经直肠双平面高频超声评估MRKH综合征腹膜代阴道成形术后人工阴道的应用价值

陈广兰; 胡守容; 郭蓉; 张丹丹; 贺玉梅; 张蕾; 陈小清; 华琪; 张元吉; 林燕秋; 王慧芳

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.11.005

中华医学超声杂志（电子版） >

2023 , Vol. 20 >Issue 11: 1132 - 1138

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.11.005

妇产科超声影像学

经直肠双平面高频超声评估MRKH综合征腹膜代阴道成形术后人工阴道的应用价值

陈广兰 ,
胡守容 ,
郭蓉 ,
张丹丹 ,
贺玉梅 ,
张蕾 ,
陈小清 ,
华琪 ,
张元吉 ,
林燕秋 ,
王慧芳 ^,^†

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518001　深圳大学第三附属医院　深圳市罗湖区人民医院超声科

通信作者：王慧芳，Email：kuangwhf2006@126.com

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2022-09-22

网络出版日期: 2024-01-15

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收起

Value of transrectal biplanar high-frequency ultrasound in assessing artificial vagina in patients with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome after peritoneal vaginoplasty

Guanglan Chen ,
Shourong Hu ,
Rong Guo ,
Dandan Zhang ,
Yumei He ,
Lei Zhang ,
Xiaoqing Chen ,
Qi Hua ,
Yuanji Zhang ,
Yanqiu Lin ,
Huifang Wang ^,^†

Expand

Department of Ultrasound, Shenzhen Luohu People's Hospital, the Third Affiliated Hospital of Shenzhen University, Shenzhen 518001, China

Corresponding author: Wang Huifang, Email: kuangwhf2006@126.com

Received date: 2022-09-22

Online published: 2024-01-15

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Fold

摘要

目的

探讨经直肠双平面高频超声评估MRKH综合征腹膜代阴道成形术后人工阴道的应用价值。

方法

前瞻性选取2021年1月至2022年3月深圳市罗湖区人民医院的82例MRKH综合征术前患者（术前组）、30例正常生育期女性（正常对照组）和85例MRKH综合征行腹腔镜下腹膜代阴道成形术后复查患者为研究对象，其中69例术后1个月以内复查的患者为术后A组，16例术后1个月以上复查的患者为术后B组。应用双平面高频超声经直肠在矢状切面和横切面观察MRKH综合征患者术前及术后膀胱尿道后壁与直肠前壁之间间隙形态结构的变化，并在尿道内口水平测量此间隙的厚度；在矢状切面和横切面观察正常对照组膀胱尿道后壁与直肠前壁之间女性阴道形态，并在尿道内口水平测量阴道前后壁的总厚度。采用Kruskal-Wallis H检验比较术前组、正常对照组、术后A组和术后B组尿道内口水平膀胱尿道后壁与直肠前壁之间间隙厚度的差异。

结果

（1）术前组患者在矢状切面及横切面上膀胱尿道后壁与直肠前壁之间仅见低回声结缔组织，此间隙厚度为3.01（2.33，3.52）mm，彩色多普勒血流成像（CDFI）显示：低回声内可见少许血流信号。（2）正常对照组膀胱尿道后壁与直肠前壁之间的正常阴道在矢状切面和横切面上表现为“三线两区”征，阴道的厚度为（10.07±2.93）mm，CDFI：阴道壁内可见较丰富的血流信号。（3）术后A组患者在矢状切面和横切面上膀胱尿道后壁与直肠前壁之间可见人工阴道，表现为“一线两区”征，厚度为（13.25±3.06）mm，CDFI：人工阴道走行区域可见丰富的血流信号。（4）术后B组患者在矢状切面和横切面上膀胱尿道后壁与直肠前壁之间也可见人工阴道，表现为“一线两区”征，厚度为（11.03±3.26）mm，CDFI：人工阴道走行区域可见较丰富的血流信号。（5）Kruskal-Wallis H检验显示，术前组、正常对照组、术后A组及术后B组尿道内口水平膀胱尿道后壁与直肠前壁之间的厚度差异有统计学意义（H=150.301，P<0.001）。

