超声在多重肺部感染诊断中的临床应用价值

农云洁; 黄小桂; 黄裕兰; 农恒荣

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.09.009

中华医学超声杂志（电子版） >

2024 , Vol. 21 >Issue 09: 872 - 876

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.09.009

介入超声影像学

超声在多重肺部感染诊断中的临床应用价值

农云洁 ¹ ,
黄小桂 ¹ ,
黄裕兰 ¹ ,
农恒荣 ^,¹^,^†

展开

^1.530023　广西南宁，南宁市第四人民医院超声医学科

通信作者：农恒荣，Email：nfu0001@163.com

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2024-03-03

网络出版日期: 2024-10-16

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收起

Clinical value of ultrasound in diagnosis of multiple microbial pulmonary infections

Yunjie Nong ¹ ,
Xiaogui Huang ¹ ,
Yulan Huang ¹ ,
Hengrong Nong ^,¹^,^†

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^1.Department of Ultrasound，the Fourth People's Hospital of Nanning，Nanning 530023，China

Received date: 2024-03-03

Online published: 2024-10-16

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Fold

摘要

目的

探讨多重肺部感染（MMPI）肺病灶超声影像特征及超声引导经皮介入穿刺肺活检（UGPLB）的临床应用价值。

方法

选取2012 年8 月至2024 年2 月南宁市第四人民医院临床初诊疑为MMPI 的患者262 例，经胸部CT、超声检查后对周围型肺病灶成功实施UGPLB，获取肺病变标本作病理组织学诊断/病原体检测，依据确诊的感染病原体种类将入选患者分为MMPI 组与单一病原体肺部感染（SPPI）组；采用χ² 检验比较MMPI 组与SPPI 组患者超声表现的差异，对相关临床资料进行综合分析。

结果

所有肺病灶均成功实施UGPLB 获取肺病变标本行病理组织学诊断及病原体检测，262 例患者中，最终确诊为MMPI 者210 例，其中感染病原体组合主要为结核分枝杆菌+马尔尼菲篮状菌（59 例），其次是结核分枝杆菌+马红球菌（44 例）、结核分枝杆菌+隐球菌（37例）及结核分枝杆菌+肺炎克雷伯杆菌（36 例）；确诊为SPPI 者52 例，感染病原体主要为结核分枝杆菌（22 例），其次是马尔尼菲篮状菌（14 例）。MMPI 组超声测量肺病灶三径均值≥50 mm 的患者比例大于SPPI 组［79.52%（167/210） vs 34.62%（18/52）］，MMPI 组肺病灶内部呈实液混合回声的患者比例大于SPPI 组［62.86%（132/210） vs 21.15%（11/52）］，差异均具有统计学意义（χ²=40.506、29.240，P 均＜0.001）；2 组肺病灶的边界、内部血流信号及合并胸腔积液方面比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

结论

MMPI 患者胸部超声特征为肺病灶一般体积较大，内部大多呈实液混合回声，但无明显特异性；对临床高度疑诊MMPI 的患者，UGPLB 可以帮助临床精准诊断和鉴别诊断。

关键词： 多重肺部感染; 超声; 介入; 肺活检

本文引用格式

农云洁 , 黄小桂 , 黄裕兰 , 农恒荣 . 超声在多重肺部感染诊断中的临床应用价值[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2024 , 21(09) : 872 -876 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.09.009

Abstract

Objective

To explore the ultrasonic imaging characteristics of pulmonary lesions in multiple microbial pulmonary infections （MMPI） and evaluate the clinical value of ultrasound-guided percutaneous lung biopsy （UGPLB） in these conditions.

Methods

Two hundred and sixty-two patients with suspected MMPI from August 2012 to February 2024 at the Fourth People's Hospital of Nanning were selected. After chest CT and ultrasound examinations， UGPLB was successfully implemented for peripheral lung lesions， and the obtained lung lesion samples were subjected to histopathological examination and pathogen detection. The patients were divided into either an MMPI group or a single pathogen pulmonary infection （SPPI） group according to the confirmed pathogen（s）. The ultrasonic manifestations were compared between the MMPI group and SPPI group using the χ² test， and the relevant clinical data were comprehensively analyzed.

