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中华医学超声杂志（电子版）

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2024 , Vol. 21 >Issue 01: 24 - 31

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.01.003

妇产科超声影像学

胎儿心脏参数对胎儿宫内生长受限的预测价值

  • 肖莉莉 1 ,
  • 吴道珠 1 ,
  • 陈晓乐 1 ,
  • 李秀云 1 ,
  • 寇红菊 , 1, †
展开
  • 1.325027　浙江温州，温州医科大学附属第二医院超声科　温州市结构与功能影像重点实验室
通信作者：寇红菊，Email：

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2023-02-21

  网络出版日期: 2024-03-27

基金资助

温州市科技计划项目(Y20220448)

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。
收起

Predictive value of fetal cardiac parameters for fetal growth restriction

  • Lili Xiao 1 ,
  • Daozhu Wu 1 ,
  • Xiaole Chen 1 ,
  • Xiuyun Li 1 ,
  • Hongju Kou , 1, †
Expand
  • 1.Department of Ultrasound, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou Key Laboratory of Structural and Functional Imaging, Wenzhou 325027, China
Corresponding author: Kou Hongju, Email:

Received date: 2023-02-21

  Online published: 2024-03-27

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Fold

摘要

目的

初步探讨胎儿心脏参数对胎儿生长受限（FGR）的预测价值。

方法

选取2018年1月至2022年4月妊娠晚期在温州医科大学附属第二医院进行胎儿超声心动图检查的临床可疑FGR的孕妇50例（观察组），选取同时间段胎儿心脏检查孕周、年龄匹配的正常孕妇56例（对照组）。可疑FGR孕妇根据出生后新生儿体质量分为2个亚组：FGR确认组和FGR改善组。收集胎儿的生长情况及脐动脉血流、大脑中动脉血流、主动脉峡部血流情况；获得胎儿的心脏参数，包括右心房横径、左心房横径、左心室横径、右心室横径、肺动脉内径、主动脉内径、主动脉峡部内径、动脉导管弓内径、右心房横径/左心房横径、右心室横径/左心室横径、左心室球形指数、右心室球形指数、左心室球形指数/右心室球形指数、主动脉内径/肺动脉内径、主动脉峡部内径/动脉导管弓内径；并获取孕妇基本临床资料、分娩情况和妊娠结局。采用方差分析或Kruskal-Wallis秩检验比较FGR确认组、FGR改善组和对照组三组间上述参数的差异，进一步组间两两比较采用LSD-t检验或Bonferroni法校正；各参数与FGR确认组、FGR改善组分组的相关性分析采用Spearman相关分析，采用受试者工作特征（ROC）曲线评估各参数诊断FGR的效能。

