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中华医学超声杂志（电子版）

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2023 , Vol. 20 >Issue 11: 1145 - 1149

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.11.007

妇产科超声影像学

输卵管假性动脉瘤超声表现

  • 王茜 ,
  • 王莉 , † ,
  • 玄英华 ,
  • 马雪松 ,
  • 孙夫丽
展开
  • 100026　首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院超声科
通信作者：王莉，Email：

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2022-10-25

  网络出版日期: 2024-01-15

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。
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Ultrasonoimagedata features of artery pseudoaneurysm of the fallopian tube

  • Qian Wang ,
  • Li Wang , † ,
  • Yinghua Xuan ,
  • Xuesong Ma ,
  • Fuli Sun
Expand
  • Department of Ultrasound, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University; Beijing Maternal and Child Health Care Hospital, Beijing 100026, China
Corresponding author: Wang Li, Email:

Received date: 2022-10-25

  Online published: 2024-01-15

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Fold

摘要

目的

总结输卵管假性动脉瘤的超声特征，探讨超声在输卵管假性动脉瘤诊治中的价值。

方法

回顾性收集2018年1月至2022年8月于首都医科大学附属北京妇产医院就诊的输卵管假性动脉瘤患者5例，对其超声图像及临床特征进行总结分析。

结果

5例输卵管假性动脉瘤均经病理证实为伴发于输卵管妊娠，其中壶腹部妊娠4例，间质部妊娠1例。灰阶超声表现均为附件区或包裹于子宫角肌层内的伴有液性无回声区的非均质团块，彩色多普勒超声见血流射入无回声区，频谱多普勒呈高速低阻。3例就诊于人绒毛膜促性腺激素（hCG）上升期，2例就诊于hCG下降期。

结论

假性动脉瘤形成可能是输卵管妊娠破裂的一个高危因素，其愈合与hCG下降可不同步，应给予关注。超声是检出输卵管假性动脉瘤的有效手段。

关键词： 输卵管; 妊娠; 假性动脉瘤; 超声检查

本文引用格式

王茜 , 王莉 , 玄英华 , 马雪松 , 孙夫丽 . 输卵管假性动脉瘤超声表现[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(11) : 1145 -1149 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.11.007

Abstract

Objective

To summarize the ultrasonoimagedata features of artery pseudoaneurysm of the fallopian tube, and evaluate the value of ultrasound in its treatment.

Methods

Ultrasound images and clinical data of five patients with artery pseudoaneurysm of the fallopian tube admitted to our hospital from January 2018 to August 2022 were collected and analyzed.

Results

All the cases were pathologically confirmed to be secondary to tubal ectopic pregnancy; four cases were tubal ampulla pregnancy and one case was interstitial tubal pregnancy. On gray-scale ultrasonography, the artery pseudoaneurysm of the fallopian tube manifested as a mass with a fluid sonolucent area outside the uterus or wrapped in the muscle layer of the cornua uteri, and the gestational sac was seen beside the fluid sonolucent area in two cases. Blood flow leaking into the false cavity directly was seen on color Doppler. Pulse Doppler revealed an arterial blood flow spectrum with high speed and low resistance index. Three cases were diagnosed during the rising stage of serum human chorionic gonadotropin (hCG), while two cases were diagnosed during the descent phase of serum hCG.

Conclusion

Artery pseudoaneurysm may be another risk factor for rupture of tubal ectopic pregnancy, and its healing and endometrial degeneration are two different processes. It should be alert that artery pseudoaneurysm could rupture even when hCG is negative. Ultrasonography is effective in detecting artery pseudoaneurysm.

Key words： Fallopian tube; Tubal ectopic pregnancy; Artery pseudoaneurysm; Ultrasonography

假性动脉瘤是附着于动脉壁外的囊性搏动性血肿，瘤体与动脉腔相通，但瘤腔无动脉壁全层结构［1］，有自发破裂风险［2］。假性动脉瘤经常由医源性损伤引起，但在妇产科临床中，也有由于滋养细胞对附着处动脉的侵蚀引起的假性动脉瘤［3］。文献中也见由于假性动脉瘤破裂引起输卵管妊娠破裂［4］，这种输卵管妊娠破裂甚至可以发生在人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）阴性时，更容易被忽视，危害更大。本研究回顾了于首都医科大学附属北京妇产医院就诊的输卵管假性动脉瘤病例5例，意在总结其超声特征，探讨超声在输卵管假性动脉瘤诊治中的应用价值。