结论

经直肠双平面高频超声可为MRKH综合征腹膜代阴道成形术术前及术后膀胱尿道后壁与直肠前壁之间形态结构变化的评估提供直接可靠的影像学依据，还可提供术后人工阴道从形成到成熟不同时间段的声像图特征。

关键词： 经直肠; 双平面高频超声; MRKH综合征; 腹膜代阴道成形术; 人工阴道

本文引用格式

陈广兰 , 胡守容 , 郭蓉 , 张丹丹 , 贺玉梅 , 张蕾 , 陈小清 , 华琪 , 张元吉 , 林燕秋 , 王慧芳 . 经直肠双平面高频超声评估MRKH综合征腹膜代阴道成形术后人工阴道的应用价值[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(11) : 1132 -1138 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.11.005

Abstract

Objective

To assess the value of transrectal biplane high-frequency ultrasound in evaluating artificial vagina in patients with Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome (MRKH) after peritoneal vaginoplasty.

Methods

Eighty-two preoperative patients with MRKH syndrome (preoperative group), 30 normal reproductive women (normal control group), and 85 patients with MRKH syndrome after operation at Luohu District People's Hospital of Shenzhen were enrolled as the research participants from January 2021 to March 2022. Among the 85 postoperative patients with MRKH syndrome, 69 who underwent reexamination within one month after surgery were included in postoperative group A, and 16 who were reexamined more than 1 month after surgery were included in postoperative group B. The morphological and structural changes in the urethra and bladder posteriorly and the rectum anteriorly in the four groups were observed by transrectal biplanar high-frequency ultrasound in sagittal and cross-sectional sections, and the thickness of the gaps at the level of the urethral orifice was measured and compared by the Kruskal-Wallis H test.

Results

In the 82 patients in the preoperative group, only hypoechoic connective tissue was seen between the urethra and bladder posteriorly and the rectum anteriorly in sagittal and cross-sectional sections, the thickness of the gap was about 3.01 (2.33, 3.52) mm, and color Doppler flow imaging (CDFI) revealed a little blood flow signal in the gap. The vagina showed "three lines and two zones" between the urethra and bladder posteriorly and the rectum anteriorly in sagittal and cross-sectional sections in 30 women in the normal control group, CDFI revealed that there were abundant blood flow signals in the vaginal wall, and the average thickness of the vaginal wall was about (10.07±2.93) mm. The artificial vagina could be seen between the urethra and bladder posteriorly and the rectum anteriorly in sagittal and cross-sectional sections and showed "one line and two areas" in 69 patients in the postoperative group A, CDFI revealed abundant blood flow signals in the deformed area of artificial vagina, and the average thickness of the artificial vaginal wall was (13.25±3.06) mm. The artificial vagina could also be seen between the urethra and bladder posteriorly and the rectum anteriorly in sagittal and cross-sectional sections and showed "one line and two areas" in 16 patients in the postoperative group B, CDFI revealed abundant blood flow signals in the deformed area of artificial vagina, and the average thickness of the artificial vaginal wall was (11.03±3.26) mm. The Kruskal-Wallis H test showed that there was a significant difference in the thickness between the urethra and bladder posteriorly and the rectum anteriorly at the level of the urethral orifice among the four groups (H=150.301, P<0.001).

Conclusion

Transrectal biplanar high-frequency ultrasound provides a direct and reliable imaging tool for the assessment of morphological and structural changes between the urethra and bladder posteriorly and the rectum anteriorly in patients with MRKH syndrome before and after peritoneal vaginoplasty, and it could also provide the sonoimagedata characteristics of the postoperative artificial vagina from formation to maturity.