Results

All lung lesions were successfully obtained by UGPLB for pathological diagnosis and pathogen detection. Among the 262 patients， 210 were finally diagnosed with MMPI， of which the pathogen combination was mainly Mycobacterium tuberculosis + Marneffei basket （59 cases）， followed by Mycobacterium tuberculosis + Rhodococcus equi （44 cases）， Mycobacterium tuberculosis + Cryptococcus（37 cases）， and Mycobacterium tuberculosis + Klebsiella pneumoniae （36 cases）； 52 patients were diagnosed with SPPI， and the main pathogen was Mycobacterium tuberculosis （22 cases）， followed by Marneffei basket（14 cases）. One hundred and sixty-seven cases （79.52%） in the MMPI group and 18 cases （34.62%） in the SPPI group has a mean lung lesion size of ≥50 mm as measured by ultrasound， and there was a significant difference between the two groups （χ²=40.506， P＜0.001）. There were 132 cases （62.86%） in the MMPI group and 11 cases （21.15%） in the SPPI group with mixed solid and liquid echo in the lung lesions， and there was a significant difference between the two groups （χ²=29.240， P＜0.001）. There was no significant difference in the boundary of lung lesions， internal blood flow signal， or complication with pleural effusion between the two groups （P＞0.05）.

Conclusion

The characteristics of chest ultrasound in patients with MMPI are that the volume of lung lesions is large， and most of them showed mixed echo of solid and liquid， but there was no obvious specificity. For patients with clincially highly suspected MMPI， UGPLB is effectively helpful for the precise and differential diagnosis of MMPI.

Key words： Multiple microbial pulmonary infections; Ultrasound; Intervention; Lung biopsy

多重肺部感染（multiple microbial pulmonary infections，MMPI）指2 种以上（含2 种）病原微生物引发的肺部感染，病情复杂，治疗难度比单一病原体肺部感染（single pathogen pulmonary infection，SPPI）大，患者病死率高^［1］。有学者采用CT 引导经皮穿刺肺活检病理诊断肺部感染性疾病^［2-4］，但目前未见有关MMPI 超声影像学的中文文献报道。本研究对南宁市第四人民医院临床初诊疑为MMPI 的患者262 例，就其胸部超声表现、超声引导经皮介入穿刺肺活检（ultrasound-guided percutaneous lung biopsy，UGPLB）获取肺病变标本作病理组织学诊断/病原体检测结果等临床资料进行综合分析，探讨其超声特征，为临床诊断及鉴别诊断MMPI 提供超声影像学依据。

资料与方法

一、对象

选取2012 年8 月至2024 年2 月南宁市第四人民医院临床初诊疑为MMPI 的住院患者262 例，其中艾滋病患者251 例，非艾滋病患者11 例；男性180 例，女性82 例，年龄16～89 岁，平均55岁；血白细胞总数增高者78 例、降低者51 例、在正常范围者133 例。所有患者均签署UGPLB 知情同意书并经南宁市第四人民医院伦理委员会审核批准（批复号2022001）。艾滋病诊断按照中国艾滋病诊疗指南^［5］，并经本院艾滋病实验室确认。纳入标准：同时符合以下四项者纳入本研究，（1）胸部超声可以显示的周围型肺病灶；（2）临床表现有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等一种或多种症状的患者；（3）规范抗感染治疗72 h 病情未缓解反而加重；（4）UGPLB 前常规血/痰培养未能明确肺部感染的病原体类型。排除标准：（1）严重心肺功能不全；（2）严重凝血功能障碍；（3）UGPLB 病理诊断为肺肿瘤。

二、仪器与方法

首先使用GE 64 排螺旋CT 扫描仪检查发现肺病灶；然后应用东芝500 型、LOGIQ9 彩色多普勒超声诊断仪（凸阵探头频率3.0～5.0 MHz）进行常规胸部超声检查，观察肺病灶的形状、大小、内部回声、彩色多普勒血流信号及有无胸腔积液；最后使用一次性全自动16G 活检针对肺病灶实施UGPLB^［6-7］，每例活检2～4 针（同一病灶），实液混合性肺病灶则进行穿刺活检加抽液，获取的肺病变标本进行组织病理学及特殊染色（抗酸染色、高碘酸雪夫染色、消化-高碘酸雪夫染色）、宏基因组二代测序等检测病原体；依据确诊的感染病原体种类将入选患者分为MMPI 组与SPPI 组。