资料与方法

一、对象

回顾性收集2018年1月至2022年8月于首都医科大学附属北京妇产医院就诊的输卵管假性动脉瘤患者5例。患者年龄29~37岁，因异常阴道出血或停经后外院超声提示附件包块就诊，超声及临床资料完整。所有患者输卵管假性动脉瘤经术中所见及病理证实，1例并行盆腔增强CT检查，1例并行盆腔增强磁共振检查。

二、仪器与方法

1. 仪器：使用GE Voluson E8、三星WS80A及Philips iu22超声多普勒诊断仪，经腹部及经阴道超声探头频率为1~7 MHz、5~9 MHz。
2. 超声检查：以经腹或经阴道超声多角度观察病变：灰阶超声明确动脉瘤位置、大小及结构；彩色多普勒超声寻找破裂血管；频谱多普勒超声测量破裂血管血流射入假腔收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV），并记录其阻力指数（resistance index，RI）、搏动指数（pulse index，PI），多次取样的，最终数据取PSV最大值。

结果

一、一般临床资料

5例患者均为经手术及病理证实的输卵管妊娠患者：壶腹部妊娠4例（右侧1例、左侧3例），间质部妊娠1例（左侧）。4例壶腹部妊娠患者中3例未产未孕，1例孕2产1。1例间质部妊娠患者孕3产1，既往曾有剖宫产及左侧宫角妊娠史。3例平素月经规律，停经时间39~72 d，2例患者月经不规律，停经3个月及9个月。3例就诊于hCG上升期，2例就诊于hCG下降期，1例hCG下降期患者于停经后已月经复潮。阴道异常出血患者3例，有轻微腹痛及肛门坠胀症状患者3例。5例患者均接受了手术，1例为经氨甲蝶呤肌注后hCG下降但假性动脉瘤未愈合后手术。患者一般临床资料详见表1。
表1 输卵管假性动脉瘤患者一般临床资料
编号 年龄（岁） 孕次 产次 末次月经至诊断输卵管假性动脉瘤时间 超声检查时hCG（IU/L） 阴道出血 腹痛 位置 术式
1 29 2 1 72 d 7705（上升期） 有 无 壶腹部（左侧） 输卵管切除
2 30 0 0 39 d 9447.8（上升期） 无 有 壶腹部（右侧） 输卵管切除
3 30 0 0 9个月 798.05（下降期） 有 有 壶腹部（左侧） 输卵管开窗
4 34 3 1 清宫术后半年，就诊时月经已复潮 8.37（下降期） 无 无 间质部（左侧） 左宫角及输卵管切除
5 37 0 0 52 d 11934.57（上升期） 有 有 壶腹部（左侧） 输卵管开窗

二、超声表现

1. 灰阶超声：壶腹部输卵管假性动脉瘤均表现为附件区内有液性无回声区（假性动脉瘤假腔）的包块，间质部输卵管假性动脉瘤表现为包裹在膨大宫角肌层的内有液性无回声区的包块；包块最大径为2.5~4.2 cm，假腔最大径为0.9~2.6 cm，假腔内见细点状回声漂浮。2例hCG上升期患者假腔旁可见孕囊回声（图1、2）。假腔与孕囊的区别在于假腔周边无高回声环绕，更无孕囊着床的双环状“面包圈征”。
图1 患者30岁，孕0产0，停经39 d，间断性下腹痛14 d就诊，经术中所见及病理证实为右侧输卵管壶腹部妊娠。图a：灰阶超声可见右附件区非均质包块，包块内见孕囊回声，其旁不规则无回声区（假性动脉瘤假腔）范围1.6 cm×0.7 cm，与孕囊回声不同，假腔周边无高回声环绕；图b：彩色多普勒超声可见血流信号射入孕囊（实线箭头）旁假性动脉瘤假腔，受损动脉裂口处血流信号明亮（虚线箭头）；图c：频谱多普勒超声显示入射血流速度约为320 cm/s，动脉阻力指数约为0.28
图2 患者30岁，孕0产0，平素月经5 d/60~90 d，闭经9个月，间断下腹痛伴阴道出血近1个月就诊。图a：经阴道超声轴位切面可见左附件区包块；图b：包块内见不规则无回声区，与孕囊不同，无回声区周边无环状高回声；图c：彩色多普勒超声可见多条受损的输卵管动脉血流直接射入无回声区（假性动脉瘤假腔；箭头所示），因受累动脉血流方向不同呈现为红色及蓝色，动脉裂口处血流明亮；图d：频谱多普勒超声显示较大受损动脉裂口处血流速度约为57.3 cm/s，动脉阻力指数为0.48；患者行超声检查时血人绒毛膜促性腺激素（hCG）为798 IU/L，之后接受氨甲蝶呤注射2次后血hCG自初就诊时的933 IU/L降至301 IU/L，但输卵管假性动脉瘤未愈合，遂手术治疗，术中见：壶腹部膨大呈青紫色，浆膜菲薄，浆膜下可见出血点（图e）；图f：病变部位病理图（HE×100），图片所示为凝血中绒毛（箭头），确认为输卵管妊娠

