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中华医学超声杂志（电子版）

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2024 , Vol. 21 >Issue 03: 310 - 318

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.03.010

介入超声影像学

淋巴瘤患者超声引导下颈内静脉置管术后静脉血栓形成的危险因素评估

  • 曹琨芃 1 ,
  • 王昕玥 1 ,
  • 吴柳希 1 ,
  • 邓红艳 1 ,
  • 李璐 1 ,
  • 徐超丽 1 ,
  • 叶新华 , 1, †
展开
  • 1.210029　南京，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）超声诊断科
通信作者：叶新华，Email：

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2023-06-19

  网络出版日期: 2024-06-05

版权

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计，除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。本刊为电子期刊，以网刊形式出版。
收起

Risk factors for internal jugular venous thrombosis in patients with lymphoma after ultrasound-guided internal jugular vein catheterization

  • Kunpeng Cao 1 ,
  • Xinyue Wang 1 ,
  • Liuxi Wu 1 ,
  • Hongyan Deng 1 ,
  • Lu Li 1 ,
  • Chaoli Xu 1 ,
  • Xinhua Ye , 1, †
Expand
  • 1.Department of Ultrasound, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing, 210029, China
Corresponding author: Ye Xinhua, Email:

Received date: 2023-06-19

  Online published: 2024-06-05

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Fold

摘要

目的

探讨淋巴瘤患者在超声实时引导下行颈内静脉置管（IJVC）术后颈内静脉血栓形成的危险因素。

方法

回顾性分析2021年2月至2023年3月于南京医科大学第一附属医院超声诊断科接受超声引导下IJVC的108例淋巴瘤患者的临床及超声资料。根据术前超声检查颈内静脉内是否有血栓形成分为无血栓组（62例）和血栓组（46例）。采用单因素分析（独立样本t检验、Mann-Whitney非参数检验和χ2检验）比较2组临床资料及超声特征的差异。应用多因素Logistic回归筛选血栓形成的独立危险因素。基于独立危险因素及高危因素构建血栓形成的风险预测模型。采用受试者操作特征（ROC）曲线的曲线下面积（AUC）评估风险预测模型和各独立危险因素的预测效能，最后使用列线图将风险模型可视化并通过校准曲线和临床决策曲线分析验证量化模型的应用价值。

结果

单因素分析结果表明，与无血栓组比较，血栓组使用14G导管管径比例（67.4% vs 30.6%）、使用单腔管比例（73.9% vs 46.8%）、纤维蛋白原（FIB）水平[（3.36±1.01）g/L vs（2.80±0.75）g/L]、D-二聚体水平[5.04（3.49，1.89）mg/L vs 0.18（0.10，0.58）mg/L]、侵袭性淋巴瘤比例（91.3% vs 75.8%）、糖尿病患者比例（93.5% vs 77.4%）更高，血管管径[10.6（7.8，14.1）mm vs 8.8（7.5，11.3）mm]更大，活化部分凝血活酶时间（APTT）[28.30（26.08，30.55）s vs 30.05（27.60，31.50）s]更短，差异均具有统计学意义（χ2=15.672，P=0.001；χ2=8.002，P=0.005；t=-3.328，P=0.001；Z=-3.483，P<0.001；χ2=4.375，P=0.036；χ2=5.135，P=0.023；Z=-2.262，P=0.024；Z=-2.206，P=0.027）。多因素回归分析显示血管管径（OR=1.175，95%CI：1.016~1.358，P=0.029）、FIB（OR=2.332，95%CI：1.185~4.590，P=0.014）、糖尿病（OR=4.904，95%CI：1.017~23.652，P=0.048）与淋巴瘤患者接受超声引导下IJVC后血栓形成独立相关。风险预测模型预测淋巴瘤患者血栓形成的AUC为0.831，敏感度为78.3%，特异度为72.6%，约登指数为0.509，较各独立危险因素具有更好的诊断效能。列线图模型在内部验证中预测血栓形成的风险表现出良好的拟合度。

