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中华医学超声杂志（电子版）

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2023 , Vol. 20 >Issue 11: 1158 - 1163

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.11.009

妇产科超声影像学

超声子宫动脉及子宫内膜血流参数对不明原因复发性流产患者妊娠结局的影响

  • 何雪威 , † ,
  • 谷美玉 ,
  • 吴亭亭
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  • 310017　杭州市中医院（浙江中医药大学附属杭州市中医院）超声医学科
通信作者：何雪威，Email：

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2022-09-20

  网络出版日期: 2024-01-15

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。
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Application of ultrasonic uterine artery and endometrial blood flow parameters in predicting pregnancy outcome in patients with unexplained recurrent spontaneous abortion

  • Xuewei He , † ,
  • Meiyu Gu ,
  • Tingting Wu
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  • Department of Ultrasound, Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Hangzhou 310017, China
Corresponding author: He Xuewei, Email:

Received date: 2022-09-20

  Online published: 2024-01-15

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Fold

摘要

目的

探讨超声子宫动脉及子宫内膜血流参数对不明原因复发性流产（URSA）患者妊娠结局的影响。

方法

回顾性收集杭州市中医院（浙江中医药大学附属杭州市中医院）2020年1月至2021年12月收治的112例URSA患者作为研究对象，根据妊娠结局的不同分为已孕组（n=55）与未孕组（n=57），采集备孕期子宫内膜容受性指标（超声子宫动脉、子宫内膜形态和血流参数），并采用χ2检验或Fisher精确概率法或独立样本t检验比较2组间差异，采用多因素条件Logistic回归分析超声参数与妊娠结局的关系。

结果

已孕组的子宫动脉搏动指数（PI）水平低于未孕组[（2.06±0.42） vs （2.41±0.69）]，差异具有统计学意义（t=4.669，P<0.001）。已孕组子宫内膜厚度高于未孕组组[（8.56±1.42）mm vs（8.19±2.41）mm]，已孕组的子宫内膜回声B型、内膜血流Ⅱ级和内膜连续者占比高于未孕组（67.27% vs 47.37%、74.55% vs 50.88%和90.91% vs 0），差异均具有统计学意义（χ2=12.151、7.408、93.607，P均<0.001）。多因素条件Logistic回归分析显示，子宫动脉PI升高是URSA患者妊娠的高危因素（β=-0.922，OR=0.924，P=0.004），内膜厚度（β=0.514，OR=1.147，P=0.007）、内膜回声B型（β=0.425，OR=1.502，P=0.001）、内膜血流Ⅱ级（β=0.337，OR=1.655，P=0.002）和内膜连续（β=0.437，OR=2.715，P=0.022）是URSA患者妊娠成功的保护性因素。

结论

彩色多普勒超声检测子宫动脉血流参数、子宫内膜形态和血流参数可较为准确地评估URSA患者的子宫内膜容受性。

关键词： 不明原因复发性流产; 子宫内膜; 超声; 子宫动脉; 妊娠结局

本文引用格式

何雪威 , 谷美玉 , 吴亭亭 . 超声子宫动脉及子宫内膜血流参数对不明原因复发性流产患者妊娠结局的影响[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(11) : 1158 -1163 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.11.009

Abstract

Objective

To evaluate the predictive value of ultrasound uterine artery and endometrial blood flow parameters for pregnancy outcome in patients with unexplained recurrent spontaneous abortion (URSA).

Methods

One hundred and twelve patients with URSA were collected retrospectively at Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2020 to December 2021 as the study subjects. According to different pregnancy outcomes, they were divided into a pregnant group (n=55) and a non-pregnant group (n=57). Comparative analysis was conducted on endometrial receptivity indicators (ultrasound uterine artery and endometrial blood flow parameters) of the two groups of patients during pregnancy preparation, using the χ2 test or Fisher's exact test or independent sample t-test, and multivariate conditional Logistic regression was used to analyze the relationship between ultrasound parameters and pregnancy outcome.