三、统计学分析

使用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。患者超声表现为计数资料，采用例数（%）表示，采用χ²检验比较MMPI 组与SPPI 组的差异，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

结果

一、胸部超声表现

本研究临床初诊疑为MMPI 的262 例患者中，肺病灶三径均值＜50 mm 者77 例，三径均值≥50 mm 者185 例；边界清楚者140 例，边界模糊者122 例；内部呈实性回声者119 例，呈实液混合回声者143 例；内部血流信号丰富者85 例，稀少者177 例；合并胸腔积液者241 例。对肺病灶成功实施UGPLB 获取肺病变标本行病理诊断及病原体检测，最终确诊为MMPI 者210 例（MMPI组），SPPI 患者52 例（SPPI 组）。MMPI 组肺病灶超声测量三径均值≥50 mm 者和内部呈实液混合回声者占比大于SPPI 组，差异均具有统计学意义（P 均＜0.05，表1，图1、2）。

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图1 艾滋病合并多重肺部感染患者，女性，36 岁，发热、咳嗽伴胸痛15 d。图a：左下肺病灶（箭头所示）CT 图；图b：肺病灶超声呈片状实液混合回声（箭头所示）；图c：对肺病灶实施超声引导经皮介入穿刺肺活检并置管抽取脓液（箭头所示），病理/病原体检测结果为结核分枝杆菌+马红球菌肺部感染

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图2 艾滋病合并单一病原体肺部感染患者，男性，29 岁，反复咳嗽咳痰1 个月。图a：左下肺病灶（红箭头所示）并左胸腔积液（黄箭头所示）CT 图；图b：肺病灶超声呈实性低回声（箭头所示）；图c：对肺病灶实施超声引导经皮介入穿刺肺活检（箭头所示），病理/病原体检测结果为马尔尼菲篮状菌肺部感染

表1 2 组肺部感染患者胸部超声影像特征比较［例（%）］

超声表现	MMPI组（n=210）	SPPI组（n=52）	χ²值	P值
肺病灶三径均值			40.506	＜0.001
＜50mm	43（20.48）	34（65.38）
≥50mm	167（79.52）	18（34.62）
肺病灶边界			0.142	0.706
清楚	111（52.86）	29（55.77）
模糊	99（47.14）	23（44.23）
肺病灶内部回声			29.24	＜0.001
实性回声	78（37.14）	41（78.85）
实液混合回声	132（62.86）	11（21.15）
肺病灶血流信号			1.64	0.2
丰富	72（34.29）	13（25.00）
稀少	138（65.71）	39（75.00）
合并胸腔积液			2.61	0.106
有	196（93.33）	45（86.54）
无	14（6.67）	7（13.46）

二、UGPLB 结果

210 例MMPI 患者中，感染病原体组合主要为结核分枝杆菌+马尔尼菲篮状菌（59 例），其次是结核分枝杆菌+马红球菌例（44 例）、结核分枝杆菌+隐球菌（37 例）及结核分枝杆菌+肺炎克雷伯杆菌（36 例）；52 例SPPI 患者中主要为结核分枝杆菌（22 例）感染，其次是马尔尼菲篮状菌（14 例，表2）。

表2 2组肺部感染患者超声引导经皮介入穿刺肺活检病原体检测结果

感染病原体	例数	占比（%）
MMPI组	210
结核分枝杆菌+马尔尼菲篮状菌	59	28.10
结核分枝杆菌+马红球菌	44	20.95
结核分枝杆菌+隐球菌	37	17.62
结核分枝杆菌+肺炎克雷伯杆菌	36	17.14
结核分枝杆菌+马红球菌+真菌	15	7.14
肺炎克雷伯杆菌+真菌	19	9.05
SPPI组	52
结核分枝杆菌	22	42.30
马尔尼菲篮状菌	14	26.92
马红球菌	12	23.08
肺炎克雷伯杆菌	3	5.78
梅毒螺旋体	1	1.92