结论

血管管径、FIB、糖尿病是IJVC术后静脉血栓形成的独立危险因素。上述独立危险因素联合APTT、导管管径、D-二聚体、淋巴瘤生物学行为建立的风险预测模型结合淋巴瘤患者的一般情况，可在IJVC术前评估静脉血栓形成的风险，能为临床IJVC后颈内静脉血栓形成的预防及治疗提供指导。

关键词： 淋巴瘤; 超声引导; 颈内静脉置管; 静脉血栓形成

本文引用格式

曹琨芃 , 王昕玥 , 吴柳希 , 邓红艳 , 李璐 , 徐超丽 , 叶新华 . 淋巴瘤患者超声引导下颈内静脉置管术后静脉血栓形成的危险因素评估[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2024 , 21(03) : 310 -318 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.03.010

Abstract

Objective

To identify risk factors for internal jugular venous thrombosis in patients with lymphoma after real-time ultrasound-guided internal jugular vein catheterization (IJVC) to provide guidance for its clinical prevention and treatment.

Methods

The clinical and ultrasonic data of 108 patients with lymphoma who received ultrasound-guided IJVC at The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from February 2021 to March 2023 were collected. Based on whether there was thrombosis in the internal jugular vein assessed by vascular ultrasound before operation, the patients were divided into two groups: non-thrombotic group (n=62) and thrombus group (n=46). Differences in clinical and ultrasonic characteristics between the two groups were compared by univariate analysis. Independent risk factors were identified by multivariate logistic regression. A risk prediction model was constructed based on the identified independent risk factors and high-risk factors, and the predictive efficacy of the model and each independent risk factor was quantified by using the area under the receiver operating characteristic (ROC) curve (AUC). Finally, a nomogram was constructed based on multivariate logistic regression models to visualize the prediction model, and its prediction accuracy was evaluated using a calibration curve. Clinical effectiveness of the nomogram was evaluated by decision curve analysis.

Results

Univariate analysis demonstrated that the proportion of patients using 14G catheter (67.4% vs 30.6%) and single lumen tube (73.9% vs 46.8%), the levels of fibrinogen (FIB) [(3.36±1.01) g/L vs (2.80±0.75) g/L] and D-dimer [5.04 (3.49, 1.89) mg/L vs 0.18 (0.10, 0.58) mg/L], and the proportion of patients with aggressive lymphoma (91.3% vs 75.8%) and diabetes (93.5% vs 77.4%) were significantly higher, vascular diameter [10.6 (7.8, 14.1) mm vs 8.8 (7.5, 11.3) mm] was significantly larger, and activated partial thromboplastin time (APTT) [28.30 (26.08, 30.55) s vs 30.05 (27.60, 31.50) s] was significantly shorter in the thrombus group than in the non-thrombotic group (χ2=15.672, P=0.001; χ2=8.002, P=0.005; t=-3.328, P=0.001; Z=-3.483, P<0.001; χ2=4.375, P=0.036; χ2=5.135, P=0.023; Z=-2.262, P=0.024; Z=-2.206, P=0.027). Multivariate regression analysis showed that vascular diameter (odds ratio [OR]=1.175, 95% confidence interval [CI]: 1.016-1.358, P=0.029), FIB (OR=2.332, 95%CI: 1.185-4.590, P=0.014), and diabetes (OR=4.904, 95%CI: 1.017-23.652, P=0.048) were independently associated with thrombosis in lymphoma patients after ultrasound-guided IJVC (P<0.05 for all). The risk prediction model had an AUC of 0.831, sensitivity of 78.3%, specificity of 72.6%, and Yoden index of 0.509, providing better diagnostic efficacy than each independent risk factor. The nomogram model showed good fit in internal validation for predicting the risk of thrombosis in patients with lymphoma after ultrasound-guided IJVC.

Conclusion

Vascular diameter, FIB, and diabetes are independent risk factors for venous thrombosis after IJVC. The risk model established based on the above independent risk factors combined with APTT, catheter diameter, DD2, and lymphoma biological behavior, together with the general condition of lymphoma patients, can predict the risk of venous thrombosis before IJVC surgery, and provide guidance for clinical prevention and treatment of thrombosis.

