左心室压力-应变环联合Tei指数评价慢性中重度主动脉瓣反流患者左心功能的初步研究

陈佳易; 袁帅; 胡胜男; 步笑辉; 牟芸; 郑哲岚

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.12.002

中华医学超声杂志（电子版） >

2023 , Vol. 20 >Issue 12: 1231 - 1236

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.12.002

心血管超声影像学

左心室压力-应变环联合Tei指数评价慢性中重度主动脉瓣反流患者左心功能的初步研究

陈佳易 ¹ ,
袁帅 ¹ ,
胡胜男 ¹ ,
步笑辉 ² ,
牟芸 ¹ ,
郑哲岚 ^,¹^,^†

展开

^1.310003　杭州，浙江大学医学院附属第一医院心血管超声中心
^2.310002　杭州，空军杭州特勤疗养中心特诊科

通信作者：郑哲岚，Email：zhze2002@163.com

Copy editor: 汪荣

收稿日期: 2023-05-29

网络出版日期: 2024-03-05

基金资助

浙江省自然科学基金项目(LSD19H180002)

版权

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收起

Evaluation of left ventricular function in patients with chronic moderate and severe aortic regurgitation by left ventricular pressure-strain loop combined with Tei index: a preliminary study

Jiayi Chen ¹ ,
Shuai Yuan ¹ ,
Shengnan Hu ¹ ,
Xiaohui Bu ² ,
Yun Mou ¹ ,
Zhelan Zheng ^,¹^,^†

Expand

^1.Echocardiography Center, the First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310003, China
^2.Department of Ultrasound Medicine, Hangzhou Special Service Sanatorium, Air Force, Hangzhou 310002, China

Corresponding author: Zheng Zhelan, Email: zhze2002@163.com

Received date: 2023-05-29

Online published: 2024-03-05

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Fold

摘要

目的

探讨左心室压力-应变环（PSL）及Tei指数联合在评价左心室射血分数（LVEF）保留的慢性中重度主动脉瓣反流（AR）患者左心室功能及心肌做功变化中的应用价值。

方法

这是一项前瞻性研究。选取自2022年1月至2023年2月于浙江大学医学院附属第一医院就诊的慢性中重度AR患者40例，选取健康体检者40例作为正常对照组。应用PSL获取左心室心肌做功参数，包括左心室整体心肌做功指数（GWI）、整体有效做功（GCW）、整体无效做功（GWW）、整体做功效率（GWE），并计算Tei指数，比较AR组与对照组之间各参数的差异，采用ROC曲线分析各项参数及PSL联合Tei指数对慢性中重度AR患者早期左心室心肌功能受损的诊断效能。

结果

与对照组相比，AR组的舒张压、左心室整体纵向应变（GLS）、GWI、GWE减低，脉压差、GWW、Tei指数升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。ROC曲线结果显示，PSL联合Tei指数诊断AR患者早期左心室心肌功能受损的ROC曲线下面积最大，为0.922（95%CI：0.86~0.98），其敏感度为85.0%，特异度为87.6%，约登指数为0.725。

结论

PSL和Tei指数两种技术联合，可以更好评价LVEF保留的慢性AR患者左心室功能的改变情况，有助于为手术时机的选择提供参考。

关键词： 心肌做功; 主动脉瓣反流; 压力-应变环; Tei指数; 超声心动图; 左心室功能

本文引用格式

陈佳易 , 袁帅 , 胡胜男 , 步笑辉 , 牟芸 , 郑哲岚 . 左心室压力-应变环联合Tei指数评价慢性中重度主动脉瓣反流患者左心功能的初步研究[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(12) : 1231 -1236 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.12.002

Abstract

Objective

To investigate the clinical value of the combination of left ventricular pressure strain loop (PSL) and Tei index in evaluating left ventricular function and myocardial work changes in patients with chronic moderate to severe aortic regurgitation (AR) with preserved left ventricular ejection fraction (LVEF).