结果

FGR确认组与FGR改善组相比，右心房横径/左心房横径值较高[1.27（1.10，1.44）vs 1.09（1.00，1.20）]，差异具有统计学意义（Z=2.581，P=0.030），主动脉峡部内径、主动脉峡部内径/动脉导管弓内径、左心室球形指数/右心室球形指数值较低[2.80（2.50，3.25）mm vs 3.50（3.03，3.78）mm；0.73±0.18 vs 0.96±0.19；0.72±0.11 vs 0.80±0.11]，差异具有统计学意义（Z=-3.673，P=0.001；t=-5.043，P<0.001；t=-2.255，P=0.026）。FGR确认组与对照组相比，主动脉峡部内径[2.80（2.50，3.25）mm vs 3.30（3.00，3.80）mm]、主动脉峡部内径/动脉导管弓内径（0.73±0.18 vs 1.00±0.12）、左心室球形指数/右心室球形指数（0.72±0.11 vs 0.83±0.14）、左心房横径[11.0（10.0，12.0）mm vs 12.0（11.0，13.0）mm]较低，右心房横径/左心房横径[1.27（1.10，1.44）vs 1.00（1.00，1.10）]、右心房横径[14.0（12.5，16.0）mm vs 12.0（11.0，14.0）mm]、右心室横径/左心室横径[1.12（1.04，1.32）vs 1.00（0.93，1.10）]、右心室球形指数[0.62（0.58，0.71）vs 0.58（0.52，0.65）]、动脉导管弓内径[3.90（3.45，4.70）mm vs 3.35（3.08，3.75）mm]较高，差异均具有统计学意义（Z=-3.991，P<0.001；t=-7.143，P<0.001；t=-3.904，P<0.001；Z=-2.624，P=0.026；Z=4.959，P<0.001；Z=2.599，P=0.028；Z=3.591；P=0.001；Z=2.530，P=0.034；Z=3.722，P=0.001）。FGR改善组与对照组相比，各参数差异均无统计学意义（P均>0.05）。FGR确认组、FGR改善组分组的相关性分析显示，体质量指数、主动脉峡部舒张期可见逆向血流、脐动脉血流和（或）大脑中动脉血流是否异常、是否早产、是否急诊剖宫产、是否胎盘或脐带异常与FGR确认组、FGR改善组分组相关（r=0.306，P=0.036；r=0.587，P<0.001；r=0.450，P=0.001；r=0.542，P<0.001；r=0.421，P=0.002；r=0.365，P=0.010），是否合并妊娠糖尿病、是否合并妊娠高血压、是否合并羊水少、是否在32周前怀疑FGR与FGR确认组、FGR改善组分组无统计学相关性（P均>0.05）。在观察组中，主动脉峡部内径/动脉导管弓内径、主动脉峡部内径诊断FGR的敏感度分别为75%、83%，特异度分别为72%、68%，ROC曲线下面积分别为0.81、0.77。

结论

胎儿心脏右心增大、主动脉峡部内径缩小与FGR密切相关，可用于协助诊断FGR，主动脉峡部内径/动脉导管弓内径具有较高诊断效能。胎儿心脏检查可为临床预测FGR提供有效依据。

关键词： 胎儿宫内生长受限; 胎儿超声心动图; 主动脉峡部; 球形指数

本文引用格式

肖莉莉 , 吴道珠 , 陈晓乐 , 李秀云 , 寇红菊 . 胎儿心脏参数对胎儿宫内生长受限的预测价值[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2024 , 21(01) : 24 -31 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.01.003

Abstract

Objective

To preliminarily investigate the predictive value of fetal cardiac parameters for fetal growth restriction (FGR).

Methods

A total of 50 pregnant women who underwent fetal echocardiography during the late gestational period and were clinically suspected of having FGR (observation group) at the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2018 to April 2022 were enrolled in the study, and 56 normal pregnant women who underwent fetal heart examination during the same time period were selected as controls. Pregnant women with suspected FGR were divided into two subgroups based on postnatal neonatal body weight: FGR-confirmed group and FGR-improved group. Fetal growth and umbilical artery, middle cerebral artery, and aortic isthmus blood flow were recorded. Fetal cardiac parameters were obtained, including right atrial transverse diameter, left atrial transverse diameter, left ventriclular transverse diameter, right ventriclular transverse diameter, pulmonary artery diameter, aorta diameter, aorta isthmus diameter, ductus arteriosus arch diameter, right atrial transverse diameter/left atrial transverse diameter ratio, right ventricular transverse diameter/left ventricular transverse diameter ratio, left ventricular spherical index, right ventricular spherical index, left ventricular spherical index/right ventricular spherical index ratio, aortic diameter/pulmonary artery diameter ratio, and aorta isthmus diameter/ductus arteriosus arch diameter ratio. The basic information of the pregnant women as well as the information on the delivery and outcome of the pregnancy was also recorded. Analysis of variance or the Kruskal-Wallis rank test was used to compare the above parameters among the FGR-confirmed group, FGR-improved group, and control group. Further pairwise comparisons between groups were performed by the LSD-t test or Bonferroni method. Spearman correlation analysis was used to assess the correlation between each parameter and FGR-confirmed group and FGR-improved group. Receiver operating characteristic (ROC) curve analysis was performed to evaluate the efficacy of each parameter in diagnosing FGR.

