超声引导下真空辅助旋切术在乳腺疾病诊断和治疗中的应用

付乃芹; 王知力

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6488.2023.11.017

中华医学超声杂志（电子版） >

2023 , Vol. 20 >Issue 11: 1207 - 1210

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6488.2023.11.017

综述

超声引导下真空辅助旋切术在乳腺疾病诊断和治疗中的应用

付乃芹 ,
王知力 ^,^†

展开

100853　北京，解放军总医院第一医学中心超声诊断科

通信作者：王知力，Email：wzllg@sina.com

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2022-09-05

网络出版日期: 2024-01-15

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Application of ultrasound-guided vacuum-assisted breast biopsy in diagnosis and treatment of breast lesions

Naiqin Fu ,
Zhili Wang ^,^†

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Received date: 2022-09-05

Online published: 2024-01-15

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摘要

近年来，随着临床医学和医学工程学的不断发展进步，肿瘤介入诊疗逐渐成为医学研究的前沿和热点方向，其中乳腺疾病微创诊疗的效果已获得肯定，尤其是空芯针穿刺活检（core needle biopsy，CNB）和真空辅助旋切术（vacuum-assisted breast biopsy，VABB），已被医师和患者普遍接受。VABB的核心装置为由旋转刀具和配套抽气孔的空芯活检针所组成的旋切针。负压吸引将组织吸进刀槽内，然后使用旋转刀具将组织切割成条状，运送至收集篮。VABB操作过程简便，1次穿刺即可以获得足量的组织样本，不需要反复多次穿刺^［1］，它既能满足良性疾病的治疗目标，又能通过对大多数乳房病灶进行近似完全切除，提高了诊断准确性，同时也最大限度地减少了术后瘢痕形成和并发症的发生^［2］。目前VABB在国内外被乳腺外科、肿瘤科和超声科等多个科室广泛应用。本文对VABB在乳腺疾病诊断和治疗中的应用进行述评，为进一步临床研究提供参考。

本文引用格式

付乃芹 , 王知力 . 超声引导下真空辅助旋切术在乳腺疾病诊断和治疗中的应用[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(11) : 1207 -1210 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6488.2023.11.017

一、VABB在乳腺可疑病灶活检中的应用

国内外指南推荐在乳腺可疑病灶手术前可进行影像学引导下的微创活检，以明确病理类型，指导后续治疗方案的制定^［3-4］。目前，乳腺可疑病灶活检样本的获取可采用开放式切除活检、CNB、VABB、细针穿刺抽吸细胞学检查等方法。活检的准确性很大程度上取决于所获取的样本量是否充足。开放式切除活检通过将病灶切除以获得完整的组织标本，病理诊断准确性最高。但是开放式切除活检同时也具有诸多不足之处：当病灶较小无法触及时，样本获取较为困难；切除活检组织后乳腺解剖结构的完整性被破坏，对后续进一步治疗可能造成干扰；手术创口较大，术后瘢痕影响美观，患者可接受度低。因此，近年来开放式切除活检逐渐被穿刺活检所取代。穿刺活检可在超声、乳腺X线、磁共振等多种影像学方式引导下进行，定位精准，创伤小，其中超声引导下活检应用最为广泛。既往研究已证实超声引导下穿刺活检在乳腺可疑病灶诊断中的安全性和有效性，其应用可避免过度治疗^［5］。超声引导下CNB通过细小穿刺针（通常为16 G或18 G）对可疑病灶进行快速切割并取出样本，其敏感度为87%，特异度为96%^［6］。但是在导管上皮非典型增生类型疾病的评估中存在低估率，低估率为27.7%^［7］，对于这类疾病的评估有时需要再次穿刺。