Methods

This is a prospective study in which 40 patients with chronic moderate to severe AR who visited the First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine from January 2022 to February 2023, and 40 healthy individuals (normal controls) were included. PSL was used to obtain left ventricular myocardial work parameters, including left ventricular global myocardial work index (GWI), global myocardial constructive work (GCW), global myocardial wasted work (GWW), and global myocardial work efficiency (GWE), and Tei index was calculated. The differences in various parameters were compared between the AR group and the control group. Receiver operating characteristic (ROC) curve analysis was performed to assess the diagnostic efficacy of various parameters and PSL combined with Tei index for early left ventricular myocardial dysfunction in chronic moderate to severe AR patients.

Results

Compared with the control group, the diastolic blood pressure, global longitudinal strain (GLS), GWI, and GWE of the AR group decreased significantly, while the pulse pressure difference, GWW, and Tei index increased significantly (P<0.05). ROC curve analysis showed that the area under the ROC curve of PSL combined with Tei index for diagnosing early left ventricular myocardial dysfunction in AR patients was the largest (0.922; 95% confidence interval: 0.86-0.98), with a sensitivity of 85.0%, specificity of 87.6%, and Yoden index of 0.725.

Conclusion

The combination of PSL and Tei index can better evaluate the changes in left ventricular function in chronic AR patients with preserved LVEF, and provide reference for the selection of proper surgical timing.

Key words： Myocardial work; Aortic regurgitation; Pressure-strain loop; Tei index; Echocardiography; Left ventricular function

近年来，人口日益老龄化，主动脉瓣反流（aortic regurgitations，AR）发病率及死亡率不断增加。由于心肌具有代偿作用，早期慢性AR患者常表现为左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）保留且无明显临床症状，因此常忽视左心室重构导致的心肌功能不可逆损伤，以致患者失去最佳手术治疗时机^［1］。

相较于二维斑点追踪成像（two dimensional speckle tracking imaging，2D-STI），左心室压力-应变环（pressure-strain loop，PSL）降低了传统心肌应变的负荷依赖性，增加了左心室心肌做功评估的准确性^［2］。Tei指数作为一项用于评估左心室整体功能的新参数，由于其相对不受心率、心肌负荷、心室几何形态的影响，也常用于综合评价心脏收缩及舒张功能^［3］。本研究旨在联合应用PSL及Tei指数评估慢性AR患者的左心功能，探讨其临床应用价值。

资料与方法

一、对象

选取自2022年1月至2023年2月于浙江大学医学院附属第一医院就诊的慢性中重度AR患者。中重度AR的诊断标准参照美国超声心动图学会自体瓣膜反流指南^［4］。纳入标准：（1）中度及以上AR且病程时间大于6个月；（2）LVEF≥50%；（3）年龄≤80岁。排除标准：（1）伴有其他瓣膜疾病、先天性心脏病、冠心病、心律失常及合并严重肝肾功能不全、糖尿病的患者；（2）既往进行过心脏外科手术者。最终纳入40例患者，其中男性30例，女性10例，年龄22~77岁，所有入选对象均为窦性心律。另外选取同年龄段的健康体检者40例作为对照组，纳入标准：（1）心电图示窦性心律；（2）超声心动图未显示瓣膜疾病、先天性心脏病及冠心病；（3）既往无心脏外科手术史；（4）既往无肝肾功能不全及糖尿病病史。研究对象心脏功能的评价按照NYHA分级。这是一项前瞻性研究，采集数据前向所有受试者告知检查内容，签署知情同意书，本研究经浙江大学医学院附属第一医院临床研究伦理委员会批准（批件号：IIT20230082B-R1）。