Results

The FGR-confirmed group had significantly higher right atrial transverse diameter/left atrial transverse diameter ratio [1.27 (1.10, 1.44) vs 1.09 (1.00, 1.20), Z=2.581, P=0.030], and significantly lower values of aortic isthmus diameter, aortic isthmus diameter/arterial ductal arch diameter ratio, and left ventricular spherical index/right ventricular spherical index ratio [2.80 (2.50, 3.25) mm vs 3.50 (3.03, 3.78) mm, Z=-3.673, P=0.001; 0.73±0.18 vs 0.96±0.19, t=-5.043, P<0.001; 0.72±0.11 vs 0.80±0.11, t=-2.255, P=0.026] than the FGR-improved group. Compared with the control group, the aortic isthmus diameter [2.80 (2.50, 3.25) mm vs 3.30 (3.00, 3.80) mm, Z=-3.991, P<0.001], aortic isthmus diameter/arterial ductal arch diameter ratio (0.73±0.18 vs 1.00±0.12, t=-7.143, P<0.001), left ventricular spherical index/right ventricular spherical index ratio (0.72±0.11 vs 0.83±0.14, t=-3.904, P<0.001), and left atrial transverse diameter [11.0 (10.0, 12.0) mm vs 12.0 (11.0. 13.0) mm, Z=-2.624, P=0.026] were significantly lower, while the right atrial transverse diameter/left atrial transverse diameter ratio [1.27 (1.10 , 1.44) vs 1.00 (1.00, 1.10), Z=4.959, P<0.001], right atrial transverse diameter [14.0 (12.5, 16.0) mm vs 12.0 (11.0, 14.0) mm, Z=2.599, P=0.028], right ventricular transverse diameter/left ventricular transverse diameter ratio [1.12 (1.04, 1.32) vs 1.00 (0.93, 1.10), Z=3.591, P=0.001], right ventricular sphericity index [0.62 (0.58, 0.71) vs 0.58 (0.52, 0.65), Z=2.530, P=0.034], and arterial ductal arch diameter [3.90 (3.45, 4.70) mm vs 3.35 (3.08, 3.75) mm, Z=3.722, P=0.001] were signficantly higher in the FGR-confirmed group. In contrast, these parameters were not statistically different between the FGR-improved group and the control group (P>0.05 for all). Correlation analyses showed that body mass index, reverse blood flow in the diastolic phase of the aortic isthmus, abnormal umbilical cord blood flow and/or middle cerebral artery blood flow, premature delivery, emergency cesarean section, and placenta or umbilical cord abnormalities were related to FGR outcome (r=0.306, P=0.036; r=0.587, P<0.001; r=0.450, P=0.001; r=0.542, P<0.001; r=0.421, P=0.002; r=0.365, P=0.010). Gestational diabetes, gestational hypertension, oligohydramnios, and whether FGR was suspected before 32 weeks were not statistically correlated with FGR outcome (P>0.05 for all). In the observation group, the sensitivity of the aortic isthmus diameter/ductus arteriosus arch diameter ratio and aortic isthmus diameter for the diagnosis of FGR was 75% and 83%, the specificity was 72% and 68%, and the area under the ROC curve was 0.81 and 0.77, respectively.

Conclusion

The enlargement of the fetal right heart and the reduction of the diameter of the aortic isthmus are closely related to FGR, which can assist in the diagnosis of FGR. The ratio of the diameter of the aortic isthmus to the diameter of the aortic arch has high diagnostic performance for FGR. Fetal cardiac examination is an effective tool for clinical prediction of FGR.