Key words： Lymphoma; Ultrasound-guided; Internal jugular vein catheterization; Venous thrombosis

颈内静脉置管（internal jugular vein catheterization，IJVC）是一种常用于恶性肿瘤患者化疗药物输注、干细胞采集及回输的有效途径［1］，颈内静脉血管粗大、弹性良好，可以将液体输送至上腔静脉［2-3］，减少静脉炎的风险。但盲穿颈内静脉易出现气胸和淋巴管损伤等并发症，也有误伤大动脉形成血肿、假性动脉瘤、动-静脉瘘的风险，从而加重患者的痛苦。既往研究表明，置入导管后部分患者存在感染、出血、静脉血栓形成等并发症［4］。因此，如何安全实施IJVC、防治血栓形成是临床医师关注的热点问题［5］。超声检查安全方便、价格低廉，能实时检测周围血管情况，清晰、连续地显示静脉的管壁状态及血流动力学改变［6-7］。实时超声引导下进行IJVC，能直观显示动、静脉的走行，极大程度降低误插动脉的风险［8-9］，已成为临床医师优先选择的引导穿刺手段。淋巴瘤治疗周期长且肿瘤本身易诱发凝血因子紊乱，导致血液长期处于高凝状态；且淋巴瘤肿块生长多临近血管，易直接浸润或压迫血管，导致血管狭窄甚至闭塞，继而导致血流瘀滞，因此较其他恶性肿瘤更易形成静脉血栓［10,11,12］，影响患者化疗的正常进行。有学者报道静脉血栓形成是淋巴瘤患者最常见的并发症，严重时可并发肺栓塞，致死率增高［13-14］。因此，术前对患者血管进行全面地超声评估并分析穿刺置管对血管的影响尤为重要［15］。既往文献并未见集中淋巴瘤患者IJVC和实时超声引导结合的研究，因此，本研究采用回顾性研究方法，积极寻找淋巴瘤患者经超声引导下IJVC术后血栓形成的危险因素，为临床医师防治血栓提供依据。

资料与方法

一、对象

回顾性分析2021年2月至2023年3月在南京医科大学第一附属医院超声医学科接受超声引导下IJVC的淋巴瘤患者共108例。所有患者均接受二维超声及彩色多普勒超声检查。其中男性62例，女性46例，年龄（53.66±17.90）岁（范围16~80岁）。
纳入标准：（1）经病理学确诊为淋巴瘤；（2）患者因外周血管条件差无法静脉输液，自愿选择超声实时引导下IJVC。排除标准：（1）临床及超声资料缺乏者；（2）患者死亡。根据下一次化疗周期置管前血管超声检查时是否发生血栓将其分为血栓组（46例，42.6%）及无血栓组（62例，57.4%）。术前常规检查患者的血常规及凝血功能；充分告知其置入导管的创伤性、风险性及术后注意事项。本研究经南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准（伦审号2024-SR-194）。所有患者在进行置管前均签署书面知情同意书。