二、仪器与方法

1.仪器：采用GE Vivid E95彩色多普勒超声诊断仪，M5S探头，频率1.5~4.6 MHz。

2.基本资料采集：数据采集前记录患者的基本资料，包括年龄、性别、身高、体重。测量并记录肱动脉袖带血压。

3.图像采集：嘱患者左侧卧位，同步连接心电图，按照美国超声心动图学会操作指南^［4］常规测量并记录数据：包括左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVIDd）、左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVIDs）、左心室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室收缩末期容积（left ventricular end-systolic volume，LVDSV）及LVEF；采集左心室流出道及二尖瓣口血流频谱；存储3个心动周期下左心室心尖两腔、三腔及四腔心切面动态图，各测值取3个心动周期的平均值。

4.左心室Tei指数计算：Tei=（ICT+IRT）/ET，ICT即心室等容收缩间期（isovolumic contraction interval），IRT即等容舒张间期（isovolumic relaxation time），ET即心室射血时间（ventricular ejection time）。取左心室心尖四腔心切面，点击多普勒组织成像（Doppler tissue imagine，DTI），将取样容积置于二尖瓣环水平，调整角度，获取二尖瓣环组织运动频谱。计算左心室Tei指数=（a-b）/b，a代表DTI下二尖瓣瓣环a′波到下一个心动周期e′波开始的时间间期，b代表DTI下s＇波开始到结束的时间间期，所有数据均测量3个心动周期，取平均值。

5.左心室PSL数据测量：将所有动态图导入GE EchoPAC 203工作站内，然后点自动功能成像（automatic functional imagine，AFI）自动识别，调整感兴趣区，或手动描记心内膜边界，依次对左心室心尖三腔、两腔、四腔图像分析得出左心室整体纵向应变值（global longitudinal strain，GLS），点击心肌做功模式，确定主动脉瓣开放以及关闭时间，输入受试者肱动脉血压，得到左心室PSL及心肌做功参数，包括左心室整体心肌做功指数（global myocardial work index，GWI）、整体有效做功（global myocardial constructive work，GCW）、整体无效做功（global myocardial wasted work，GWW）、整体做功效率（global myocardial work efficiency，GWE），GWE=GCW/（GCW+GWW）^［5］。

6.观察者间重复性检验：随机抽取30例患者，由3年以上心脏超声诊断经验的主治医师重新对图像进行分析，进行观察者间重复性检验。

三、统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以

表示，组间比较采用独立样本t检验。不符合正态分布的计量资料以M（Q_R）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用x²检验。采用ROC曲线分析各项参数及PSL联合Tei指数对慢性中重度AR患者早期左心室心肌功能受损的诊断效能。观察者间重复性检验采用组内相关性系数（intraclass correlation coefficient，ICC）的方法。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、AR组与对照组基本资料比较

AR组舒张压低于对照组，脉压差高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），而2组间性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、收缩压比较差异无统计学意义（表1）。

表1 AR组与对照组基本资料比较（）

组别	例数	男性[例（%）]	年龄（岁）	BMI（kg/m²）	收缩压（mmHg）	舒张压（mmHg）	脉压差（mmHg）
AR组	40	30（75）	60.90±12.10	22.90±3.33	122.73±3.33	66.35±11.33	56.40±12.85
对照组	40	22（55）	61.70±10.60	22.11±3.67	118.35±13.81	74.68±8.06	43.70±9.80
统计值		χ²=3.516	t=-0.139	t=1.011	t=1.469	t=-3.786	t=4.970
P值		0.061	0.707	0.315	0.146	<0.001	<0.001

注：BMI为体质量指数；AR为主动脉瓣反流；1 mmHg=0.133 kPa

二、AR组与对照组常规超声心动图及心肌应变参数比较

AR组LVEF、GLS绝对值均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），而2组间LVEDV、LVESV差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

表2 AR组与对照组常规超声心动图及心肌应变参数比较

组别	例数	LVEF（%，）	LVEDV[ml，M（Q_R）]	LVESV[ml，M（Q_R）]	GLS绝对值（%，）
AR组	40	59.53±6.09	89.08（64.50）	32.75（31.25）	17.50±2.06
对照组	40	67.28±1.83	94.5（21.50）	30.00（7.50）	20.36±1.95
统计值		t=-7.706	Z=-0.529	Z=-0.814	t=6.371
P值		<0.001	0.597	0.416	<0.001