Key words： Transrectally; Biplanar high-frequency ultrasound; MRKH syndrome; Peritoneal vaginoplasty; Artificial vagina

MRKH（Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser）综合征是双侧副中肾管发育不全或尾端发育不良所致的以始基子宫和上2/3阴道缺失为主要临床表现的女性生殖道畸形综合征^［1-2］。不孕和无法进行正常的性行为是影响其生活质量的主要表现^［3］，解剖矫治以建立有功能且并发症少的人工阴道为主要治疗目标。阴道成形术术式较多，顶压法为一线治疗方法，但需长达4~6个月的持续治疗，因患者依从性差且所形成的人工阴道相对短，故常用于阴道成形术后的辅助治疗^［4-5］。目前腹腔镜下腹膜代阴道成形术因手术创伤小、患者痛苦少、恢复快被广泛应用于MRKH综合征的手术治疗^［6］。人工阴道的术后评估主要依赖于临床肉眼观察及阴道镜检查，评估指标为人工阴道的长度和宽度，而人工阴道的影像学检查的相关研究较少^［6,7,8］。本研究应用经直肠双平面高频超声观察MRKH综合征术前、腹腔镜下腹膜代阴道成形术后近远期膀胱尿道后壁与直肠前壁之间形态结构的变化，并与正常育龄期女性阴道的形态结构进行对比，旨在总结经直肠双平面高频超声评估MRKH综合征腹腔镜下腹膜代阴道成形术人工阴道的声像图特征，探讨其评估腹膜代阴道成形术后人工阴道的临床应用价值。

资料与方法

一、对象

前瞻性选择2021年1月至2022年3月深圳市罗湖区人民医院MRKH综合征术前患者82例，行腹腔镜下腹膜代阴道成形术后复查的MRKH综合征患者85例，其中82例术前患者为术前组，69例术后1个月以内复查的患者为术后A组，16例术后1个月以上复查的患者为术后B组。纳入标准：所有研究对象均经直肠双平面高频超声检查，术前组为经超声诊断且经腹腔镜手术证实的MRKH综合征患者；术后组为在本院妇科行腹腔镜下腹膜代阴道成形术后复查的MRKH综合征患者。排除标准：术前自行阴道顶压的患者；术后出现人工阴道狭窄、人工阴道瘘等并发症和外院手术失败就诊的患者。

选择同期在本院超声科行盆腔超声检查的30例月经周期规律、无妇科手术史且无盆腔占位性病变的正常生育期女性为正常对照组。

所有受检者均知情同意，本研究已经通过深圳市罗湖区人民医院科研伦理委员会的审批，伦理编号为2021-LHQRMYY-XJSLL-003。

二、仪器与方法

1. 仪器：采用Mindray Nuewa R9型号彩色多普勒超声诊断仪，配备SC5-1U腹部凸阵探头（频率1~5 MHz）、L14-5WU浅表线阵探头（频率5~14 MHz）、DE10-3WU腔内容积探头（频率3~10 MHz）和ELC13-4U腔内双平面探头（频率4~13 MHz）。

2. 方法：受检者检查前排空直肠，适度充盈膀胱，以不影响检查为适宜。受检者取膀胱截石位，将套有双层避孕套的探头缓慢置入直肠。启用高频线阵模式观察膀胱尿道后壁与直肠前壁之间间隙的形态结构，以清晰显示尿道全长、膀胱颈、膀胱后壁及会阴体等结构为图像采集标准，并于尿道内口水平测量膀胱尿道后壁与直肠前壁之间间隙的厚度，即膀胱后壁浆膜层、尿道后壁肌层外缘与直肠前壁浆膜层的距离，测量3次，记录平均值^［9］。术后A组和术后B组此间隙的厚度为人工阴道的总厚度，正常对照组此间隙的厚度为阴道前后壁的总厚度。切换至高频凸阵模式，探头在缓慢退出直肠的过程中，连续横切面观察膀胱尿道后壁与直肠前壁之间有无阴道结构。所有检查均由具有5年以上妇产超声检查经验的超声医师完成，按照上述标准采集标准切面留存。

三、统计学分析

采用SPSS 26.0统计学软件进行统计分析。年龄、正常对照组和术后组膀胱尿道后壁与直肠前壁间隙厚度为符合正态分布的计量资料，用

表示，术前组膀胱尿道后壁与直肠前壁间隙厚度为不符合正态分布计量资料，用M（Q_R）表示，采用单因素方差分析术前组、术后组和正常对照组年龄的差异；术前组、术后A组、术后B组和正常对照组间隙厚度比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较采用Mann-Whitney U检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、一般临床资料

