虚拟导航辅助超声引导下经皮射频消融治疗直径≤2&nbsp;cm肾上腺良性肿瘤的疗效研究

赵里汶; 贺需旗; 李凯

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.12.011

中华医学超声杂志（电子版） >

2023 , Vol. 20 >Issue 12: 1282 - 1286

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.12.011

介入超声影像学

虚拟导航辅助超声引导下经皮射频消融治疗直径≤2 cm肾上腺良性肿瘤的疗效研究

赵里汶 ¹ ,
贺需旗 ¹ ,
李凯 ^,¹^,^†

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^1.510630　广州，中山大学附属第三医院超声科

通信作者：李凯，Email：likai@mail.sysu.edu.cn

Copy editor: 汪荣

收稿日期: 2023-05-18

网络出版日期: 2024-03-05

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Therapeutic effects of ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation assisted by real-time virtual navigation system for benign adrenal tumors ≤2 cm in diameter

Liwen Zhao ¹ ,
Xuqi He ¹ ,
Kai Li ^,¹^,^†

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^1.Department of Ultrasound, the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510630, China

Corresponding author: Li Kai, Email: likai@mail.sysu.edu.cn

Received date: 2023-05-18

Online published: 2024-03-05

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摘要

目的

初步评估虚拟导航辅助超声引导下经皮射频消融治疗直径≤2 cm肾上腺良性肿瘤的安全性与疗效。

方法

回顾分析2020年1月至2022年5月在中山大学附属第三医院行虚拟导航辅助超声引导下经皮射频消融治疗直径≤2 cm肾上腺良性肿瘤的患者15例（17个病灶）。评估术中及术后的并发症发生情况判断其安全性，分析术前与术后的相关激素水平变化判断其疗效。

结果

14例（93.3%）患者临床诊断为原发性醛固酮增多症，1例（6.7%）患者临床诊断为亚临床库欣综合征。17个病灶的最大径为5~20（13.3±4.3）mm。15例患者中14例成功实施消融，成功率为93.3%（14/15）。1例（1/14，7.14%）患者出现术中高血压危象。术后轻度并发症发生率为50%（7/14），无严重并发症发生。14例消融成功的患者住院期间术前与术后血压比较，差异无统计学意义（P均>0.05），13例消融成功的原发性醛固酮增多症患者住院期间血清醛固酮术后水平显著低于术前水平（P=0.001），血清钾术后水平显著高于术前水平（P=0.025）。术后随访时长为5（4）个月，所有患者出院后均未出现激素水平再次异常变化，临床有效率为100%（14/14）。

结论

虚拟导航辅助超声引导下经皮射频消融治疗直径≤2 cm肾上腺良性肿瘤安全有效。

关键词： 肾上腺肿瘤; 虚拟导航; 超声检查，介入性; CT检查; 射频消融

本文引用格式

赵里汶 , 贺需旗 , 李凯 . 虚拟导航辅助超声引导下经皮射频消融治疗直径≤2 cm肾上腺良性肿瘤的疗效研究[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2023 , 20(12) : 1282 -1286 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2023.12.011

Abstract

Objective

To evaluate the safety and efficacy of ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation assisted by a real-time virtual navigation system for benign adrenal tumors with a diameter ≤2 cm.

Methods

From January 2020 to May 2022, the clinical data of 15 patients (17 lesions) with benign adrenal tumors ≤2 cm in diameter who received ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation assisted by a real-time virtual navigation system at the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University were retrospectively analyzed. The complications were recorded to evaluate the safety, and the changes of related hormone levels were detected to evaluate the efficacy.

Results

Fourteen (93.3%) patients were clinically diagnosed as having primary aldosteronism, and one (6.7%) was clinically diagnosed as having subclinical Cushing syndrome. The maximum diameter of the 17 lesions ranged from 5 to 20 (mean 13.3±4.3) mm. The ablation was successful in 14 patients, with a technical success rate of 93.3% (14/15). One (7.14%) patient developed hypertension crisis during ablation. The incidence of postoperative minor complications was 50% (7/14). No postoperative major complications occurred. There was no significant difference in blood pressure changes before and after ablation during hospitalization in the 14 patients with successful ablation (P>0.05). In the 13 patients with primary aldosteronism with successful ablation, the level of aldosterone significantly decreased (P=0.001) and the level of serum K⁺ significantly increased (P=0.025) after ablation. No abnormal changes in hormone levels were found in all patients during a median of 5 months of follow-up (range 1-10 months), and the clinical effective rate was 100% (14/14).