注：AR为主动脉瓣反流；LVEF为左心室射血分数；LVEDV为左心室舒张末期容积；LVESV为左心室收缩末期容积；GLS为整体纵向应变

三、AR组与对照组心肌做功参数及Tei指数比较

AR组GWW、Tei指数均高于对照组，GWI、GWE均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），而2组间GCW差异无统计学意义（P>0.05，表3，图1）。

表3 AR组与对照组心肌做功参数及Tei指数比较

组别	例数	GWI（mmHg%，）	GCW（mmHg%，）	GWW[mmHg%，M（Q_R）]	GWE（mmHg%，）	Tei指数（）
AR组	40	1675.68±267.25	2077.20±288.81	143.00（146.50）	91.43±4.34	0.66±0.19
对照组	40	1841.73±285.68	2193.00±269.05	74.00（31.25）	95.90±1.53	0.47±0.08
统计值		t=-2.685	t=-1.871	Z=-5.059	t=-6.152	t=6.079
P值		0.009	0.065	<0.001	<0.001	<0.001

注：GLS为整体纵向应变；GWI为整体做功指数；GCW为整体有效做功；GWW为整体无效做功；GWE为整体做功效率；1 mmHg=0.133 kPa

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图1 左心室心肌做功参数测量图。图a为健康者左心室心肌做功参数；图b为慢性主动脉瓣反流患者左心室心肌做功参数

四、心肌做功参数及Tei指数诊断AR患者左心室心肌功能受损的ROC曲线分析

ROC曲线结果显示，GLS、GWW、GWE、Tei指数诊断AR患者左心室心肌功能受损的曲线下面积（area under the curve，AUC）均较高，分别为0.853、0.828、0.844、0.820。GLS的最佳截断值为-18.05，其诊断敏感度为72.5%，特异度为90.0%，约登指数为0.625；GWW的最佳截断值为125，其敏感度为65.0%，特异度为92.5%，约登指数为0.575；GWE的最佳截断值94.5，其敏感度为87.5%，特异度为70.0%，约登指数为0.575；Tei指数的最佳截断值0.55，其敏感度为70.0%，特异度为87.5%，约登指数为0.575；而两种技术（PSL及Tei指数）联合的AUC值最大，为0.922，其敏感度为85.0%，特异度为87.6%，约登指数为0.725（图2，表4）。

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图2 心肌做功参数及Tei指数诊断主动脉瓣反流患者左心室心肌功能受损的ROC曲线

注：GLS为整体纵向应变值；GWI为整体做功指数；GCW为整体有效做功；GWW为整体无效做功；GWE为整体做功效率；两种技术联合为心肌做功参数与Tei指数联合

表4 GLS、心肌做功参数和Tei指数诊断AR患者左心室心肌功能受损的ROC曲线结果

参数	AUC	95%CI	敏感度（%）	特异度（%）	截断值	约登指数
GLS	0.853	0.77~0.94	72.5	90.0	-18.05	0.625
GWI	0.680	0.56~0.79	82.5	50.0	1628.50	0.325
GCW	0.630	0.51~0.76	80.0	50.0	2041.00	0.300
GWW	0.828	0.73~0.92	65.0	92.5	125.00	0.575
GWE	0.844	0.76~0.93	87.5	70.0	94.50	0.575
Tei指数	0.820	0.73~0.91	70.0	87.5	0.55	0.575
两种技术联合	0.922	0.86~0.98	85.0	87.6	—	0.725

注：AR为主动脉瓣反流；GLS为整体纵向应变；GWI为整体做功指数；GCW为整体有效做功；GWW为整体无效做功；GWE为整体做功效率；-表示无相关数据

五、重复性检验

观察者间测量结果重复性良好，心肌做功各参数GWI、GCW、GWW、GWE及Tei指数的观察者间ICC分别为0.911、0.913、0.906、0.916、0.914。