82例术前组患者年龄为（24.17±4.8）岁，85例术后组患者年龄为（23.32±4.38）岁，30例正常对照组年龄为（24.73±2.73）岁。3组研究对象年龄比较，差异无统计学意义（F=1.461，P=0.235）。术后A组手术后的时间为（14.97±2.58）d，术后B组手术后的时间为（1127.81±1012.62）d。

二、膀胱尿道后壁与直肠前壁之间形态结构的超声表现

1. 术前组超声表现：82例术前组患者在矢状切面上膀胱尿道后壁与直肠前壁之间未见呈“三线两区”征的正常阴道结构，仅见低回声结缔组织，此间隙在尿道内口水平厚度为3.01（2.33，3.52）mm；在横切面上，此间隙未见正常阴道肌层低回声的“倒梯形”征和阴道黏膜层高回声的“H”型，仅见低回声结缔组织（图1a、1b）；彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）：低回声内可见少许血流信号。

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图1 MRKH综合征患者术前经直肠双平面高频超声矢状面（图1a，虚线条为间隙结缔组织厚度）和横断面（图1b）声像图；正常对照女性经直肠双平面高频超声矢状面（图1c，虚线条为正常阴道厚度）和横断面（图1d）声像图

注：BL为膀胱；U为尿道；V为阴道；PB为会阴体；白色箭头所示为尿道内口

2. 正常对照组超声表现：30例正常对照组在矢状切面上膀胱尿道后壁与直肠前壁之间见5层正常阴道结构的“三线两区”征，“三线”为阴道前、后壁的纤维组织膜及中央粗大皱襞的阴道前后壁黏膜层，“两区”为低回声的阴道前、后壁肌层，厚度为（10.07±2.93）mm；在横切面上，阴道肌层呈低回声的“倒梯形”征，分别是阴道前后壁及两侧壁，闭合在一起的前后壁黏膜层呈高回声的“H”型（图1c、1d）；CDFI：阴道壁内可见较丰富的血流信号。

3. 术后A组超声表现：69例术后A组患者膀胱尿道后壁与直肠前壁之间均可见人工阴道，在矢状切面上表现为“一线两区”征，中间“一线”为粘合的局部弯曲高回声的两层盆底腹膜及前庭黏膜，两区为人工阴道前后壁不均匀稍高回声的结缔组织，此时间段组人工阴道的厚度为（13.25±3.06）mm；横切面上膀胱尿道后壁与直肠前壁之间见人工阴道前后壁不均匀稍高回声的结缔组织呈宽条形，其中间两层高回声的盆底腹膜及前庭黏膜呈一字形。人工阴道前壁与膀胱尿道后壁之间未见回声连续中断，人工阴道后壁与直肠前壁之间未见明显连续中断（图2a、2b），CDFI：人工阴道走行区域可见丰富的血流信号。

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图2 MRKH综合征患者腹腔镜下腹膜代阴道成形术后1个月内经直肠双平面高频超声矢状面（图a）、横断面（图b）和术后1个月以上经直肠双平面高频超矢状面（图c）、横断面（图d）声像图；虚线条为人工阴道厚度

注：BL为膀胱；U为尿道；AV为人工阴道；PB为会阴体；白色箭头所示为尿道内口

4. 术后B组超声表现：16例术后B组患者膀胱尿道后壁与直肠前壁之间可见人工阴道，在矢状切面上人工阴道表现为“一线两区”征，中间“一线”为紧贴的趋于平直呈高回声的阴道前后壁黏膜层，两区为人工阴道前后壁均匀低回声的结缔组织，此时间段组人工阴道的厚度为（11.03±3.26）mm；横切面上膀胱尿道后壁与直肠前壁之间见人工阴道前后壁低回声的结缔组织呈倒梯形，其中间两层高回声的阴道前后壁黏膜层呈弧形。人工阴道前壁与膀胱尿道后壁之间未见回声连续中断，人工阴道后壁与直肠前壁之间未见明显连续中断（图2c、2d），CDFI：人工阴道走行区域可见较丰富的血流信号。