Conclusion

Ultrasound-guided percutaneous radiofrequency ablation assisted by a real-time virtual navigation system is safe and effective for benign adrenal tumors with a diameter ≤2 cm.

Key words： Adrenal gland neoplasms; Virtual navigation; Ultrasonography, interventional; Computed tomography; Radiofrequency ablation

在接受CT检查的普通人群中肾上腺意外瘤的检出率为1%~5%^［1］。对直径<6 cm的肾上腺良性肿瘤，目前以腹腔镜下切除为主，但由于肾上腺解剖位置较深，毗邻结构复杂，手术视野显露困难，手术具有出血、胸膜损伤、邻近脏器损伤等风险^［2］。近年来，随着肿瘤微创治疗技术的发展，肾上腺肿瘤消融技术亦逐渐开展，研究显示在最大径≤5 cm的肿瘤中，消融具有与手术相似的治疗效果^［3,4,5］。CT引导下进行消融具有显像清晰的优势，然而CT引导并非实时动态引导，此外CT存在辐射危害、造影剂过敏等问题。超声引导下进行消融具有设备要求低、操作灵活、实时动态引导等优势，但对于部分肾上腺肿瘤，如较小的左侧肾上腺肿瘤，超声显示较困难^［6］。使用实时虚拟导航系统可以结合CT高空间分辨率和超声实时动态的优势，定位超声难以显示的病灶，从而有利于超声引导下消融术前的路径规划及术中的精确定位，相关技术已在肝癌消融中有所应用^［7］，但尚未见应用于肾上腺肿瘤的消融。本研究旨在初步评估虚拟导航辅助超声引导下经皮射频消融治疗直径≤2 cm的肾上腺良性肿瘤的安全性与疗效。

资料与方法

一、对象

回顾性选取2020年1月至2022年5月在中山大学附属第三医院行虚拟导航辅助超声引导下经皮射频消融治疗的直径≤2 cm的肾上腺良性肿瘤患者共20例，排除无随访记录者5例，最终纳入研究15例，共17个肾上腺病灶，其中2例患者各有2个病灶。本研究经中山大学附属第三医院伦理委员会审批通过（批件号：II2023-074-01）。

二、仪器与方法

1.仪器：射频消融采用Cool-tip^TM射频消融系统（Valleylab，Boulder，Co，USA）搭配Cool-tip2020或Cool-tip2030电极；迈德射频治疗仪［迈德医疗科技（上海）有限公司，型号S-1500］搭配迈德公司配套的单极射频消融针。影像引导使用MyLab Twice、MyLab ClassC超声仪器（Esoate，Genoa，Italy）、ARIETTA 850超声仪器（HITACHI， Japan），探头CA541（Esoate，频率1~8 MHz）、CA431（Esoate，频率4~10 MHz）或C251（HITACHI，频率1~6 MHz）。

2.方法：术前超声检查时将CT的DICOM数据导入超声设备，通过磁定位装置和肾上腺周边结构的定位完成图像配准融合，根据CT病灶位置确认超声图像上病灶的位置，然后规划消融针的穿刺点、穿刺方向和角度。右侧肾上腺肿瘤，选取平卧位，经肝或经肝肾间隙进针穿刺肿瘤，左侧肾上腺肿瘤，根据肿瘤位置选取平卧位或俯卧位，避开肾脏、胰腺、脾脏、肠管等结构，必要时使用人工腹水、单肺通气等方法确保合适的穿刺路径并保护邻近组织器官。所有患者均采用气管内插管全身麻醉，射频消融功率在30~60 W，采用逐步提升功率、间断消融的方式进行。消融过程中采用有创动脉血压监测观察患者血压变化，出现高血压危象时暂停消融，药物处理后血压可恢复正常者继续消融，不可恢复正常者或血压反复升高者停止消融。高血压危象的定义为：短时间内血压升高至>180/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴或不伴靶器官如脑、心、肾、眼底及大动脉等严重功能障碍或不可逆损害^［8］。消融完成后使用超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）评估即刻疗效，有肿瘤残留时追加消融（图1）。

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图1 左侧肾上腺腺瘤患者虚拟导航辅助超声引导经皮射频消融治疗图像。图a为术前CT提示左侧肾上腺外支小腺瘤（黄色箭头），直径约7 mm；图b为术前超声检查，左侧肾上腺区可疑低回声结节（黄色箭头）；图c为术前导航对位，图像右侧为实时超声图像，左侧为CT与超声融合成像，红色圆圈S2为CT图像上勾画的腺瘤位置，通过导航对位判断超声下病灶所在位置；图d为术中应用人工腹水技术（黄色箭头所示为注入的温生理盐水）创造穿刺空间及保护周边组织器官；图e为虚拟导航辅助消融针穿刺至肾上腺肿物内进行消融治疗；图f为消融后造影显示病灶血供基本消失（黄色箭头）