讨论

慢性AR患者早期受到容量及压力负荷的影响，心肌通过代偿性增厚来减少左心室壁应力的增加^［6］，以维持正常LVEF且可无明显临床症状。目前，临床上对于LVEF保留且无临床症状的慢性中重度AR患者的手术时机尚存在争议，但是手术的主要目标不仅仅在于延长生存期，还在于防止心肌不可逆的损伤，提高患者术后生存率^［7］。Ewe等^［8］对一批根据指南未达到手术指征的且LVEF>50%的AR患者进行回顾性研究发现，主动脉瓣置换（aortic value replacement，AVR）早期干预组相较于无AVR干预组，可获得更高的5年（94% vs 71%）及10年（94% vs 46%）生存率，因此早期识别AR患者的心肌受损情况尤为重要。本研究应用PSL技术及Tei指数对慢性AR患者进行左心功能定量评估，比较心肌做功参数及Tei指数的变化，并探讨其临床应用价值。

本研究结果显示，AR组患者虽较正常对照组LVEF、GLS减低，差异有统计学意义（P<0.05），但是AR组LVEF为（59.53±6.09）%、GLS为（17.5±2.06）%，二者仍属于正常范畴，尚不能证明AR组患者左心室收缩功能受损^［9］。AR组GWI、GWE明显低于正常对照组，GWW明显高于正常对照组，与正常对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。根据Frank-Starling定律，当AR患者受到容量及压力双重负荷增加影响时，左心室早期可以通过心肌收缩力的增加而使LVEF相对保留，所以代表有助于左心室射血的功，即GCW可无明显变化，而作为对抗左心室射血的功，即GWW则明显增加，GWE明显下降，这与Meucci等^［10］研究相一致，说明对于LVEF保留的慢性AR患者，相较于2D-STI，PSL技术可以更早期识别左心室心肌做功的变化^［2］，且目前该技术已应用于多种心脏疾病的研究诊断中^{［11,12,13,14,15］}。

本研究结果还显示，LVEF保留的慢性AR患者其Tei指数较正常对照组明显延长，说明相较于LVEF，Tei指数更能敏感地反映AR患者心功能的变化。陈爱等^［16］研究显示，Tei指数较单独应用LVEF评价左心室收缩功能更敏感和准确，这与本研究结果相一致。Szymanski等^［17］研究也显示，Tei指数在评价左心室收缩功能正常或者轻、中度受损的敏感度明显高于其他指标。马腾等^［18］研究还发现，Tei指数与心功能分级呈正相关，Tei指数越大临床NYHA分级越差。此外，Tei指数也常应用于其他心脏疾病研究诊断中^［19-20］。

ROC曲线分析结果显示，AR患者GLS、GWW、GWE、Tei指数的AUC均>0.8，其诊断特异度及敏感度均较高，说明在预测AR患者左心室心肌功能受损方面这些参数均具有良好的诊断效能。将Tei指数与GLS、心肌做功结合分析发现，整体PSL参数结合Tei指数预测AR患者左心室心肌功能受损的综合效能更高，AUC值为0.922，优于GLS及各项心肌做功参数，可见联合检测的预测优势更显著。

本研究的局限性在于：（1）为单中心研究、样本量较少；（2）本研究中PSL及Tei指数可能有助于评估慢性AR患者的左心室功能，但未对其在风险评估及预测临床结局中的应用价值进行研究，今后需要更深入的研究来进一步评估这些新参数的应用价值；（3）慢性AR患者其左心室舒张功能也受损，但本研究尚未对此进行评估。

综上所述，对于LVEF保留的无症状慢性中重度AR患者，将PSL和Tei指数两种技术联合，可以更好评价左心功能改变情况，有助于为手术时机的选择提供参考。

参考文献

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