患者女性，64岁，因“体检发现肝占位半月余”入院，外院超声检查提示肝占位，无腹胀腹痛，无畏寒发热。既往乙型肝炎病史5年，口服恩替卡韦，既往无饮酒史，无恶性肿瘤病史。体格检查未见阳性体征。实验室检查：甲胎蛋白异质体（L3）12.3%（正常值<10%）、乙型肝炎病毒表面抗原（+）、乙型肝炎病毒e抗体（+）、乙型肝炎病毒核心抗体（+）；异常凝血酶原、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原19-9、糖类抗原125均阴性；肝功能正常。

超声检查示肝左内叶38 mm×29 mm低回声实质团块，边界不清，形态不规则（图1a）；彩色多普勒血流显像示病灶内可见少量短线状彩色血流。超声造影示病灶14 s开始增强，呈整体不均匀高增强（图1b），17 s增强强度达峰值（图1c），27 s开始减退（图1d），门脉期及延迟期始终呈低回声改变（图1e）。超声造影考虑肝恶性肿瘤，肝内胆管细胞癌可能。MRI增强扫描示肝左内叶病灶大小约31 mm×40 mm，T1加权成像低信号，T2加权成像高信号，增强扫描呈明显强化（图2a），具有延时强化特点（图2b），其内见片状不强化灶。MRI考虑肝恶性肿瘤。正电子发射计算机体层显像（positron emission tomography and computed tomography，PET/CT）示肝左内叶病灶呈稍低密度，伴糖代谢异常增高，大小约为46.8 mm×30.1 mm，平均CT值约为28.6 HU，早期相及1.5 h延迟相最大标准化摄取值分别约为12.5和16.6。PET/CT考虑肝恶性肿瘤。该患者行肝左叶部分切除术及肝门淋巴结切除术，术后病理大体检查见50 mm×38 mm×25 mm质韧、灰白色、颗粒状肿块，镜下见低分化癌伴坏死，结合免疫组化结果，为肉瘤样癌。免疫组化：Ki-67（40%阳性），CD34（血管+），CK19（部分+），CK7（-），Hepa（-），AFP（-），ARG-1（局灶弱+），CK{pan}（部分+），CD21（-），CD3（部分淋巴细胞+），S-100（-），S0X10（-），SMA（部分+），Des（-），A103（-），HMB-45（-）。

讨论　肉瘤样肝细胞癌（sarcomatoid hepatocellular carcinoma，SHC）是一种罕见且高度致命的肝细胞癌亚型^［1］，该类肿瘤中既包含肝细胞癌的恶性上皮细胞成分，也包含梭形细胞肉瘤样成分^［2］。肝细胞癌发生肉瘤样变的机制尚未明确，研究认为经肝动脉化疗栓塞术、射频消融、经皮无水乙醇注射等抗肿瘤治疗可能引起肝肿瘤肉瘤样变^［3-4］。SHC侵袭性高，预后差，中位无复发生存期和总生存期显著低于高分化肝细胞癌。SHC患者AFP水平往往不高^［5］，无特异性临床表现，其确诊主要依靠病理及免疫组化检测结果。

目前对SHC超声表现的报道较少，且多为病例报道。回顾文献并结合本病例，笔者认为SHC的超声表现有以下特点^{［6,7,8,9,10］}：（1）病灶回声类型丰富，可为低回声、高回声、混合回声，病灶内部回声多不均匀，部分可见无回声区。（2）病灶内或周边多可测及血流信号。（3）超声造影多表现为“快进快出”，动脉期快速高增强，内部可见不增强区，门脉期早于周围肝实质减退。（4）动脉期增强模式与病灶肉瘤样变程度相关。整体肉瘤样变者表现为环状高增强，部分肉瘤样变者表现为整体高增强。

在病例报道中，SHC多被误诊为肝细胞癌或肝脓肿。整体肉瘤样变SHC与肝细胞癌较易鉴别，前者动脉期环状高增强^［6］，而肝细胞癌多为动脉期整体高增强。部分肉瘤样变SHC与肝细胞癌较难鉴别，二者动脉期均呈整体高增强，但根据Loria等^［11］的研究，低、中、高分化型肝细胞癌开始减退时间分别约为50 s、65 s、140 s，而SHC的开始减退时间为（53.67+36.2）s^［6］，SHC减退较中、高分化肝细胞癌早，或可作为二者鉴别的依据。肝脓肿患者多有发热、炎症指标升高，超声造影表现为动脉期快速环状增强或整体增强呈蜂窝状，增强范围可比灰阶所见增大，门脉期和延迟期增强程度有所减弱，多数病灶略高于或等于肝实质回声^［12-13］，而SHC门脉期呈低回声改变；此外，肝脓肿的增强环常较厚且不规则，而SHC的增强环常较细且较规则^［6］，可以此鉴别。

SHC侵袭性高、易复发、死亡率高，早期识别并进行手术将改善患者预后^［4］。超声造影具有实时成像、操作便捷、无辐射等优点，已广泛用于肝肿瘤的诊断。若病灶灰阶超声呈不均质回声，其内部或周边可测及彩色血流，其超声造影表现为“快进快出”，尤其是动脉期呈环状高增强，需考虑SHC的可能。