Results

The pulsatility index of the uterine artery in the pregnant group was significantly lower than that of the non-pregnant group [(2.06±0.42) vs (2.41±0.69), t=4.669, P<0.001]. The endometrial thickness of the pregnant group was significantly higher than that of the non-pregnant group [(8.56±1.42) mm vs (8.19±2.41) mm]. The proportions of patients with endometrial echo type B, endometrial blood flow grade II, and endometrial continuity in the pregnant group were 67.27%, 74.55%, and 90.91%, respectively, which were significantly higher than those of the non-pregnant group (47.37%, 50.88%, and 0, respectively; χ2=12.151, 7.408, and 93.607, respectively; P<0.001 for all). Multivariate conditional Logistic regression analysis showed that elevated uterine artery PI was a high risk factor for pregnancy failure in URSA patients (β=-0.922, odds ratio [OR]=0.924, P=0.004), while endometrial thickness (β=0.514, OR=1.147, P=0.007), endometrial echo type B (β=0.425, OR=1.502, P=0.001), endometrial blood flow grade II (β=0.337, OR=1.655, P=0.002), and endometrial continuity (β=0.437, OR=2.715, P=0.022) were protective factors for successful pregnancy in URSA patients.

Conclusion

The detection of uterine artery blood flow parameters, endometrial morphology, and blood flow parameters by color Doppler ultrasound can accurately evaluate the endometrial receptivity of URSA patients to provide a basis for clinical prediction of successful pregnancy.

Key words： Unexplained recurrent spontaneous abortion; Endometrium; Ultrasound; Uterine artery; Pregnancy outcome

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是妇科常见病，国内将与同一性伴侣的连续发生≥3次的自然流产定义为RSA，国外则将≥2次连续自然流产定义为RSA［1］。对于连续发生2次自然流产者，临床应当引起重视，这类女性再次妊娠后有更高的胚胎丢失率，有必要采取一定的干预措施，以降低再次流产风险。RSA的常见病因包括染色体异常、黄体功能不全、感染、解剖因素等，但仍有2/5左右的RSA患者无明确病因，即不明原因复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）［2］。有报道指出，子宫动脉血流异常会导致胚胎发育不良，反复种植失败，其可能是URSA的病因之一［3］。
子宫内膜容受性指的是子宫内膜容许胚泡从黏附到胚胎着床整个过程的一种状态，这一状态有严格的时间限制，在排卵后6~8 d发生，持续时间不足48 h［4］。据体外受精-胚胎移植相关研究显示，胚胎种植能否成功主要受到子宫内膜容受性的影响，有33%~67%的妊娠失败都与子宫内膜容受性有关［5］。子宫内膜容受性是导致女性不孕、流产的主要原因，超声技术以其简便、无创、有效的优点成为临床评估子宫内膜容受性的常用手段。超声检测子宫动脉血流以及子宫内膜的形态、厚度、血流动力学参数在子宫内膜容受性评估中有重要作用。本研究拟通过回顾性分析探讨超声子宫动脉及子宫内膜血流参数对URSA患者妊娠成功率及早期妊娠结局的预测价值，旨在为临床采取相应的干预措施提供理论借鉴。

资料与方法

一、对象

回顾性收集杭州市中医院（浙江中医药大学附属广兴医院）2020年1月至2021年12月接诊的URSA患者的临床资料。纳入标准：符合URSA诊断标准［6］（至少连续2次孕28周以内的妊娠胚胎丢失，且无子宫畸形或其他明确引起流产的相关疾病）；有生育愿望；检查时处于备孕期；超声检查资料完整。排除标准：子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫畸形者；合并甲状腺疾病、糖尿病等内分泌疾病者；夫妇染色体异常者；感染者；Torch、抗核抗体、抗心磷脂抗体阳性者；自身免疫性疾病者。最终共112例患者纳入研究。本研究通过了医院伦理委员会批准。