注：UT为子宫，L-O为左卵巢，M为包块

2. 彩色及频谱多普勒超声：5例输卵管假性动脉瘤包块周边均可见丰富血流信号，无回声区内见血流信号混杂，可见受损输卵管动脉血流自动脉裂口处射入。频谱多普勒超声测量裂口处血流呈高速低阻，血流速度为40~320 cm/s，动脉RI为0.25~0.48（图3）。
图3 患者34岁，孕3产1，外院清宫术后半年，发现宫腔异常回声5个月余就诊，血人绒毛膜促性腺激素（hCG）最高为12870 IU/L，就诊时hCG正常，月经已复潮，经术中所见及病理证实为左侧输卵管间质部妊娠。图a：经阴道超声矢状位切面可见包裹于子宫左侧宫角肌层的内有无回声区的包块，无回声区周围无环状高回声；图b：轴位切面彩色多普勒超声可见破裂动脉的动脉血流直接射入无回声区（假性动脉瘤假腔；箭头所示），动脉裂口处血流明亮；图c：频谱多普勒超声测量裂口处血流速度为83.2 cm/s，动脉阻力指数为0.37

三、术中所见、病理结果及其他影像学表现

5例患者术中均见患侧输卵管与周围肠管、盆腔壁、宫体等组织紧密粘连，病变部呈青紫色包块，3例壶腹部输卵管假性动脉瘤管壁浆膜层菲薄，3例术中可见盆腔少量积血；4例大体标本包块内可见陈旧性凝血，5例病理均证实病变部位见不同程度退变的绒毛。1例壶腹部假性动脉瘤患者盆腔增强CT于动脉期见造影剂呈喷射状进入病变假腔（图4a）；1例间质部假性动脉瘤患者盆腔增强磁共振可见病变部位呈不均匀强化的包块（图4b）。
图4 输卵管假性动脉瘤患者CT及磁共振图像。图a：增强CT显示左附件区膨大包块内动脉期造影剂呈喷射状进入（箭头所示，与图2为同一患者）；图b：盆腔增强磁共振矢状位切面见子宫左宫角的非均质的明显强化包块（与图3为同一患者）