与CNB相比，VABB可以获得更多的组织样本量，而且创伤较开放式切除活检小，在乳腺活检中具有重要价值^［8］。以往研究表明，VABB可以完全切除病灶，提高样本量和诊断精度，减小取样误差，降低对乳腺病变的病理低估^［9］。尤其是对于可疑非肿块型导管内癌、复杂硬化性腺病、放射状瘢痕等病变，VABB能够保持这些病变标本的完整性，减小样本破碎对诊断造成的误差^［10-11］。有研究使用VABB对超声影像学与病理组织学结果不一致的病变进行再次活检，并将CNB、VABB和手术切除病理结果进行比较，结果显示与CNB相比，VABB对不典型导管增生和导管内原位癌的病理低估率分别从30%和50%减降低至10%和20%^［12-13］。Suh等^［14］的研究显示，超声引导下VABB对导管原位癌的病理低估率为16.1%，显著低于超声引导下CNB（47.8%）。尽管VABB可以获得更充足的样本量以得到更可靠的组织病理学诊断，但与开放性切除活检相比，VABB仍存在对乳腺病变恶性程度的低估，尤其是不典型导管增生和不典型小叶增生等病变^［11］。此外，对于VABB和CNB诊断准确性的差异，有研究提出了不同的观点。有研究显示，当病灶的取样数量超过一定范围时，VABB的诊断准确性和CNB相比不会明显提升，选择不同的穿刺活检方法不能降低导管原位癌诊断的病理低估率^［15-16］。然而，这些研究的样本量较小，研究的循证医学证据质量较低，应根据样本数量和确诊所需组织体积来比较不同技术的优劣^［17］。到目前为止，尚没有研究能确定保证精准诊断和避免导管原位癌被低估所需要的最佳样本数量。虽然VABB在乳腺疾病诊断中的有效性已得到业内的一致认可，但是，VABB术后残腔是否会增加外科手术的难度，是否会对患者的长期预后造成影响，还缺乏大样本的研究数据支持。此外，考虑到成本效应，VABB的应用受到了一定限制。如果能把乳腺病变的类型、影像学表现、确诊所需样本量和活检方式进行整合和量化，指导活检方式的选择，更多的患者将从VABB中获益。

二、VABB在乳腺疾病治疗中的应用

随着医学的不断发展进步，精准医学的研究不断深入，乳腺良性结节的治疗从传统的外科开放式切除逐渐向微创治疗模式转变。超声引导下VABB具有精准定位、引导和疗效评估能力，并契合女性患者的美容需求，在临床中被广泛应用。自1994年Parker等^［18］首次报道了VABB的临床应用以来，国内外先后报道了VABB在纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、叶状肿瘤、错构瘤、硬化性腺病治疗中的应用^{［19,20,21,22,23］}。既往研究对244例空芯针穿刺病理证实为良性的病变进行超声引导下VABB治疗，术后90.2%（220/244）的患者经随访证实为完全切除，9.8%（24/244）显示病灶残余，1例术后病理为恶性并进一步行开放手术切除。该研究中所有患者均未出现严重并发症，均对小切口的美容效果满意^［24］。目前，对于患有良性或可能良性乳腺肿块的女性，希望切除肿块却不愿接受手术或不适合手术者，VABB已成为首选的治疗方法。

（一）VABB在乳腺纤维腺瘤治疗中的应用

乳腺纤维腺瘤是女性最常见的乳腺良性肿瘤之一，各年龄段均可发病，常见于15~35岁女性^［19］。乳腺纤维腺瘤的恶变率极低，对于CNB诊断为纤维腺瘤的病灶，可进行定期随访。对于不愿意随访观察且美学要求较高的患者，在病灶大小和位置合适的情况下，VABB是纤维腺瘤治疗的最佳选择。一项纳入106例CNB病理证实为纤维腺瘤病灶的研究显示，VABB的病灶完全切除率为98.1%，所有患者术后均无瘢痕形成，9例术后1 d复查可见手术区小血肿形成；术后3~6个月复查时，血肿完全消失^［22］。然而需要注意的是，病灶体积越大，VABB治疗后残留的可能性也越大。目前，中华医学会乳腺外科分会乳腺纤维腺瘤临床实践指南不推荐VABB用于>3 cm的纤维腺瘤的治疗^［3］。当肿瘤体积较大时，在旋切治疗过程中肿瘤由规则的形态变为不规则的形态，使其超声下边缘的清晰显示变得困难，导致边缘切除不完全，进而导致术后局部复发率增高。将来通过手术方法学的改进，肿瘤大小对VABB应用的限制有望被克服。