二、仪器与方法

1. 仪器：选用GE volusion E8型彩色多普勒超声诊断仪，腔内探头频率为4~9 MHz。
2. 方法：患者均在备孕期接受经阴道彩色多普勒超声检查，从月经周期第10天起观察、监测卵泡生长，直至卵泡排出并进行夫妻同房。在排卵后7~8 d采用腔内三维超声检查子宫及内膜。孕妇检查前排尿，取截石位，探头涂抹耦合剂、套避孕套，缓慢插入阴道后穹隆。转动探头，对子宫做多角度连续扫查，以获取各切面图像，观察子宫大小、形态，双侧附件情况，妊娠囊的部位、胚芽、原始心管搏动等。在子宫正中矢状切面下，清楚显示宫腔线和宫颈管线相连的标准切面，测量垂直于内膜纵轴中线的前后壁肌层与内膜交界处回声间的双层子宫内膜厚度，实际为前后壁内膜厚度之和，若有宫腔积液，需分别测量前后壁内膜厚，然后相加。观察子宫内膜回声：三线征清晰为A型；三线征欠清晰，回声由基底向宫腔逐渐减低为B型；子宫内膜呈均质高回声为C型（图1）。在二维超声取得理想图像后，切换到脉冲多普勒模式（取样容积2 mm，取样线与血流方向夹角45°~60°），观察子宫内膜处的血流情况，确定内膜血流分型：内膜内无血流信号为0级；仅基底层有点状或细棒状血流信号为Ⅰ级；血流信号达功能层为Ⅱ级；血流信号丰富达宫腔线为Ⅲ级。子宫内膜回声分型及血流分级标准参考文献[7]。观察子宫内膜连续性及内膜波动情况。在子宫颈水平外侧约2 cm处找到子宫动脉，将子宫动脉彩色血流最明亮处置于取样框中，取样容积2 mm，夹角<60°，获取3~5个清晰、连续的心动周期频谱，测量子宫动脉的搏动指数（pulsatility inde，PI）。在子宫正中矢状切面下启动三维超声模式，进行容积扫描，扫描后利用VOCAL技术启动三维成像，测量内膜容积。各指标均测量3次取平均值。
图1 不同类型子宫内膜的血流灌注状态超声图像。图a：三线征清晰为A型；图b：三线征欠清晰，回声由基底向宫腔逐渐减低为B型；图c：子宫内膜呈均质高回声为C型
3. 观察指标：收集患者年龄、月经周期、备孕时间和生育史等一般临床资料。对患者的妊娠结局进行随访，通过临床早期妊娠检查判断患者是否成功受孕。根据妊娠结局分为已孕组（55例）和未孕组（57例），比较2组测得的子宫动脉PI值及子宫内膜厚度、内膜容积、内膜回声类型、血流分型和内膜波动性。

三、统计学分析

选用SPSS 23.0统计学软件处理研究数据。生育史、内膜回声类型和血流分级、内膜波动情况和连续性为计数资料，以例数（%）表示，已孕组和未孕组数据比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；年龄、月经周期、备孕时间、内膜厚度和容积、子宫动脉PI为符合正态分布的计量资料，以表示，2组数据比较采用独立样本t检验。采用多因素条件Logistic回归分析超声参数与妊娠结局的关系，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、2组患者基线临床资料比较

所有患者均成功排卵。已孕组与未孕组患者的年龄、月经周期、备孕时间及生育史比较，差异均无统计学意义（P均>0.05，表1）。
表1 2组不明原因复发性流产患者的基线临床资料比较
组别 例数 年龄（岁，） 月经周期（d，） 备孕时间（月，） 生育史[例（%）]
有 无
已孕组 55 31.58±5.62 30.30±3.01 6.53±2.48 11（20.00） 44（80.00）
未孕组 57 30.58±6.30 31.17±5.26 6.71±1.96 14（24.56） 43（75.44）
统计值 t=0.885 t=1.069 t=0.427 χ2=0.600
P值 0.378 0.284 0.670 0.438