Key words： Fetal growth restriction; Fetal echocardiography; Aortic isthmus; Spherical index

胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是围产期常见的并发症之一，我国FGR发生率占妊娠总数的8.8%，且早产儿高于足月儿［1］。FGR在一定程度上制约着胎儿的正常发育，严重时会造成胎儿窘迫、窒息等不良围产儿结局，使围产儿患病和死亡的风险增加，同时还会影响成年期多种慢性疾病的发生，对围产儿及远期健康均构成严重威胁［2-3］。如何早期预测FGR越来越受临床重视，尽早诊断FGR，及时采取有效的干预措施，对改善围产儿预后具有重大意义。

资料与方法

一、对象

选取2018年1月至2022年4月妊娠晚期在温州医科大学附属第二医院进行胎儿超声心动图检查的可疑FGR孕妇50例作为观察组。纳入标准：临床怀疑FGR（超声估测胎儿体质量低于相应胎龄的第10百分位数值）；孕期明确；单胎妊娠；妊娠过程无疾病发作；无吸烟、酗酒史；产前超声筛查未见胎儿结构畸形。排除标准：产前检查显示胎儿存在染色体异常或结构畸形者；失访者。产后获得新生儿体质量，足月儿根据体质量是否<2500 g，早产儿根据中国不同胎龄新生儿体重统计数据（2011—2014年）［4］判断是否体质量小于第10百分位数值，符合上述2种情况之一归入FGR确认组，不符合者归入FGR改善组。
观察组孕妇年龄（28.47±3.72）岁（范围22~36岁），胎儿心脏检查时孕周为（33.22±2.80）周（范围28~38周）；选取同时间段胎儿心脏检查孕周、年龄匹配的正常孕妇56例作为对照组，孕妇年龄为（29.49±4.46）岁（范围23~44岁），胎儿心脏检查时孕周为（31.64±2.56）周（范围28~38周）。观察组和对照组的年龄及检查孕周比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。所有孕妇检查前均告知胎儿超声心动图检查的准确性及局限性，并签署胎儿心脏超声检查知情同意书。本研究经温州医科大学附属第二医院伦理委员会审批通过（2022-K-307-01）。

二、仪器与方法

选用Philips EPIQ7C彩色多普勒超声诊断仪，探头为C6-2，频率为3.0~5.0 MHz。先常规检查胎儿的生长情况及脐动脉血流、大脑中动脉血流情况。再行胎儿超声心动图检查，获得胎儿右心房横径、左心房横径、左心室横径及长径、右心室横径及长径、肺动脉内径、主动脉内径、主动脉峡部内径、动脉导管弓内径，计算得到比值参数：右心房横径/左心房横径、右心室横径/左心室横径、左心室球形指数（左心室横径/左心室长经）、右心室球形指数（右心室横径/右心室长径）、左心室球形指数/右心室球形指数、主动脉内径/肺动脉内径、主动脉峡部内径/动脉导管弓内径，观察主动脉峡部血流特征。胎儿心脏房室径于四腔心切面获得，需使室间隔尽量靠近3点或9点钟位置。分别在左室流出道及右室流出道靠近瓣膜位置测量主动脉内径与肺动脉内径。获得胎儿矢状切面后微调探头获得主动脉弓长轴切面，主动脉峡部内径在左锁骨下动脉起始部稍远、主动脉管径略变窄处测量，并调整取样容积，置于主动脉峡部，声束与血流夹角<30°，获得频谱。在主动脉弓长轴切面基础上，将探头声束向胎儿左侧倾斜获得动脉导管弓长轴切面，测量内径。所有胎儿超声心动图由2名具有5年以上胎儿心脏超声检查经验的医师诊断并测量，随访至妊娠结束。所有新生儿出生后行超声心动图复查。记录孕妇临床资料、妊娠结局及新生儿出生体质量。