（二）VABB在乳腺良性叶状肿瘤治疗中的应用

超声引导下VABB对良性叶状肿瘤具有较高的完全切除率。既往研究纳入87例接受超声引导下VABB治疗后病理证实为良性叶状肿瘤的患者，平均随访35.8个月，局部复发率为17.2%，完全切除率为82.8%，最大径<3.3 cm的良性叶状肿瘤的复发率低于最大径>3.3 cm的良性叶状肿瘤^［25］。Park等^［20］对67例经VABB治疗的叶状肿瘤患者进行了长期随访，随访数据显示，仅7.46%的患者在平均27.8个月的随访期间出现局部复发，复发组平均肿瘤大小为3.00 cm，非复发组平均肿瘤大小为1.87 cm。目前，不论良性、交界性还是恶性的叶状肿瘤，开放式外科手术是其标准的治疗方法。恶性可能未定的乳腺病变（B3）第二届国际共识会议指出：对于CNB诊断的叶状肿瘤，应进行开放手术切除；对于VABB偶然发现的良性叶状肿瘤，在影像学检查阴性时可以进行定期随访；对于VABB偶然发现的交界性或恶性叶状肿瘤，应进一步行开放手术切除^［26］。VABB对叶状肿瘤的治疗目前尚处于探索阶段，相关研究报道较少，已有的研究主要是基于VABB偶然发现的叶状肿瘤的随访观察，样本纳入具有选择性偏倚。VABB与开放手术切除对比的随机对照研究尚未见报道。因此，VABB在良性叶状肿瘤治疗中的安全性和有效性尚需更多的研究数据来证实。

（三）VABB在乳腺错构瘤治疗中的应用

乳腺错构瘤是一种罕见的良性病变，约占乳腺良性肿瘤的0.7%~4.8%^［27］。对于确诊的乳腺错构瘤，可随访观察或手术切除。对于拒绝随访观察的患者，VABB提供了新的治疗方式。既往研究对VABB术后病理证实为乳腺错构瘤的患者分别于3个月、6个月和12个月后行超声随访，然后每隔1年进行1次随访，以评估VABB治疗乳腺错构瘤疗效。研究发现乳腺错构瘤的完全切除率达到96.8%，手术出血量为1~15 ml（平均6.5 ml），年龄<40岁或病灶最大径<3 cm的患者手术出血量少，主要并发症包括疼痛（22.6%）、血肿（9.7%）和瘀斑（3.2%）^［21］。对于乳腺错构瘤的治疗，VABB的术后复发率与传统开放性手术切除相似，但术后并发症远少于开放性手术切除。

（四）VABB在恶性可能未定的乳腺病变治疗中的应用

恶性可能未定的乳腺病变是指具有异质性，良性可能性大，但不能完全排除恶性的病变，常见的病理类型包括非典型导管增生、扁平上皮非典型、非典型小叶增生、经典型小叶原位癌、乳头状病变、放射状瘢痕等。对病变进行手术切除后总体恶性风险为9.9%~35.1%^［28］。过去，所有B3病变都推荐进行开放性手术切除。近年来，随着医疗设备和诊疗技术的不断发展和改善，对恶性可能未定的乳腺病变（B3病变）的VABB治疗成为乳腺微创治疗领域的研究热点。Schiaffino等^［29］对48例行VABB治疗的平坦上皮不典型病灶进行随访（随访时间为13~75个月，平均41.5个月），发现对于VABB诊断为孤立平坦上皮不典型的患者，如果术后无残留微钙化，考虑到后续随访所示的低恶性率，可能不必进行进一步手术切除。Wang等^［30-31］报道VABB对导管内病变的诊断准确率为99.0%，VABB后，85.1%的患者没有复发或恶性转化。当导管内病变最大直径<1 cm，边缘清晰，无分支受累或钙化，完全切除率显著提高。该研究显示如果组织病理学检查证实为良性病变，可以避免手术，但建议定期随访；如果组织病理学检查证实伴有中度至重度非典型增生，强烈建议进行手术切除。2018年恶性可能未定的乳腺病变（B3）第二届国际共识会议指出，在大多数情况下，采用VABB微创治疗B3病变（不典型导管增生和叶状肿瘤除外）适合作为一线开放式外科手术的替代方案，但需要更频繁的监测，尤其对于经典型小叶肿瘤^［26］。对于活检证实的平坦上皮不典型、经典型小叶肿瘤、乳头状病变和放射状瘢痕的治疗，首选VABB切除而不是开放式外科手术。共识会议同时指出，对于VABB偶然发现的平坦上皮不典型、经典型小叶肿瘤、乳头状病变和放射状瘢痕，推荐随访监测，不需进一步开放切除。但是对于VABB诊断的不典型导管增生，需要进一步开放切除^［3］。目前，VABB在B3乳腺病变治疗中的应用尚处于起步阶段，大样本的队列研究尚未见报道。B3乳腺病变的VABB治疗适应证、手术方法学的改进、术后科学的随访策略需进一步深入研究。