三、疗效评估及随访

术后第1天行腹部超声检查，除外出血、肠穿孔等早期严重并发症。住院期间持续观察有无剧烈疼痛、感染等术后并发症。不良事件定义参考2014年版美国介入放射学会指南^［9］。术后每3~6个月抽血检测相关激素水平判断疗效，激素水平维持平稳或更趋近于正常参考值时视为治疗有效。

四、统计学分析

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布，以

表示，不符合正态分布以M（Q_R）表示。计数资料以例（%）表示。不符合正态分布的计量资料两组间比较采用秩和检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般资料

本研究共纳入15例患者，其中男性4例（4/15，26.7%），女性11例（11/15，73.3%），年龄32~60（47.5±8.7）岁。临床诊断为原发性醛固酮增多症14例（14/15，93.3%），亚临床库欣综合征1例（1/15，6.7%）。共17个肾上腺病灶，2例患者各有2个病灶，左侧肾上腺病灶11个（11/17，64.7%），右侧肾上腺病灶6个（6/17，35.3%）。病灶最大径为5~20（13.3±4.3）mm。

二、消融成功率及效果评估

1例患者因行人工腹水时发现血性引流液而终止消融操作，该技术总的成功率为93.3%（14/15）。成功实施消融的患者中10例（71.4%）采用人工腹水、1例（7.14%）采用人工腹水加单肺通气辅助消融，所有患者消融后CEUS即刻评估均为完全消融。

三、住院期间术前与术后临床指标变化情况

13例原发性醛固酮增多症患者的血清醛固酮术后水平显著低于术前水平（P<0.05），血清钾术后水平显著高于术前水平（P<0.05），14例患者的收缩压及舒张压术前与术后差异无统计学意义（P>0.05，表1）。全部患者的术后住院时长为3.00（2.25）d。术后随访时长为5（4）个月，所有患者出院后随访期间均未出现激素水平再次异常变化，临床有效率为100%（14/14）。

表1 患者住院期间术前与术后临床指标比较

临床指标	术前		术后		Z值	P值
临床指标	范围	均值M（Q_R）	范围	均值M（Q_R）	Z值	P值
收缩压（mmHg，n=14）	117~167	137.5（25.5）	104~142	135.5（18.0）	-1.887	0.059
舒张压（mmHg，n=14）	75~115	86.0（15.3）	69~95	82.5（12.3）	-1.697	0.090
醛固酮（ng/dl，n=13）	14.7~802.6	113.5（401.1）	7.3~216.6	19.5（102.0）	-3.180	0.001
肾素（ng/L，n=13）	0.63~20.87	3.33（4.34）	0.54~14.76	2.88（5.15）	-0.384	0.701
血清钾（mmol/L，n=13）	2.82~4.07	3.60（0.70）	3.38~4.32	3.86（0.43）	-2.237	0.025

注：1 mmHg=0.133 kPa

四、不良反应及并发症

1例（7.14%，1/14）患者出现消融术中高血压危象，血压升高至206/118 mmHg，对症治疗后血压恢复并继续消融。7例（50.0%，7/14）患者出现术后轻度并发症，其中1例出现术后少量腹水，1例出现术后皮质醇及血压一过性升高，1例出现术后血压一过性升高，4例出现术后淀粉酶一过性升高。无严重并发症发生。

讨论

随着人们健康意识的增强和影像学检查的普及，肾上腺肿瘤的检出率越来越高^［1］。肾上腺功能性肿瘤为手术切除的适应证^［10］。多项研究显示，在最大径≤5 cm的肾上腺肿瘤中，消融具有与手术相似的治疗效果，且具有更短的手术时间和住院时间^［3,4,5］。超声引导下进行消融具有可实时动态引导等优势，但由于肾上腺位置较深，较小的肿瘤可能因肋骨遮挡及声波衰减而显示欠清晰，另外左侧肾上腺肿瘤由于周边结构复杂，回声杂乱，加之观察声窗不理想，对较小的肾上腺肿瘤可能难以准确定位，二维超声下对于肾上腺肿瘤的定位准确性约89.00%^［11］。CT具有高空间分辨率和较好的软组织分辨率，目前仍是对肾上腺肿瘤进行影像学诊断的主要方式^［1］，但CT引导下进行消融并非实时引导，消融针行径及消融范围无法实时监控，且存在辐射危害等问题，因此限制了其应用与普及。实时虚拟导航系统可以实现超声引导与CT引导的优势互补，本研究首次将实时虚拟导航系统应用于超声引导下经皮射频消融治疗直径≤2 cm肾上腺良性肿瘤中，技术成功率为93.3%（14/15）。技术失败的1例患者因消融前准备过程中行人工腹水时发现血性引流液而终止手术，该患者的虚拟导航融合成像可顺利进行，技术失败归因于操作者失误。本研究表明，虚拟导航辅助超声引导下经皮射频消融治疗直径≤2 cm肾上腺良性肿瘤是可以有效实施的。