二、2组子宫内膜超声参数比较

2组子宫内膜容积、内膜波动情况比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。与未孕组相比，已孕组子宫内膜厚度值更高，内膜血流Ⅱ级、内膜回声B型、内膜连续者占比更高，子宫动脉PI值更低，差异均具有统计学意义（P均<0.05，表2）。
表2 2组不明原因复发性流产患者的子宫内膜超声参数比较
超声参数 已孕组（n=55） 未孕组（n=57） 统计值 P值
内膜厚度（mm，） 8.56±1.42 8.02±1.01 t=2.326 0.022
内膜容积（ml，） 3.37±0.72 3.53±0.96 t=0.995 0.322
内膜回声类型 χ2=12.151 <0.001
A型 6（10.91） 1（1.75）
B型 37（67.27） 27（47.37）
C型 12（21.82） 29（50.88）
内膜血流分级 χ2=7.408 <0.001
0级 1（1.82） 3（5.26）
Ⅰ级 10（18.18） 16（28.07）
Ⅱ级 41（74.55） 29（50.88）
Ⅲ级 3（5.45） 9（15.79）
内膜波动 χ2=2.947 0.086
有 47（85.45） 53（92.98）
无 8（14.55） 4（7.02）
内膜连续性 χ2=93.607 <0.001
连续 50（90.91） 0（0）
中断/粘连 5（9.09） 57（100）
子宫动脉PI（） 2.06±0.42 2.41±0.69 t=4.669 <0.001

注：PI为搏动指数

三、影响URSA患者妊娠成功的多因素分析

以PI、内膜厚度、内膜回声类型、内膜连续性为自变量，是否成功妊娠为应变量，做Logistic回归分析，结果显示PI升高是URSA患者妊娠的高危因素，内膜厚度是保护性因素（P均<0.05）；相比内膜回声A型，B型URSA患者的妊娠成功率更高，是URSA患者妊娠的保护性因素（P<0.05），C型URSA患者的妊娠成功率无明显变化（P>0.05）。相比内膜血流0级，内膜血流Ⅱ级患者的妊娠成功率更高，是URSA患者妊娠的保护性因素；相比内膜连续性中断/粘连，内膜连续的URSA患者的妊娠成功率更高，是URSA患者妊娠的保护性因素（P<0.05，表3）。
表3 影响不明原因复发性流产患者妊娠成功的多因素分析
变量 β值 SE值 Wald值 P值 OR值 95%CI
子宫动脉PI -0.922 0.305 8.496 0.004 0.924 0.798~0.966
内膜厚度 0.514 0.125 7.221 0.007 1.147 1.057~3.664
内膜血流分级
Ⅰ级 0.411 0.101 0.190 0.121 1.045 0.847~1.119
Ⅱ级 0.337 0.065 8.905 0.002 1.655 1.065~2.365
Ⅲ级 0.290 0.108 2.241 0.051 1.058 0.899~2.174
内膜回声类型
B型 0.425 0.139 11.258 0.001 1.502 1.065~3.574
C型 -0.844 0.068 1.332 0.077 0.988 0.824~1.991
内膜连续性
连续 0.437 0.071 6.947 0.022 2.715 1.149~4.957

