超声在盆腔静脉疾病诊断中的应用进展

徐开颖; 朱江

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.05.015

中华医学超声杂志（电子版） >

2024 , Vol. 21 >Issue 05: 538 - 541

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.05.015

综述

超声在盆腔静脉疾病诊断中的应用进展

徐开颖 ,
朱江 ^,²^,^†

展开

^1.310000　杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院超声科;315000　浙江宁波，宁波市第二医院超声科
^2.310000　杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院超声科

通信作者：朱江，Email：zhujiang1046@zju.edu.cn

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2023-09-06

网络出版日期: 2024-08-05

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Application of ultrasound in diagnosis of pelvic venous disorders

Kaiying Xu ,
Jiang Zhu ^,^†

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Received date: 2023-09-06

Online published: 2024-08-05

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摘要

盆腔静脉疾病（pelvic venous disorders，PeVD）影响着大约8%育龄期女性的身心健康，59%~75%的PeVD患者可发展为慢性盆腔痛。慢性盆腔痛是一种女性常见的、容易被忽视的疾病，其带来的经济负担较重，临床明确诊断其病因具有一定挑战性，世界上约26%的女性日常生活深受其影响。目前有关国内慢性盆腔痛患病率的流行病学数据较少，王鹤等于2011—2013年对1468位18~58岁的长春市女性进行调查，发现慢性盆腔痛的患病率为17.6%。据报道，每年有40%的腹腔镜手术和12%的子宫切除术是因慢性盆腔痛导致的，但80%的手术患者中慢性盆腔痛的病因并不是妇科来源的。所以，对慢性盆腔痛进行病因筛查非常必要，尤其需要鉴别并排除静脉源性盆腔痛。

本文引用格式

徐开颖 , 朱江 . 超声在盆腔静脉疾病诊断中的应用进展[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2024 , 21(05) : 538 -541 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.05.015

盆腔静脉疾病（pelvic venous disorders，PeVD）影响着大约8%育龄期女性的身心健康^［1］，59%~75%的PeVD患者可发展为慢性盆腔痛^［2］。慢性盆腔痛是一种女性常见的、容易被忽视的疾病，其带来的经济负担较重，临床明确诊断其病因具有一定挑战性，世界上约26%的女性日常生活深受其影响。目前有关国内慢性盆腔痛患病率的流行病学数据较少，王鹤等^［3］于2011—2013年对1468位18~58岁的长春市女性进行调查，发现慢性盆腔痛的患病率为17.6%。据报道，每年有40%的腹腔镜手术和12%的子宫切除术是因慢性盆腔痛导致的，但80%的手术患者中慢性盆腔痛的病因并不是妇科来源的^［4］。所以，对慢性盆腔痛进行病因筛查非常必要，尤其需要鉴别并排除静脉源性盆腔痛。

PeVD的诊断极具挑战性，目前尚无一种影像技术可以实现PeVD诊断结果的高可靠性且可重复性^［5］。超声是目前应用最广泛的PeVD的检查手段^［6］，并且在最新的指南中推荐将经阴道和经腹部超声作为PeVD的重要检查方法之一^［7］。笔者就超声在诊断PeVD的应用进展进行综述。

一、PeVD概述及进展

1. 定义：PeVD是由盆腔静脉扩张和反流引起的一系列症状和体征，包括慢性盆腔痛、下肢和外阴静脉曲张、下肢肿胀和疼痛、左侧腹痛和血尿等^［5］。目前很多PeVD患者未能得到及时的诊断和治疗，且其临床症状往往被低估^［8］。既往这些不同的临床表现被独立地描述成不同的“综合征”，如盆腔充血综合征、May-Thurner综合征和胡桃夹综合征等，直到2021年国际PeVD工作组正式统一了概念，2022年欧洲血管外科学会将其写进了最新指南里^［7］。

2. 解剖：盆腔静脉系统包括4个区（图1）：1区，肾静脉区；2区，性腺静脉/髂内静脉及盆腔静脉丛；3区，源于盆腔的盆腔外静脉（如会阴区）；4区，下肢深浅静脉区。

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图1 盆腔静脉系统的4个分区

3. 病因：PeVD主要由妊娠引起，极少数情况下是由静脉瓣膜功能不全、压迫左肾静脉或左髂总静脉所导致；也可由遗传易感性、解剖学异常或激素异常等多种因素导致。目前绝大多数文献认为反流是其最主要的病因和发病机制^{［9,10,11,12］}。Gavrilov等^［12］的最新研究表明盆腔痛与受累盆腔静脉的反流持续时间、反流静脉数量有关。