（五）VABB在乳腺新辅助化疗后疗效评估中的应用

近年来，新辅助化疗在早期乳腺癌中的应用越来越广泛，17%~40%的早期乳腺癌患者进行了新辅助化疗^［32］。新辅助化疗后病理完全缓解与良好的预后相关^［33］。评估病理完全缓解率有助于新辅助化疗后诊疗方案的优化，指导下一步治疗方案的选择。虽然医学成像技术在不断进步，但是无论是单一成像方法还是多种成像方法的联合都不能精准地预测乳腺癌术前的病理完全缓解情况，而CNB和VABB在新辅助化疗后病理完全缓解的评估中可体现重要价值。一项多中心研究表明，对新辅助化疗后≤2.0 cm的病灶行影像引导下VABB取6个或更多的样本，可以可靠地预测残留病变和评估完全缓解情况，其假阴性率为3.2%（95%CI：0.1%~16.7%），阴性预测值为97.4%（95%CI：86.5%~99.9%），总体准确性为89.5%（95%CI：80.3%~95.3%）^［34］。Heil等^［35］报道VABB可有效评估乳腺化疗后病理完全缓解情况，对于具有代表性的VABB样本，根据组织病理学评估，阴性预测值为94.4%（95%CI：87.1%~100%），假阴性率为4.8%（95%CI：0~11.6%）。VABB可应用于乳腺新辅助化疗后疗效的评估，但不能应用于乳腺恶性疾病的切除治疗，主要原因为目前没有有效的技术来评估是否具有完全的阴性切缘。

三、VABB并发症的预防和处理

VABB术后常见的并发症有疼痛、出血和血肿、血管迷走神经损伤、皮肤损伤等。血肿是VABB术后最常见的并发症，因为VABB真空抽吸切除了较多的组织，易引起出血和血肿形成^［36］。在Yao等^［37］的一项研究中，有8%的病例出现了旋切术后活检腔血肿，建议使用1%利多卡因含1∶10万肾上腺素的混合麻醉药物进行局部麻醉以防止出血。病灶切除后，手工压迫止血15 min，然后用弹力绷带加压包扎止血48~72 h。小体积血肿不需要额外治疗，如果怀疑患者有活动性出血或有巨大血肿，疼痛剧烈，需要手术止血或清创^［38］。既往研究^［39］显示术后1个月内70.2%的血肿可以自行完全吸收，3个月内89.4%的血肿可以吸收，6个月后血肿吸收率可达97.9%。

Simon等^［40］报道血管迷走神经反应率约为1%，皮肤损伤率约为0.7%。血管迷走神经反应通过侧卧、松解压缩绷带、服用运动饮料和能量饮料等治疗后症状可有效缓解。皮肤损伤主要发生于皮下距离皮肤较近的病灶，通过皮下注射利多卡因或生理盐水使病灶与皮肤分离，并将针孔旋转至病灶侧面可有效避免皮肤损伤。

四、总结

VABB在乳腺可疑病灶的活检及乳腺良性病灶的切除方面都表现出了显著优势，并已经在临床上广泛应用。该手术既能保证切实有效地完整切除肿瘤，又能最大限度地保留正常乳腺组织，同时具有快捷、微创、痛苦小、恢复快、无严重并发症的优势，因此能普遍被患者接受且满意度较高。VABB为精准诊断、治疗提供了可靠的选择和有力的手段，其在乳腺疾病诊断和治疗中的应用还有更多方向值得探索。

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原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

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