注：PI为搏动指数；内膜血流分型以0级为参照，内膜回声类型以A型为参照，内膜连续性以中断/粘连为参照

讨论

经阴道彩色多普勒超声检查可测量子宫内膜厚度、体积，显示子宫内膜回声类型、血流分型，评估子宫内膜运动状态等，是临床评估子宫内膜容受性的主要方式。子宫内膜厚度是评估子宫内膜容受性的常用超声指标，但其对子宫内膜容受性的预测价值尚存争议。研究认为适宜的内膜厚度是胚胎种植成功的重要前提，内膜厚度不足会大大降低胚胎种植的成功率［8］。据《中国妇科超声检查指南》［9］显示，不低于10 mm的子宫内膜厚度最适宜胚胎着床。但也有研究指出，子宫内膜厚度与临床妊娠率并不直接相关，因为子宫内膜厚度并不能体现子宫内膜容受性全貌。本研究显示，相比未孕组，已孕组URSA患者的子宫内膜更厚，提示子宫内膜厚度在子宫内膜容受性评估中仍有一定价值。相关报道指出，子宫内膜容积低于2 ml者，其妊娠的可能性会大大降低［10］。但也有报道持不同意见，认为子宫内膜容积与妊娠无相关性［11］。本研究显示，未孕组与已孕组子宫内膜容积比较差异未见统计学意义，这可能是因为子宫内膜容积由子宫形态、子宫大小、内膜形态等因素共同决定，其与内膜厚度并无直接的线性关系，可见子宫内膜容积在子宫内膜容受性评价中的应用价值并不明确。
从胚胎的着床到生长发育，内膜血管均发挥着重要作用，所以子宫内膜血管也是影响子宫内膜容受性的一个重要因素。内膜活检是当前评估子宫内膜血供的金标准，但这种检查具有创伤性，所以很难推广应用。马淳和田莉［12］的报道指出，内膜胞饮突数量与内膜血流灌注有正向相关关系，所以可用内膜血流灌注来反映内膜血供。相关研究认为良好的妊娠结局有赖于更加丰富的内膜血供［13］。本研究发现，已孕组与未孕组URSA患者的内膜血流分型存在差异，内膜血流Ⅱ级患者的妊娠成功率更高，这与前述报道结论基本一致。虽然子宫螺旋动脉是子宫内膜的主要血供来源，但是子宫螺旋动脉的阻力指数、PI值仅能反映子宫内膜局部测得的血流动力学情况，无法全面反映子宫内膜及内膜下血流灌注情况。由于子宫螺旋动脉源于子宫动脉，子宫动脉血流能够直接反映整个子宫的血流灌注，也能间接反映内膜血供及子宫内膜容受性［14］。本研究发现，已孕组的子宫动脉PI水平显著低于未孕组。PI能反映血管阻力，其水平升高提示子宫动脉血流阻力增加，可能增加胚胎着床失败风险，这是因为当子宫动脉血管阻力增加，子宫内膜血流灌注相应减少，从而降低子宫内膜容受性，影响胚胎着床。
子宫内膜波动方式会随着月经周期而呈周期性改变，适宜的内膜运动有利于胚胎着床，而内膜运动异常则预示着子宫内膜容受性不佳，胚胎着床困难。刘慧等［15］的报道显示，妊娠与未妊娠组的子宫内膜波动类型差异未见统计学意义，但未妊娠组的负向波动发生率更高，推测子宫内膜负向波动可能降低胚胎着床成功率。本研究中，已孕组与未孕组的内膜波动发生率未见明显差异，这与前述报道相符，但本研究未对内膜波动类型做进一步分析。
张旋和杨钦涵［16］的报道指出，体外受精-胚胎移植取卵日内膜回声类型对妊娠测定具有重要作用，内膜回声B型是成功妊娠的关键指标。本研究也发现已孕组与未孕组的子宫内膜回声类型差异具有统计学意义，回归分析证实，相比内膜回声A型，B型URSA患者的成功妊娠率更高，是URSA患者妊娠的保护性因素。这与前述报道相符，提示子宫内膜回声类型与妊娠结局有一定的关系，可作为临床助孕参考。本研究还显示子宫内膜连续是URSA患者成功妊娠的保护性因素，提示内膜连续性欠佳可能影响URSA患者的子宫内膜容受性，从而降低妊娠成功率。这是因为内膜连续性欠佳预示着宫腔内膜受损，尤其是URSA患者反复流产导致子宫内膜基底层受损，从而影响胚胎着床，降低受孕成功率［17］。
综上所述，彩色多普勒超声检测子宫动脉血流参数、子宫内膜形态及血流参数可较为准确地评估URSA患者的子宫内膜容受性，为临床预测患者能否成功妊娠提供参考依据。

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原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序
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