二、仪器与方法

1. 资料收集：（1）患者置管时使用的导管资料：导管管径（包括14G、16G、7F、5F）、导管管腔数（单腔、双腔）。（2）患者置管前的实验室检查血常规及凝血功能指标：白细胞、血小板、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚体。（3）根据2022版淋巴瘤诊疗指南［16］，收集如下指标：淋巴瘤病理类型［霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）、非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）]、淋巴瘤生物学行为（惰性、侵袭性）、临床分期（根据Ann Arbor分期分为Ⅰ~Ⅳ期）、临床分组（B组患者有全身症状，表现为不明原因发热>38 ℃、盗汗及半年内体质量下降10%以上；A组患者无以上3种症状）。（4）患者是否有糖尿病、高血压、冠心病这3种基础疾病。
2. 二维超声及彩色多普勒超声检查：采用GE LogiqE9 超声诊断仪（GE医疗系统，美国），选取高频9L线阵探头（频率5~13 MHz），在血管条件模式下进行操作。患者行置管术前一天行血管超声检查，判断是否有颈内静脉血栓形成。置管当天超声定位血管长轴最清晰切面，保存并记录静脉穿刺处的血管直径和血流速度（图1），所有定量参数测量3次取平均值。有血栓形成的患者记录下管腔内血栓位置及血栓范围。
图1 超声测量血管管径及流速示意图。图a、b分别为颈内静脉长轴内径及血流流速测值
3. 颈内静脉血栓超声声像表现：颈内静脉血栓超声二维声像图表现为管腔内可见大小不等的低回声或等回声充填，探头加压后血管管腔不能完全压闭，彩色多普勒成像：部分充填时显示血流信号充盈缺损或变窄，完全充填时显示无血流信号通过（图2、3）。
图2 颈内静脉血栓超声声像图表现。图a：右侧颈内静脉附壁血栓长轴；图b：右侧颈内静脉附壁血栓短轴
图3 颈内静脉血栓二维超声及彩色多普勒超声表现。图a：右侧颈内静脉絮状低回声充填，图b：彩色多普勒成像显示血流充盈缺损
4. 超声引导下IJVC方法：由2名经专业培训的超声医师严格按照2021年版《输液治疗实践标准》操作进行超声引导下IJVC手术［17-18］。（1）确认患者身份并审查有无置管适应证和禁忌证。检查患者血常规和凝血功能。签署知情同意书。（2）患者取仰卧位。嘱患者头转向对侧充分暴露颈部皮肤。（3）探头扫查，评估血管条件，超声动态观察静脉壁有无增厚及附壁血栓，确定穿刺进针点位置，路径选择右侧颈内静脉短轴平面［19,20,21］。（4）准备好穿刺物品，常规消毒皮肤、铺无菌洞巾。使用1%利多卡因进行局部麻醉。在超声引导下采用改良Seldinger技术进行静脉置管：距探头侧缘约5 mm处平行探头方向将穿刺针刺入颈内静脉，见回血后，先放置导丝约30 cm后退出穿刺针，应用皮肤扩张器扩张皮肤及皮下组织后将导管在导丝引导下置入颈内静脉内，置管深度14 cm。回撤导丝后用注射器回抽见暗红色血液，随即注入生理盐水冲管后以肝素帽封管，用透明敷贴固定导管，避免导管脱出。术后嘱咐患者检查胸部正侧位片确定导管走行及导管末端位置。

三、统计学分析

使用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov方法进行正态性检验：符合正态分布者以表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布者则以M（QR）表示，组间比较采用Mann-Whitney非参数检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，采用单因素分析比较血栓组和无血栓组2组患者临床资料和超声特征的差异，将单因素分析中P<0.05的因素纳入多因素回归分析，筛选出影响血栓形成的独立危险因素并构建风险预测模型。绘制不同独立危险因素和风险预测模型的受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线验证其诊断效能，计算曲线下面积（area under curve，AUC）、敏感度、特异度和约登指数。使用R4.2.2语言绘制列线图及校准曲线。以双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、临床特征单因素分析结果