三、4组膀胱尿道后壁与直肠前壁间隙厚度对比

术前组与正常对照组、术后A组、术后B组组间膀胱尿道后壁与直肠前壁间隙厚度比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。4组间进行两两比较：正常对照组、术后A组、术后B组厚度大于术前组，术后A组厚度大于正常对照组和术后B组，差异均具有统计学意义（P均<0.05，表1）。

表1 4组研究对象膀胱尿道后壁与直肠前壁间隙厚度比较（mm）

组别	例数	厚度[M（Q_R）/]
术前组	82	3.01（2.33，3.52）
正常对照组	30	10.07±2.93^a
术后A组	69	13.25±3.06^ab
术后B组	16	11.03±3.26^ac
H值		150.301
P值		<0.001

注：^a与术前组比较，差异具有统计学意义（Z=-8.074、-10.567、-6.299，P均<0.001）；^b与正常对照组比较，差异具有统计学意义（Z=-4.322，P<0.001）；^c与术后A组比较，差异具有统计学意义（Z=-2.817，P=0.005）

讨论

女性下生殖道畸形为罕见病，以阴道畸形为主要表现的MRKH综合征、阴道斜隔综合征及阴道闭锁等，极易误诊误治^［10］。MRKH综合征的发病率为1/4000~1/5000^［11］，为米勒管发育不良综合征^［12］，在解剖学上表现为双侧始基子宫（其中少部分有功能性子宫内膜），连接两侧始基子宫下缘的索状带，阴道上2/3缺失（被纤维结缔组织代替），下1/3缺失或呈穴状，其顶端为盲端，双侧卵巢正常，临床表现常为原发性闭经及性交困难^［2，13］。此类患者常遭受困惑感（女性性别认同）、孤独感（无人理解、无法接受）等心理困扰，承受着巨大的心理负担和压力^［14］；医疗、心理和社会支持等多学科专家联合管理对MRKH综合征的治疗至关重要^［15］。

目前评估MRKH综合征的影像学检查方法主要有MRI和超声成像^［2］。MRI凭借其对软组织的高分辨率，可清晰显示阴道结构，准确测量膀胱尿道后壁与直肠前壁间隙厚度，为手术方式的选择提供参考^［16］，但其成本高、无法动态观察，且术后管理需进行长期随访，不适宜我国医疗资源有限的国情。盆腔超声是临床检查MRKH综合征首选且无创的影像学方法。但常规经腹超声、经会阴及经直肠超声检查都无法对阴道结构进行全面的评估，故无法判断人工阴道的形态结构变化情况，因此，有学者应用经直肠双平面高频超声对比观察了正常生育期女性及绝经期女性阴道的形态结构，并对矢状切面上测量阴道壁厚度进行了可重复性及一致性分析，证实了经直肠双平面高频超声是一种准确且有效评估阴道形态的影像学方法^［9］，使超声对MRKH综合征术前及术后进行解剖形态学变化的评估成为可能。

MRKH综合征手术治疗目标为创建功能性好且近远期并发症少的人工阴道^［16］。罗湖医院罗光楠教授团队^{［17,18,19］}在国内首创腹腔镜下腹膜代阴道成形术的系列罗湖术式，具有创伤小、操作简便、恢复快、安全准确、并发症少且术后盆腔粘连少等优点，术后的人工阴道具有自然解剖轴且弹性高、抗感染力强、无异味、无排斥反应且内衬阴道黏膜的特点。人工阴道由中间的人工阴道黏膜及人工阴道前后壁构成，中间的人工阴道黏膜由下拉的盆底腹膜及前庭黏膜形成，前庭黏膜的鳞状上皮细胞使下拉的盆底腹膜逐渐鳞状上皮化，人工阴道前后壁由术前膀胱尿道后壁与直肠前壁之间的结缔组织及盆底腹膜自身的结缔组织形成。人工阴道从形成到成熟需经历4个时期^［17］：（1）阴道形成期（术后10~15 d）：人工阴道前后壁内的结缔组织因术后炎性渗出而水肿，人工阴道黏膜与前后壁生长黏合；（2）瘢痕挛缩期（术后15~30 d）：此期人工阴道前后壁内结缔组织大量增生，腹膜与前庭黏膜缝合处的瘢痕挛缩，阴道变硬、变窄、变浅，此期是术后处理的关键时期，病理显示人工阴道黏膜未见鳞状上皮化；（3）瘢痕软化期（术后30 d~3个月）：人工阴道前后壁结缔组织内渗出及增生逐渐被吸收软化，人工阴道变软有弹性，手术2个月后可过性生活；（4）阴道成熟期（术后3~6个月）：此时人工阴道黏膜完全鳞状上皮化，不再闭合，并有分泌功能，病理为复层鳞状上皮。杜敏等^［20］研究证实覆盖人工阴道的盆底腹膜鳞状上皮化后，其形态及功能犹如正常阴道黏膜，且性生活满意。