三、统计学分析

采用SPSS 25.0软件包进行统计分析。资料均经方差齐性和正态性检验。年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、主动脉内径、肺动脉内径等为符合正态分布的计量资料，以表示，FGR确认组、FGR改善组和对照组多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；右心室横径、右心房横径、左心室横径等心脏参数为不符合正态分布的计量资料，以M（QR）表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis秩检验，进一步两两比较采用Bonferroni法校正。各因素与FGR确认组、FGR改善组分组的相关性分析采用Spearman相关分析，Spearman相关系数|r|≥0.20为具有相关性。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估各参数诊断FGR的效能。以P<0.05（双侧检验）为差异具有统计学意义。

结果

一、观察组和对照组基本临床资料、超声检查结果和妊娠结局

观察组中确认为FGR的26例（FGR确认组），年龄22~36岁，新生儿体质量（2037.32±339.31）g。FGR改善24例（FGR改善组），年龄18~33岁，新生儿体质量（2785.00±266.18）g。56例对照组中，新生儿体质量为（3205.66±494.03）g。3组孕妇的年龄、分娩前BMI、32周前诊断可疑FGR例数、早产例数、行急诊剖宫产例数、合并妊娠糖尿病例数、合并妊娠高血压例数、合并羊水少例数、脐动脉和（或）大脑中动脉血流异常例数、胎儿心脏主动脉峡部可见舒张期逆向血流（图1）例数、胎盘或脐带异常的例数及所占比例见表1。
图1 生长受限胎儿胎心形态改变及主动脉峡部血流频谱。36周孕妇，临床怀疑胎儿生长受限，图a示胎儿右心增大，右心呈球形改变；图b示胎儿主动脉峡部偏细，血流频谱呈双向，即出现逆向血流灌注
表1 观察组及对照组孕妇超声检查结果及临床资料
资料 FGR确认组（n=26） FGR改善组（n=24） 对照组（n=56）
年龄（岁，） 28.96±3.80 27.96±3.64 29.49±4.46
分娩前BMI（kg/m2，） 24.35±3.17 26.39±3.12 26.62±3.15
32周前诊断可疑FGR[例（%）] 17（65.4） 14（58.3） -
早产[例（%）] 14（53.8） 1（4.2） 5（8.9）
急诊剖宫产[例（%）] 12（46.2） 2（8.3） 4（7.1）
合并妊娠糖尿病[例（%）] 3（11.5） 3（12.5） 7（12.5）
合并妊娠高血压[例（%）] 7（26.9） 4（16.7） 2（3.6）
羊水少[例（%）] 8（30.8） 8（33.3） 4（7.1）
脐动脉和（或）大脑中动脉血流异常[例（%）] 9（34.6） 0（0） 1（1.8）
主动脉峡部可见舒张期逆向血流[例（%）] 17（65.4） 2（8.3） 0（0）
胎盘或脐带异常[例（%）] 10（38.5） 2（8.3） 3（5.4）

注：-表示无此项；BMI为体质量指数，FGR为胎儿生长受限

二、各因素与FGR确认组、FGR改善组分组的相关性分析

临床及超声检查结果与FGR确认组、FGR改善组分组的相关性分析显示，BMI、主动脉峡部舒张期可见逆向血流、脐动脉和（或）大脑中动脉血流是否异常、是否早产、是否急诊剖宫产、是否胎盘或脐带异常与FGR确认组、FGR改善组分组相关；是否合并妊娠糖尿病、是否合并妊娠高血压、是否合并羊水少、是否在32周前怀疑FGR与FGR确认组、FGR改善组分组无统计学相关性（表2）。
表2 各因素与FGR确认组、FGR改善组分组的相关性分析
因素 r值 P值
体质量指数 0.306 0.036
主动脉峡部舒张期逆向血流 0.587 <0.001
脐动脉和（或）大脑中动脉血流是否异常 0.450 0.001
是否早产 0.542 <0.001
是否急诊剖宫产 0.421 0.002
是否胎盘或脐带异常 0.365 0.010
是否合并妊娠糖尿病 -0.015 0.919
是否合并妊娠高血压 0.124 0.392
是否合并羊水少 -0.027 0.850
是否在32周前发现 0.073 0.616