单因素分析结果显示，血栓组使用14G导管管径比例、使用单腔管比例、FIB、D-二聚体、侵袭性淋巴瘤比例、糖尿病患者比例高于无血栓组，血栓组APTT低于无血栓组，组间差异均具有统计学意义（P均<0.05，表1）；血栓组与无血栓组性别、年龄、白细胞计数、血小板计数、淋巴瘤分型、临床分期和分组、高血压比例、冠心病比例比较，差异均无统计学意义（P均>0.05，表1）。
表1 血栓组与非血栓组淋巴瘤患者临床特征比较
资料 血栓组（46例） 无血栓组（62例） 统计值 P值
性别[例（%）] χ2=0.500 0.823
男 24（52.2） 31（50.0）
女 22（47.8） 31（50.0）
年龄[岁，M（QR）] 53.50（36.50，53.50） 63.00（46.75，69.00） Z=-1.638 0.101
导管管径[例（%）] χ2=15.672 0.001
14G 31（67.4） 19（30.6）
16G 3（6.5） 10（16.1）
7F 12（26.1） 29（46.8）
5F 0（0） 4（6.5）
导管管腔数[例（%）] χ2=8.002 0.005
单腔 34（73.9） 29（46.8）
双腔 12（26.1） 33（53.2）
APTT[s，M（QR）] 28.30（26.08，30.55） 30.05（27.60，31.50） Z=-2.206 0.027
FIB（g/L，） 3.36±1.01 2.80±0.75 t=-3.328 0.001
D-二聚体[mg/L，M（QR）] 5.04（3.49，1.89） 0.18（0.10，0.58） Z=-3.483 <0.001
白细胞计数[/L，M（QR）] 0.53（0.25，1.18） 0.17（0.10，0.57） Z=-1.190 0.234
血小板计数[/L，M（QR）] 183.00（108.25，251.75） 183.00（144.25，212.50） Z=-0.025 0.980
淋巴瘤分型[例（%）] χ2=0.988 0.320
HL 5（10.9） 11（17.7）
NHL 41（89.1） 51（82.3）
淋巴瘤生物学行为[例（%）] χ2=4.375 0.036
惰性 4（8.7） 15（24.2）
侵袭性 42（91.3） 47（75.8）
临床分期[例（%）] χ2=0.597 0.440
Ⅰ~Ⅱ期 15（32.6） 16（25.8）
Ⅲ~Ⅳ期 31（67.4） 46（74.2）
临床分组[例（%）] χ2=1.081 0.298
A组 34（73.9） 40（64.5）
B组 12（26.1） 22（35.5）
糖尿病[例（%）] χ2=5.135 0.023
有 43（93.5） 48（77.4）
无 3（6.5） 14（22.6）
高血压[例（%）] χ2=0.597 0.440
有 11（23.9） 19（30.6）
无 35（76.1） 43（69.4）
冠心病[例（%）] χ2=1.400 0.237
有 5（10.9） 3（4.8）
无 41（89.1） 59（95.2）

注：APTT为活化部分凝血活酶时间，FIB为纤维蛋白原；HL为霍奇金淋巴瘤，NHL为非霍奇金淋巴瘤；临床分期根据Ann Arbor分期；临床分组：B组患者有全身症状，表现为不明原因发热>38 ℃、盗汗及半年内体质量下降10%以上，A组患者无以上3种症状

二、超声特征单因素分析结果

单因素分析结果显示，血栓组血管管径大于无血栓组，2组差异具有统计学意义（P<0.05，表2）；血栓组与无血栓组血流流速比较，差异无统计学意义（P>0.05，表2）。
表2 血栓组与非血栓组的淋巴瘤患者超声特征比较[M（QR）]
组别 例数 血管管径（mm） 血流流速（cm/s）
血栓组 46 10.6（7.8，14.1） 39.4（23.2，60.5）
无血栓组 62 8.8（7.5，11.3） 31.5（22.9，52.3）
Z值 -2.262 -0.616
P值 0.024 0.538

三、多因素回归分析结果

多因素Logistic回归分析：以血栓、无血栓为结果变量，血管管径、导管管径、APTT、FIB、D-二聚体、淋巴瘤生物学行为、糖尿病为因变量构建风险预测模型，结果显示血管管径、FIB、糖尿病为血栓形成的独立危险因素（P<0.05，表3）。基于多因素回归分析的结果，将3个独立危险因素联合导管管径、APTT、D-二聚体、淋巴瘤生物学行为这4个高危因素构建风险预测模型。分别绘制风险模型及各独立危险因素预测淋巴瘤患者血栓形成的ROC曲线（图4），结果显示，风险模型的AUC为0.831，敏感度为78.3%，特异度为72.6%，约登指数为0.509，相较于各独立危险因素有较好的预测效能（表4）。
表3 接受超声引导下中心静脉置管术的淋巴瘤患者血栓形成因素的多因素回归分析
项目 回归系数 标准误 OR值（95%CI） P值
血管管径 0.161 0.074 1.175（1.016~1.358） 0.029
14G导管 0.730 0.522 2.076（0.747~5.770） 0.161
16G导管 -1.142 0.917 0.319（0.053~1.927） 0.213
5F导管 -21.066 18 275.846 0.000（0.000~lnf） 0.999
APTT -0.102 0.071 0.903（0.786~1.038） 0.152
FIB 0.847 0.345 2.332（1.185~4.590） 0.014
D-二聚体 0.255 0.214 1.290（0.848~1.963） 0.234
侵袭性淋巴瘤 1.264 0.763 3.539（0.794~15.779） 0.097
有糖尿病 1.590 0.803 4.904（1.017~23.652） 0.048
常量 -4.399 2.445 - 0.072

