，进一步挖掘超声监测对于母体抗SSA/Ro-SSB/La抗体阳性妊娠管理的潜在价值。
综上所述，超声定期监测胎儿心脏有助于母体抗SSA/Ro-SSB/La抗体阳性妊娠的产前管理，可及早发现房室传导异常等免疫相关的心脏损伤，实现早期药物干预，获得良好的妊娠结局。

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