三、FGR确认组、FGR改善组及对照组胎儿超声心动图参数比较

与FGR改善组相比，FGR确认组右心房径/左心房径值较高，主动脉峡部内径、主动脉峡部内径/动脉导管弓内径、左心室球形指数/右心室球形指数值较低，差异均具有统计学意义（P均<0.05，表3）。FGR确认组与对照组相比，右心房横径、右心房横径/左心房横径值、右心室球形指数、动脉导管弓内径、右心室横径/左心室横径值较高，差异均具有统计学意义（P均<0.05）；左心房横径、主动脉峡部内径、主动脉峡部内径/动脉导管弓内径、左心室球形指数/右心室球形指数值较低，差异均具有统计学意义（P均<0.05，表3，图2）。FGR改善组与对照组相比，各参数差异均无统计学意义（P均>0.05，表3）。
表3 FGR确认组、FGR改善组、对照组胎儿心脏各参数比较
参数 FGR确认组（n=26） FGR改善组（n=24） 对照组（n=56） 统计值 P值
主动脉内径（mm，） 4.66±0.63 5.11±0.68 5.01±0.78 F=2.501 0.087
肺动脉内径（mm，） 6.23±0.97 6.56±0.95 6.34±0.79 F=0.608 0.547
左心室球形指数（） 0.47±0.08 0.50±0.07 0.48±0.07 F=1.275 0.284
右心室横径[mm，M（QR）] 13.0（11.0，14.0） 13.0（11.0，13.8） 12.0（10.8，13.0） H=5.166 0.076
右心房横径[mm，M（QR）] 14.0（12.5，16.0）a1 13.0（11.3，14.0） 12.0（11.0，14.0） H=6.762 0.034
左心室横径[mm，M（QR）] 11.0（10.0，12.0） 12.0（10.1，13.0） 12.0（10.0，13.0） H=4.785 0.091
左心房横径[mm，M（QR）] 11.0（10.0，12.0）a2 12.0（10.0，13.0） 12.0（11.0，13.0） H=6.904 0.032
右心室球形指数[M（QR）] 0.62（0.58，0.71）a3 0.59（0.57，0.73） 0.58（0.52，0.65） H=6.928 0.031
主动脉峡部内径[mm，M（QR）] 2.80（2.50，3.25）a4，b1 3.50（3.03，3.78） 3.30（3.00，3.80） H=18.834 <0.001
动脉导管弓内径[mm，M（QR）] 3.90（3.45，4.70）a5 3.50（3.23，4.05） 3.35（3.08，3.75） H=14.311 0.001
主动脉内径/肺动脉内径（） 0.75±0.09 0.79±0.09 0.79±0.09 F=0.726 0.486
主动脉峡部内径/动脉导管弓内径（） 0.73±0.18a6，b2 0.96±0.19 1.00±0.12 F=26.135 0.000
左心室球形指数/右心室球形指数（） 0.72±0.11a7，b3 0.80±0.11 0.83±0.14 F=7.622 0.001
右心房横径/左心房横径[M（QR）] 1.27（1.10，1.44）a8，b4 1.09（1.00，1.20） 1.00（1.00，1.10） H=24.693 <0.001
右心室横径/左心室横径[M（QR）] 1.12（1.04，1.32）a9 1.08（1.00，1.14） 1.00（0.93，1.10） H=13.064 0.001

注：a与对照组比较，差异具有统计学意义（Za1=2.599，Pa1=0.028；Za2=-2.624，Pa2=0.026；Za3=2.530，Pa3=0.034；Za4=-3.991，Pa4<0.001；Za5=3.722，Pa5=0.001；ta6=-7.143，Pa6<0.001；ta7=-3.904，Pa7<0.001；Za8=4.959，Pa8<0.001；Za9=3.591，Pa9=0.001）；b与FGR改善组比较，差异具有统计学意义（Zb1=-3.673，Pb1=0.001；tb2=-5.043，Pb2<0.001，tb3=-2.255，Pb3=0.026；Zb4=2.581，Pb4=0.030）；FGR为胎儿生长受限