4. 临床表现：PeVD因静脉受压或反流产生4种典型的临床表现。（1）血尿、左侧腰痛症状：与左肾静脉受压有关，即发生“胡桃夹综合征”。（2）慢性盆腔痛症状：疼痛可能会与其他系统疾病重叠^［13］，如妇科系统、消化道系统、肌肉等^［14］。据报道，临床依据性交后持续性骨盆疼痛和卵巢压痛点来诊断PeVD的敏感度为94%，特异度为77%^［15］。（3）下肢和会阴静脉曲张：据文献报道位于大腿后部和外侧的非典型静脉曲张和复发性下肢静脉曲张是盆腔静脉源性曲张的典型特征^［16］。有文献研究表明在下肢复发性静脉曲张中有超过一半的女性患者发现了盆腔静脉功能不全^［17-18］。（4）近段髂静脉阻塞：源于右侧髂总动脉和脊柱对左侧髂总静脉的外在压迫，被称为May-Thurner综合征，可导致继发性盆腔静脉高压，进而导致水肿和下肢静脉性跛行。

5. 治疗：由于PeVD病因及临床表现多样，临床治疗手段也不相同。对于盆腔静脉源性盆腔痛，经皮导管静脉栓塞是目前的首选治疗方法，其具有安全有效且并发症少等优点^［5，19］；对于因静脉外在压迫引起的PeVD，髂总静脉或左肾静脉支架置入术可能是目前不错的治疗选择^{［20,21,22］}。

二、超声贯序评估PeVD

目前有多种诊断PeVD的影像学方法，主要观察静脉是否受压以及是否存在反流。受压和反流是最重要的2个影像学特征。CT和MRI检查可以提供良好的横截面图像和软组织分辨率，是以异常增宽的静脉直径作为诊断依据，但部分研究发现异常增宽的静脉与疾病的发展及严重程度无关，不能作为诊断标准^［9，11］。虽然选择性静脉造影是传统诊断PeVD的金标准，但其诊断盆腔静脉反流的可靠性从未得到验证，且因其为有创性检查，一般仅在治疗前进行^［5，23］。

超声同时具有测量盆腔静脉直径、实时评估盆腔静脉反流的能力。近年来有很多研究应用超声来评估PeVD，即超声贯序评估PeVD^{［11-12，22，24］}。检查方案包括对下肢浅静脉、深静脉、会阴静脉、盆腔静脉（子宫旁静脉、子宫静脉和卵巢静脉）、髂静脉、下腔静脉及肾静脉的贯序评估。但也有研究建议从肾静脉开始评估^［24］。检查过程中将Valsalva试验和加压试验应用于检测下肢、会阴和盆腔的静脉反流，可以有效提高超声诊断的准确性。

（一）下肢静脉和会阴静脉的PeVD超声评估

有临床病史的患者，如果超声检查发现不典型的下肢静脉曲张及外阴或腹股沟区反流，则应怀疑PeVD。2022年血管外科学会明确规定在使用超声评估下肢静脉反流时，需要排除下肢静脉的反流是否来源于盆腔静脉^［25］。应从隐-股静脉和隐-腘静脉连接处、大隐静脉和小隐静脉主干、大阴唇静脉（外阴静脉）来评估静脉通畅性、直径、是否存在病理性反流及反流时间。下肢静脉反流的检查以站立位最佳，重力和静水压力有助于反流检查^［25-26］。

（二）经腹髂静脉、下腔静脉、肾静脉及卵巢静脉的PeVD超声评估

研究发现大多数PeVD患者都比较瘦，易于成像^［27］。经腹超声观察下腔静脉、髂总静脉、髂内静脉、髂外静脉、肾静脉、卵巢静脉的管腔通畅情况，并测量其直径，髂内静脉和卵巢静脉需评估其静脉瓣是否存在反流及其反流持续时间。超声评估体位建议仰卧位和半坐位（躯干抬高至45°），但也有部分文献建议近直立状（80°卧位）^{［10，12，24］}。