讨论

假性动脉瘤是附着于动脉壁外的囊性搏动性血肿，瘤体与动脉腔相通，但瘤腔无动脉壁全层结构，是由受损动脉周边的固有组织包裹而成。在常见的医源性股动脉穿刺引起的假性动脉瘤中，血肿周边是穿刺点周围的皮下脂肪、肌肉等组织；在妇产科并不罕见的子宫假性动脉瘤中，血肿周围是子宫内膜及子宫肌壁；本组5例患者术中均见患侧输卵管与周围组织紧密粘连，提示输卵管假性动脉瘤可能由输卵管周围的粘连带或粘连引起的输卵管管壁折叠包裹而成。本组5例患者于手术时均未发生破裂，但3例患者于术中可见盆腔积血，提示可能输卵管伞端侧粘连不完全，受精卵可以经由伞端进入输卵管着床形成异位妊娠，破裂动脉出血也可以经由输卵管伞端进入盆腔，进入盆腔的血液刺激腹膜可引起患者腹痛，积聚于子宫-直肠窝可引起肛门坠胀感。假性动脉瘤内的血液离开体循环、不再回流入静脉系统，因此假性动脉瘤形成时患者已开始处于血液流失状态，初始仅由于受累动脉较小，失血速度较慢，未出现明显的生命体征变化。输卵管假性动脉形成的血肿包块对受损动脉有一个微小的压迫，可以减缓出血速度。当绒毛侵蚀更多的动脉时，进入假性动脉瘤假腔的血量进一步增加，血肿撑破相对薄弱的输卵管管壁，或者异位妊娠绒毛直接穿透输卵管管壁出现假性动脉瘤自发破裂，其对破裂动脉微弱的压迫也消失，造成破裂动脉流速增加，可能造成患者失血速度突然增加，严重时可于短时间内出现生命体征不稳定。对于已经破裂的输卵管假性动脉瘤，术中仅见输卵管裂口，假性动脉瘤包块已不完整，存在于假腔内的少量陈旧血肿可能也会混于盆腔大量积血中，造成假性动脉瘤无法识别，因此，不能排除一些输卵管妊娠破裂是由假性动脉瘤破裂引起，假性动脉瘤破裂可能是妊娠绒毛穿破输卵管管壁之外的引起输卵管破裂的另一个原因。
输卵管假性动脉瘤的超声表现与其他部位的假性动脉瘤相似［1，3］：在二维超声上可以看到假腔，彩色多普勒超声可以看到破损动脉血流直接射入假腔，频谱多普勒呈高速低阻。本组2例患者孕囊与假性动脉瘤并存，在一个包块内见2个无回声区，二者区别在于假性动脉瘤灰阶超声上假腔周边无高回声环绕，更无孕囊着床的双环状“面包圈征”［5］，彩色多普勒显示血流射入假性动脉瘤的假腔而不是射入孕囊。由于输卵管特殊的管状结构，受累动脉可以是环形包绕假腔，受累动脉由多个角度射入假腔，假腔内的双色血流信号可以是由于高速动脉射入假腔形成涡流引起的阴阳征［6］，同时不同位置的血流射入假腔，多个方向的血流在假腔内互相冲撞，可以使假腔内血流信号非常杂乱。在管径恒定的完整的动脉管腔中，频谱多普勒参数PI、RI可以用来评价动脉管壁的弹性，而测量裂口处血流速度，利用泊肃叶定律评价受损血管裂口前及裂口后假腔内的压力差是更为重要的参数，只是输卵管的环形结构决定了血流方向与超声波投射方向之间往往不能得到满意的角度，相较于其他部位的假性动脉瘤，获得准确的裂口血流速度以估测动脉与假腔内压力差更为困难。
血hCG水平与输卵管妊娠转归之间的关系是有争议的，很多研究认为较高的hCG水平与输卵管妊娠破裂相关［7-8］，但也有输卵管妊娠于hCG阴性时发生破裂的个案报道［4，9,10,11］。本研究中2例患者于hCG下降期就诊，甚至1例已于hCG转阴后月经复潮，提示假性动脉瘤本质为血肿，其愈合与妊娠绒毛萎缩为两个独立的过程，对于并发了假性动脉瘤的输卵管妊娠，hCG转阴并不能排除假性动脉瘤自发破裂的风险。
病理是假性动脉瘤诊断的金标准，血管造影、增强CT和增强磁共振可以提示病变的血供特征，但在目前普遍的临床实践中，其并不是输卵管妊娠诊疗过程的常用手段［12］。本研究中仅2例患者进行了增强影像学检查，所示征象与其他部位假性动脉瘤相似，均为与动脉同步强化、强化程度与动脉相似的非均质强化病灶［13-14］，相应影像学特征尚需要进一步总结。
本研究病例数量尚少，但仍能提示对于血供丰富的输卵管妊娠，治疗过程中除了要密切注意hCG的变化，影像学随访观察也是必要的。考虑到输卵管假性动脉瘤周围组织较为薄弱、易于破裂，难以达到假性动脉瘤自发形成血肿愈合的条件，手术可能是伴发假性动脉瘤的输卵管妊娠的首选治疗手段，超声是检出输卵管假性动脉瘤的有效手段。

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