图2 胎儿生长受限（FGR）确认组与对照组胎儿心脏参数随孕周变化折线图。图a：FGR确认组与对照组主动脉峡部平均值随孕周变化折线图，可见主动脉峡部内径随孕周增大而增宽，FGR确认组主动脉峡部内径明显小于对照组；图b：FGR确认组与对照组主动脉峡部与动脉导管弓内径比平均值随孕周变化折线图，可见主动脉峡部与动脉导管弓内径比值随孕周变化不明显，FGR组两者内径比值明显小于对照组；图c：确认组与对照组右心室球形指数随孕周变化折线图，可见右心室球形指数随孕周变化不显著，FGR组右心室球形指数明显大于对照组

四、观察组中胎儿心脏参数预测FGR的ROC曲线分析

主动脉峡部内径/动脉导管弓内径=0.88，预测FGR的敏感度为75%，特异度为72%[曲线下面积（area under curve，AUC）=0.81，P<0.001]，主动脉峡部内径=2.95 mm时，预测FGR的敏感度为83%，特异度为68%（AUC=0.77，P=0.001），右心房横径/左心房横径=1.15时，预测FGR的敏感度为75%，特异度为72%（AUC=0.72，P=0.008）。左心室球形指数/右心室球形指数=0.70时，预测FGR的敏感度为88%，特异度为44%（AUC=0.68，P=0.036；图3，表4）。
图3 观察组中胎儿心脏参数预测胎儿生长受限的受试者操作特征曲线
表4 观察组中胎儿心脏参数预测胎儿生长受限的诊断效能
参数 曲线下面积 95%可信区间 截点值 敏感度（%） 特异度（%）
主动脉峡部内径/动脉导管弓内径 0.81 0.68~0.93 0.88 75 72
主动脉峡部内径（mm） 0.77 0.64~0.91 2.95 83 68
右心房横径/左心房横径 0.72 0.57~0.87 1.15 75 72
左心室球形指数/右心室球形指数 0.68 0.53~0.83 0.70 88 44