1. 髂静脉：重点排除左侧髂总静脉是否受压。当髂总静脉段的近端及远端流速比值超过2.8时，提示左侧髂总静脉显著狭窄^［28］。

2. 肾静脉：重点排除左侧肾静脉是否受压。当出现左肾静脉狭窄段流速>100 cm/s、肾门段流速>12 cm/s、狭窄段与肾门段最大流速之比>4或肾门段与狭窄段内径之比>5时，提示左肾静脉显著狭窄^{［29,30,31,32］}。

3. 卵巢静脉（图2）：Park等^［33］研究发现经腹超声检查时，当卵巢静脉直径>5 mm或>6 mm时，诊断PeVD的阳性预测值分别为71.2%和83.3%；卵巢静脉反流诊断PeVD的敏感度为100%。

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图2 经腹超声扫查左肾静脉处探及扩张的左卵巢静脉

（三）经阴道盆腔静脉的PeVD超声评估

经阴道超声既是当前PeVD的初筛检查方法^［34］，也是评估女性盆腔静脉反流的金标准^［35］。通过不同体位（如仰卧位、半坐位或半站立位）的经阴道超声检查来评估卵巢静脉、宫旁静脉和子宫静脉的直径、管腔是否通畅、静脉瓣膜是否存在反流及其反流持续时间，从而明确是否存在PeVD^{［10，24］}。据文献报道，当穿过子宫体的静脉直径超过5 mm时，诊断PeVD的特异度为91%；卵巢静脉反流诊断PeVD的敏感度为100%^［36］。

三、PeVD的诊断标准及分类

长期以来，由于临床对PeVD的认识不到位，使得其在国际上缺少统一、明确的解剖学及血流动力学诊断标准，导致PeVD在临床工作中无法得到及时诊断^［37］。目前临床中应用比较广泛的超声诊断标准有^［38］：（1）静脉直径>5 mm，文献中关于异常卵巢静脉直径的标准不一，包括>4.5 mm、>5 mm、>6 mm~>10 mm等，其中>5 mm是最常被应用的标准^{［13，22］}；（2）静脉扩张条数>4条，即卵巢静脉和子宫周围静脉直径扩张>4 mm的数量超过4条；（3）左右子宫静脉相连，即子宫交叉静脉；（4）在行Valsalva试验时检测到盆腔静脉反向的血流信号。

Szary等^［39］提出使用血流动力学模型对卵巢静脉功能不全进行放射学分类（Ⅰ~Ⅵ级），而Gavrilov等^［10］也提出应用超声评估盆腔静脉反流的分层标准：Ⅰ型（轻度），1~2 s；Ⅱ型（中度），2~5 s；Ⅲ型（严重），>5 s或在没有运动负荷的情况下自发反流。国际PeVD工作组在2021年提出症状-静脉曲张-病理生理学分类系统来诊断和管理PeVD，该分类系统有助于诊断医师和临床医师直接交流，使临床医师能够全面评估患者病情。2023年有学者还提出了一种以治疗方案为导向的分类系统^［37］，该分类系统将影像诊断和临床治疗联系起来，加深了与临床的交流，促进了临床治疗的发展。

四、超声新技术的应用

随着血管内超声在冠心病中的广泛应用，其在髂静脉疾病的诊疗中也发挥了独特的优势^［40］。血管内超声能够直接在横断面上清楚地观察到髂静脉是否受压、受压部位的形态和静脉管壁是否增厚，以此来评估其严重程度，协助医师判断是否需要进一步干预。

五、总结与展望

综上所述，PeVD是一种病因不明、病理生理复杂、受累病变范围广、临床表现多样、诊断困难的疾病，目前国际上缺乏广泛认可、统一的诊断流程和标准。经腹和经阴道贯序超声评估具有便捷、可重复、安全性高、成本低等优点，在PeVD的诊断中发挥了独特作用。但由于超声检查存在高度依赖操作医师的技术和患者的配合程度等局限性，其诊断的准确性受到了影响。未来还需要大量的研究，以形成一套客观、简单、易行的超声检查流程，建立统一、标准的诊断标准及评价体系，为临床诊断及后续治疗提供更准确的依据。

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原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

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