患者，女性，31岁，孕1产0，孕16周，自然受孕，早孕期胎儿颈项透明层厚度正常。1个月前体检行超声心动图检查发现升主动脉及主动脉窦部瘤样扩张，主动脉瓣中度关闭不全，左心室舒张功能减低（Ⅰ级）。患者无胸闷、胸痛等不适，无活动耐量改变，无高血压、冠心病、糖尿病史。为避免中晚孕期心血管负担过重导致主动脉瘤破裂或主动脉夹层形成等不良事件，拟行手术治疗。

围手术期超声监测采用Philip Epeiq Elite 彩色多普勒超声仪器，C5-2二维凸阵探头，探头频率2.0~5.0 MHz。术前1 d行胎儿超声检查，宫内单胎，双顶径3.4 cm，头围11.9 cm，腹围11.0 cm，股骨长2.0 cm；胎心率149次/min，未见明确心脏结构异常；胎儿脐动脉、三尖瓣、静脉导管频谱未见明显异常；双侧子宫动脉频谱未见异常。于患者孕16周2 d时，在低体温心脏停搏非搏动性灌注体外循环全身麻醉下行保留主动脉瓣的主动脉窦部及升主动脉置换术。术中全程实时监测胎儿多普勒超声参数，如胎儿心率、三尖瓣频谱、静脉导管频谱，同时观察孕妇子宫动脉频谱，并对以下时间节点进行标记：麻醉诱导开始时间、体外循环开始时间、体外循环结束时间、手术结束时间。本次手术体外循环持续时间167 min，主动脉阻断时间132 min，体外循环期间双侧子宫动脉为低速非搏动性频谱。术中监测基础胎心率为（149.5±5.8）次/min，体外循环开始后胎心率下降至（132.4±3.6）次/min（图1），共发生8次心率明显减低，分别发生于体外循环的第11分钟、33分钟、47分钟、75分钟、104分钟、121分钟、133分钟、144分钟，最低心率为63次/min。静脉泵注硫酸镁及阿托品后，胎儿心率明显改善至96~120次/min。手术第104分钟~第144分钟，胎儿心率持续处于低水平，频繁出现三尖瓣反流（图2），反流速度24~58 cm/s。体外循环结束心脏复跳后，三尖瓣反流消失，胎儿心率恢复至161次/min。术后2 h床旁超声监测示胎心率120~123次/min，见不规则宫缩，输入硫酸镁及孕酮抑制宫缩。术后1 d及术后3 d常规床旁超声监测胎儿宫内状态，未见明显异常。孕期平顺，规律产检，孕38周3 d，行剖宫产娩出一女婴，出生体质量3100 g，1 min、5 min、10 min Apgar评分为10分。随访至出生后4个月余，婴儿发育良好。

讨论　妊娠期宫内保留胎儿行体外循环心脏手术为治疗妊娠合并心脏病的重要方案。体外循环可引起胎儿心率减慢、宫内窘迫、早产、流产及新生儿呼吸窘迫综合征、发育迟缓、神经损伤等远期并发症^［1］，据报道胎儿死亡率在16%~33%^［2,3,4］。体外循环期间非搏动性灌注与胎儿正常胎盘血流形式不同，胎盘灌注不足是胎儿心率减慢的主要原因。低血压、高碳酸血症及酸中毒可导致宫内环境恶化。低温可导致子宫激惹性增加、胎盘血管阻力增加、胎儿应激反应增加，从而降低胎盘气体交换功能，导致胎儿氧供不足^［5,6,7］。体外循环的复温阶段，孕妇外周血管扩张，胎盘血流灌注持续减少，加重胎儿宫内缺氧。手术成功的关键在于手术方式的选择、充分的术前准备及围手术期多学科协作。此外，应尽量缩短手术时间，缩短体外循环转流时间及主动脉阻断时间，体外循环建议维持较高血压、高灌注量及高灌注压，积极输血维持较高的血细胞比容，保持胎盘有效循环血量，改善胎盘灌注。围手术期间严密进行胎儿超声监护及随访可判断体外循环期间胎儿宫内情况，帮助获得良好胎儿预后。

本例胎儿术中胎心率在63~161次/min，体外循环开始后，胎心率明显下降，采用静脉泵注硫酸镁抑制宫缩及输入阿托品后，可以提高胎心率。2017年美国心脏协会科学声明^［6］建议体外循环期间保持胎心率在110~160次/min之间。国内一项研究^［8］中部分胎儿体外循环期间胎心率低至70次/min，Karahan等^［9］的研究中甚至出现体外循环期间短暂胎心消失后恢复并正常分娩的病例。本例胎儿最低心率明显低于指南推荐心率维持范围，Higgins等^［10］指出孕妇全身麻醉情况下出现相关的胎心率变异性减低属于正常现象，健康胎儿可代偿短时间体外循环所致的胎盘低灌注。

心脏解剖结构正常的胎儿出现三尖瓣反流，与右心前后负荷增加、心律失常、乳头肌或心内膜缺血等相关^［11-12］。本次超声监测中发现的三尖瓣反流可能是由于胎儿宫内缺氧及酸中毒导致肺动脉高压，右心后负荷增加，同时，体外循环期间胎儿-胎盘单位血流减少所致胎心冠脉灌注不足可引起胎儿右心功能不全，进而出现三尖瓣反流^［13］。在胎盘灌注恢复正常后，三尖瓣反流得以缓解。

综上所述，本研究报道了1例对妊娠期女性行心脏手术并在术中对胎儿情况进行超声监测的病例。围手术期多普勒超声可实时无创监测胎儿心率，是反映胎儿是否发生宫内窘迫的必要手段。术中监测胎儿三尖瓣频谱可作为监测胎儿宫内状态的方法。术前准确评估、手术期间准确判断体外循环时胎儿宫内情况、术后密切随访是获得良好胎儿预后的关键。