讨论

FGR是近年来研究的热点，目前国际上对于FGR的定义尚无统一的金标准，最新发布的《胎儿生长受限专家共识》将FGR定义为受病理因素（母体、胎儿、胎盘疾病）影响，胎儿生长未达到其应有的遗传潜能，多表现为胎儿超声估测体质量或腹围低于相应胎龄第10百分位数值［5］。FGR是最常见的妊娠并发症之一，影响5%~10%的妊娠结局［6］。现阶段临床中在对FGR进行诊断时，超声检查是应用比较广泛的影像学检查手段，利用其测定胎儿头围、腹围、股骨长等方法来诊断FGR，该方法虽然能对FGR进行诊断，然而却存在较高的假阳性率［7］。有研究发现FGR患儿外围循环改变较头围、腹围等改变早，彩色多普勒血流显像可以较早发现FGR变化情况，并提高FGR的确诊率［8］。亦有研究表明多普勒参数预测晚发型FGR（首次诊断FGR在孕32周后）的准确性较低，超过50%病例的脐血流多普勒参数正常［9］，本研究也仅在26例FGR确认组中发现9例脐动脉和（或）大脑中动脉血流异常，观察结果与上述研究一致。
主动脉峡部位于左锁骨下动脉起始处与动脉导管之间，是一个调节胎儿膈上和膈下血流的阀门［10］。正常情况下主动脉峡部血流正向，流入降主动脉，当主动脉峡部舒张期血流反向，意味着胎儿循环重新分布。主动脉峡部的血流方向取决于头臂动脉和膈下循环血管阻抗的平衡［11］，即受脑部和胎盘血管阻抗的影响。国内学者报道彩色多普勒超声测量胎儿脐动脉、大脑中动脉结合主动脉弓峡部血流参数对孕晚期胎儿FGR有较高的诊断价值［12］。本研究26例确认FGR中有17例主动脉峡部探及舒张期逆向血流，9例发现脐动脉和（或）大脑中动脉血流异常，可见主动脉峡部的血流参数改变较脐动脉和（或）大脑中动脉血流异常敏感。本研究中主动脉峡部探及反流的病例，内径均较小，可见图1，在出现主动脉峡部血流逆向之前，是否已经存在内径的缩小，两者的先后顺序及因果关系尚无相关的研究报道。本研究ROC曲线结果显示可疑FGR胎儿中，以主动脉峡部内径/动脉导管弓内径诊断FGR的效能最高（AUC=0.81），敏感度为75%，特异度为72%。
FGR最常见的病因是胎盘功能不全，有学者发现心脏在胎盘功能不全导致的FGR适应机制中起关键作用，而心血管功能障碍是这种情况的核心特征［13］。既往已有研究报道胎儿左、右心室形状的改变是心功能不全的标志［14］。为了尽量减少胎龄对心脏形态绝对值的影响，更好地研究心脏形态改变与FGR的关系，本研究选取于妊娠晚期行胎儿心脏检查的观察组，且选取孕周与之相匹配的对照组。同一胎儿自身的参照也能抵消孕周及不同胎儿体位的差异，如参数中的一些比值：右心房横径/左心房横径、右心室横径/左心室横径、左心室球形指数/右心室球形指数、主动脉内径/肺动脉内径、主动脉峡部内径/动脉导管弓内径。由图2可知主动脉峡部内径/动脉导管弓内径及右心室横径/左心室横径随孕周变化不明显。国外学者发现FGR胎儿左心室球形指数和右心室球形指数与正常胎儿相比，FGR足月胎儿的“球形心脏”更明显，心室更短，且右心室在心室的基部、中部和部分心尖节段较左心室更呈球形［15］。本研究发现FGR确认组、FGR改善组与对照组3组间左心室球形指数比较差异均无统计学意义，但FGR确认组较FGR改善组、FGR确认组较对照组的左心室球形指数/右心室球形指数值低，差异有统计学意义，FGR确认组较对照组右心室球形指数、右心室横径/左心室横径值高，差异有统计学意义，可知FGR胎儿右心室更呈球形。这些改变可以归因于胎儿受低氧血症的影响，血流重新分配流向左心室，这有利于胎儿心脏、肾上腺和大脑的灌注，即所谓的“脑保护效应［16］。脑血管舒张可导致左心室后负荷降低，而胎盘血管阻力增加可导致右心室后负荷增加［17］。心脏负荷的改变导致相应的形态改变，胎儿心脏比产后有更大的适应性。
FGR的妊娠并发症发生率为53%［18］，围产儿的体格发育不仅受到影响，其发生早产、急性呼吸窘迫综合征、肺炎的风险也明显增加。有研究显示最差的妊娠结局发生于心功能受损最多的FGR胎儿［19］。本研究中FGR确认组的急诊剖宫产、早产率更高，新生儿体质量更低，进一步证实了FGR的发生会增加围产儿不良结局的发生率。无胎儿心脏改变的大部分FGR改善组经过住院补液等治疗，新生儿出生体质量有较大的提高，围产儿不良结局的发生率较低。
本研究病例数有限，对胎儿心脏的改变与FGR的关系讨论不够深入，后续将再收集病例进一步进行研究探讨。
综上所述，胎儿心脏右心增大、主动脉峡部内径缩小与FGR密切相关，可用于协助诊断FGR，主动脉峡部内径/动脉导管弓内径具有较高的诊断效能。胎儿心脏检查可为临床预测FGR提供有效依据。

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