高血压危象是肾上腺肿瘤消融最常见的并发症，其发生率在0~78%^［12］。本研究中1例（7.14%）患者出现消融术中高血压危象，发生率处于较低水平。目前认为高血压危象的发生机制是消融损伤或刺激了正常肾上腺组织，从而使大量儿茶酚胺短时间内释放入血循环中，导致血压急剧升高。有研究表示在肾上腺转移瘤消融过程中发生高血压危象的独立危险因素是术前CT/MRI图像中肿瘤周围存在正常肾上腺组织和肿瘤直径≤4 cm^［13］，其原因也与上述机制有关。使用实时虚拟导航系统精确定位肾上腺肿瘤，可以避免扩大消融范围，减少对正常肾上腺组织的破坏，理论上可降低高血压危象的发生率。另外，本研究所有患者均采用射频消融，射频消融较微波消融升温慢，消融范围更容易精准控制，具有潜在的规避高血压危象的益处。尽管既往有研究认为在肾上腺转移瘤中射频消融与微波消融疗效和安全性相当^［14］，但该研究纳入病灶直径多>2 cm，且未对肿瘤大小做分层分析，故射频消融是否较微波消融可降低高血压危象的发生率尚待进一步研究。

本研究术后轻度并发症发生率为50%（7/14），均为术后当晚或术后第1天发现异常，未做特殊处理，术后第2天可自行恢复正常。发生少量腹水的患者可归因于人工腹水后引流不彻底，发生术后皮质醇及血压一过性升高的患者原因在于消融对正常肾上腺组织的损伤，淀粉酶一过性升高可能是消融对肾上腺肿瘤邻近的胰腺组织热损伤导致的。对穿刺路径机械损伤及对邻近组织热损伤的控制一直是消融治疗的关键问题，有研究指出热消融治疗肾上腺转移瘤时的并发症发生率为8.6%，其中就包括血胸、脾出血^［15］。本中心积极使用人工腹水等手段辅助消融，一方面联合实时虚拟导航系统可以规划出合适的穿刺路径，避免消融针对周围组织的机械损伤；另一方面物理隔离加上水的吸热作用，可以有效防止邻近组织受到过度热损伤，提高消融的安全性，该观点与Ren等^［4］的观点是一致的。

在肾上腺功能性肿瘤中，血清检验结果相比影像学结果或临床症状更能敏感直观地反映消融治疗的效果，故本研究将血清检验指标作为疗效评价的标准。所有患者出院后均未出现激素水平再次异常变化，临床有效率为100%（14/14），且原发性醛固酮增多症患者住院期间血清醛固酮术后水平显著低于术前水平（P=0.001），血清钾术后水平显著高于术前水平（P=0.025），可以认为虚拟导航辅助超声引导下经皮射频消融治疗直径≤2 cm肾上腺良性肿瘤近期及长期疗效均佳，这与其他研究的结果是类似的^［16］。但本研究中患者住院期间术前与术后血压水平差异并无显著的统计学意义，推测原因如下：（1）样本量太少；（2）部分患者入院前已经口服降压药，病例资料的记录对患者术前血压的真实值存在低估；（3）部分患者术后短期内血压受手术应激、疼痛应激及消融刺激正常肾上腺组织释放的少量儿茶酚胺影响而偏高，从而使病例资料的记录对患者术后血压的真实值存在高估。

本研究存在一定局限性：（1）样本量较少，今后有待大样本、长时间的队列研究或对比研究进一步验证本研究得出的结果；（2）为单中心回顾性研究，缺乏对照；（3）术后随访时长较短，仅5（4）个月。总之，本研究初步说明了虚拟导航辅助超声引导下经皮射频消融治疗直径≤2 cm肾上腺良性肿瘤是安全有效的。

参考文献

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