本研究主要在术后1个月以内和术后1个月以上对腹腔镜下腹膜代阴道成形术的人工阴道形态结构的变化进行评估。术后1个月以内人工阴道历经阴道形成期和瘢痕挛缩期，主要观察人工阴道是否初步形成。本组病例此期超声表现：（1）人工阴道均可见，在矢状切面上表现为“一线两区”征，中间“一线”为局部弯曲高回声的两层盆底腹膜及前庭黏膜，两区为人工阴道前后壁不均匀稍高回声的结缔组织；（2）在横切面上，人工阴道前后壁不均匀稍高回声的结缔组织呈长方形，其中间两层高回声的盆底腹膜及前庭黏膜呈“一”字形；（3）人工阴道前壁与膀胱尿道后壁之间未见回声连续中断，人工阴道后壁与直肠前壁之间未见明显连续中断；（4）CDFI：人工阴道走行区域可见丰富的血流信号。且与术前对比，尿道内口水平的膀胱尿道后壁与直肠前壁间隙的厚度明显大于术前，结合以上超声表现可判断人工阴道形成，为临床人工阴道成形术的成功提供了可靠的影像学依据及可量化的客观指标。

术后1个月以上历经瘢痕软化期及阴道成熟期，本研究病例此期超声表现：（1）人工阴道在矢状切面上表现为“一线两区”征，中间“一线”为趋于平直高回声的阴道前后壁黏膜层，两区为人工阴道前后壁均匀低回声的结缔组织；（2）横切面上人工阴道前后壁均匀低回声的结缔组织呈倒梯形，其中间高回声的阴道前后壁黏膜层呈弧形；（3）人工阴道前壁与膀胱尿道后壁之间未见回声连续中断，人工阴道后壁与直肠前壁之间未见明显连续中断；（4）CDFI：人工阴道走行区域可见丰富的血流信号。此期人工阴道壁的厚度明显薄于术后1个月以内人工阴道壁的厚度，可能与此时期周围结缔组织水肿逐渐消退有关；此时期人工阴道壁与正常阴道壁的厚度差异不具有统计学意义，结合上述的超声表现，说明术后1个月以上人工阴道形态结构逐渐接近正常。但与正常生育期女性的阴道相比，人工阴道无明显黏膜层皱襞。

本研究仅为单中心的研究，存在选择偏倚，希望今后继续开展下生殖道畸形的多中心研究。其次，本研究仅收集了1年内术后复查患者，时间相对较短，导致术后1个月以上的患者数量偏少，未来有望增加病例收集的时间进行完善。第三，本研究只研究了腹腔镜下腹膜代阴道成形术后的人工阴道，仅观察了其二维超声和彩色多普勒超声的图像，未来有望通过弹性成像对术后人工阴道的弹性进行探究，或有助于了解人工阴道弹性从而做出对应的治疗。

综上所述，经直肠双平面高频超声可用于评估MRKH综合征腹膜代阴道成形术术前与术后膀胱尿道后壁与直肠前壁之间形态结构的变化，此间隙厚度的测量为腹腔镜下腹膜代阴道成形术后疗效的评估提供了可靠的客观依据。总结术后不同时间段人工阴道的声像学特征，为以后评估人工阴道并发症（血肿、狭窄、脱垂和瘘管形成等）奠定了影像学基础。经直肠双平面高频超声作为一种无创、低价及可重复的检查方法，在MRKH综合征腹膜代阴道成形术人工阴道的评估方面具有较高的临床应用价值。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

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