注：APTT为活化部分凝血活酶时间，FIB为纤维蛋白原；各因素赋值为导管管径（7F=0，14G=1，16G=2，5F=3）；淋巴瘤生物学行为（惰性=0，侵袭性=1）；糖尿病（无=0，有=1）；血管管径、APTT、FIB、D-二聚体均为计量数据

图4 风险预测模型及各独立危险因素预测淋巴瘤患者血栓形成的受试者操作特征曲线
表4 风险模型与各独立危险因素预测淋巴瘤患者血栓形成的预测效能
特征 曲线下面积 敏感度（%） 特异度（%） 约登指数 标准误差 95%CI
风险预测模型 0.831 78.3 72.6 0.509 0.038 0.756~0.906
血管管径 0.628 37.0 88.7 0.257 0.057 0.517~0.738
纤维蛋白原 0.676 87.0 40.3 0.273 0.052 0.575~0.777
糖尿病 0.580 93.5 22.6 0.161 0.055 0.473~0.688

四、列线图构建

通过绘制风险模型列线图将淋巴瘤患者超声引导下IJVC术后血栓形成的模型可视化（图5）。每个预测因子根据其在多因素回归的OR值按比例分配一个分数，其总数用于确定IJVC术后患者出现血栓的风险。校准该列线图（图6），结果显示列线图预测的概率与实际的发生概率一致性较好，说明在临床评估方面有良好的应用价值。决策曲线分析表明列线图在血栓发生预测中产生了净收益。
图5 预测超声引导下颈内静脉置管（IJVC）术后淋巴瘤患者血栓形成风险的列线图模型。每例患者根据其自身情况计算每个变量对应的得分，其总分为对应患者出现血栓的概率（图a）。图b：例1，血管管径6.0 mm，使用16G导管，活化部分凝血活酶时间31.3 s，纤维蛋白原3.3 g/L，D-二聚体0.28 mg/L，侵袭性淋巴瘤，有糖尿病病史，根据列线图计算每一项得分后（红色箭头所指），总分约122.75分，形成血栓风险约25%（蓝色箭头所指），后续随访过程中患者IJVC后未形成颈内静脉血栓。图c：例2，血管管径20.0 mm，使用14G导管，活化部分凝血活酶时间25.0 s，纤维蛋白原2.79 g/L，D-二聚体0.4 mg/L，侵袭性淋巴瘤，有糖尿病病史，根据列线图计算每一项得分后（红色箭头所指），总分约165.75分，形成血栓风险约86%（蓝色箭头所指），后续随访过程中患者IJVC术后形成颈内静脉血栓
图6 预测淋巴瘤患者发生血栓列线图模型的临床验证。图a：校准图表明列线图预测血栓发生的概率与实际结果的一致性较好。图b：决策曲线分析表明列线图在血栓发生预测中产生了净收益

讨论

淋巴瘤患者治疗需要周期性输注化疗药物，采集与回输干细胞。超声引导下中心静脉置管成功率高，并发症少，因为超声能直观、实时地观察患者颈部静脉的管腔并测量血流动力学变化［22］。当二维超声见静脉管壁低回声附着或彩色多普勒超声显示血流充盈缺损时提示血栓形成，相较于影像学检查（CT、静脉造影）和血液学检查（血常规、凝血功能），超声检查更加安全无创、经济方便［23］。
本研究表明血管管径是超声引导下IJVC血栓形成的独立危险因素，血管管径每增加一个单位，血栓形成的风险是原先的1.175倍。在血流动力学中，血管管径会影响血液黏滞度：在其他因素恒定的情况下，黏滞度越高血管阻力越大，血管管径是影响黏滞度的一个重要因素。当管径较小时，黏滞度随着血管管径变小而降低。因此当管径较大时，血液黏滞度相对高，血流速度慢。多数淋巴瘤患者由于上腔静脉回流受阻，上腔静脉压升高，血管管径大，致血液长期处于高凝状态，因此容易形成血栓。本组研究表明，本组研究表明，导管管腔数、导管管径是血栓形成的高危因素，由于导管管腔数冗余，多因素分析结果显示导管管径不是血栓形成的独立危险因素。但临床医师可以根据导管使用时长、导管用途、导管成本，为患者选择最合适的导管。但临床医师可以根据导管使用时长、导管用途、导管成本，为患者选择最合适的导管［24-25］。
淋巴瘤患者的化疗药物不同程度地激活了机体的纤溶系统。单因素分析结果表明，APTT、FIB、D-二聚体均是血栓形成的高危因素。多因素分析结果显示FIB是血栓形成的独立危险因素。与FIB正常的人群相比，FIB值每升高一个单位，血栓形成的风险是原先的2.332倍。APTT可反映内源性凝血因子活性，FIB决定血液的黏滞度，D-二聚体可以反映纤维蛋白溶解功能。以上3个指标对血栓形成有早期快速诊断价值［26］。淋巴瘤患者体内长期处于高凝状态，致APTT缩短，FIB升高，D-二聚体水平升高，促进血小板活化后黏附聚集形成血栓［27］。而D-二聚体因受到淋巴瘤本身、感染等因素的影响，部分未发生血栓患者的D-二聚体也高于正常值，因此D-二聚体水平在诊断血栓形成方面价值不足［28］。临床中对于D-二聚体高于0.5 mg/L但仍处于正常值范围内的淋巴瘤患者，应警惕有血栓形成的风险。
目前血栓形成风险预测模型常用的有Khorana评分［29］与ThroLy评分［30］。在Khorana评分标准中：对于淋巴瘤患者，白细胞计数>11×109/L是血栓形成的危险因素。相反地，ThroLy评分认为白细胞计数<1×109/L是血栓形成的危险因素。本研究结果表明，白细胞计数不是血栓形成的影响因素，可能原因是淋巴瘤肿瘤本身释放的炎性物质及化疗方案（如R-CHOP、ABCD）会导致白细胞计数异常，因此，用白细胞计数评估淋巴瘤患者血栓形成的代表性不足。
淋巴瘤患者的血栓形成发病率在5.0%~59.3%不等，受到淋巴瘤分型、分期分组、生物学行为、化疗药物使用、患者基础状态和发病部位的影响［31-32］。本研究中的108例接受超声引导下IJVC的淋巴瘤患者，42.6%的患者有血栓形成，在HL患者中血栓形成发生率为31.3%（5/16），在NHL患者中发生率为44.6%（41/92），NHL血栓发生率高于HL。单因素分析结果表示，NHL患者的淋巴瘤进展是血栓形成的高危因素，侵袭性淋巴瘤患者发生血栓形成的风险高于惰性淋巴瘤患者，与既往研究结果［11，33］一致。因此，对侵袭性淋巴瘤患者，可以预防性使用抗凝药物降低血栓形成的风险。
基础疾病糖尿病是血栓形成的独立危险因素，有糖尿病的患者IJVC后血栓形成的风险是无糖尿病患者的4.904倍。其一是患者血糖持续处于高水平状态，会增加血小板活性和减低纤溶系统活性，易致血液的黏滞度增高，血流速度减缓，血流瘀滞甚至静脉血栓形成［34］。其二是受损的血管内膜释放炎性物质，使机体长期处于高凝状态导致静脉血栓的发生率增加。因此，临床医师应更加关注合并糖尿病的淋巴瘤患者，调控血糖，及时监测血栓形成情况［35］。
本研究回顾性分析了淋巴瘤患者超声引导下IJVC术后血栓形成的危险因素，血管管径、FIB、糖尿病与血栓形成独立相关，基于上述三项及APTT、导管管径、D-二聚体、淋巴瘤生物学行为这四项高危因素建立的风险模型较独立危险因素有更好的预测效能，风险模型列线图具有良好的校准度。临床工作者可以根据此列线图模型计算出即将置管的淋巴瘤患者血栓形成的概率，从而达到精准医疗的目的。
但本研究仍存在一定的局限性。本研究是单中心抽样研究，个别的淋巴瘤亚型病例较少，因此存在一定的选择偏倚。在未来的工作中，可以通过收集更多亚型的淋巴瘤病例，进行多中心、扩大样本量研究。

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