所有患者UGPLB 术后发生并发症者9 例（3.4%，9/262），其中胸膜反应5 例、咳血痰2 例、轻度气胸2 例，均症状轻微，经对症处理后好转。

讨论

一、MMPI 的超声影像特征

据文献检索^［8-10］，近年来肺部超声在肺部感染诊断方面发挥的作用越来越引起临床医师的关注，但迄今未见有关MMPI 与SPPI 超声影像对比研究的中英文报道。而在免疫抑制患者肺炎和医院内重症肺炎中发现不同类型病原体的MMPI 趋于增多^［11］，本研究MMPI 发生于艾滋病患者占95.8%（251/262），考虑与课题承担单位系广西艾滋病临床诊治中心、纳入研究病例包含较多艾滋病患者有关。在正常免疫状态下，CD4⁺T 淋巴细胞可吸引并活化巨噬细胞聚集于肺部感染灶，发挥其吞噬作用。但艾滋病患者因获得性免疫缺陷，CD4⁺T 淋巴细胞明显减少，巨噬细胞不但不能及时吞噬、杀灭入侵肺部的病原体，反而成为其良好的繁殖场所^［12］，尤其MMPI 病原体类型不明时无法获得有效治疗，导致感染更容易在肺部扩散，病情进展较快，因此肺病灶体积普遍较大，感染灶容易发生化脓或坏死液化，内部超声影像杂乱，大多呈实液混合回声。而SPPI 为单一病原体感染，肺病灶体积相对较小，内部超声大多表现为实性回声。虽然两者均没有特异性超声征象，但当临床上肺部感染患者经规范的抗感染治疗无效，超声检查显示肺病灶体积较大呈片状、内部为实液混合回声时，应该提高警觉，考虑有MMPI 的可能。本研究发现，MMPI 与SPPI 胸部超声在肺病灶的边界、内部血流信号及合并胸腔积液方面，两者比较差异没有统计学意义（P＞0.05），不同类型MMPI（结核分枝杆菌+真菌、结核分枝杆菌+非特异细菌、肺炎克雷伯杆菌+真菌等）之间也没有明显的特异性胸部超声征象，因此MMPI 的临床诊断和鉴别诊断还是需要通过UGPLB 来完成。

二、UGPLB 对诊断MMPI 的临床应用价值

肺部感染临床表现一般为发热、咳嗽、咳痰等，严重者出现呼吸衰竭、感染性休克。相对于SPPI 而言，MMPI 临床症状更严重，但缺乏特异性症状，因此，对肺部感染病原体类型的精准诊断是临床有效治疗MMPI 的关键。由于上呼吸道和口腔存在大量定植菌，经口咳痰采集下呼吸道标本易受污染，标本培养有多种细菌生长不表示就患有MMPI，临床确诊甚为困难。随着超声支气管镜引入临床，超声引导下经支气管针吸活检术在肺感染方面显示出较高的诊断准确率^［13-14］，但其更适用于纵隔部及靠近肺门部的中央型肺病灶活检，不适用于周围型肺病灶活检^［15］。影像设备引导经皮穿刺肺活检可以有效解决肺-口途径采集下呼吸道标本易受污染的问题，但CT 引导经皮穿刺肺活检所需费用昂贵，限制了其在基层医院的推广应用^［16］。彩色多普勒超声可以清晰显示周围型肺病灶，UGPLB 全程超声实时准确引导活检针直达肺病灶取材，高效安全，经济实用，诊断阳性率高。本研究对临床初诊疑为MMPI 的262 例患者的周围型肺病灶成功实施UGPLB，最终确诊为MMPI 患者210 例，临床诊断符合率达80.2%（210/262）。对多种不同组合病原谱，如结核分枝杆菌+真菌、结核分枝杆菌+非特异细菌、肺炎克雷伯杆菌+真菌等肺部混合感染达到精准诊断的效果，显示与结核分枝杆菌相关的MMPI 高达90.95%（191/210），考虑与患者细胞免疫功能低下肺部易被结核分枝杆菌感染有关。对于临床疑诊MMPI 尚无病原体诊断的患者采取经验性治疗是不可取的，如有些临床医师对肺结核病经抗结核治疗效果不佳，没有病原体诊断依据即使用抗结核药物和喹诺酮联合治疗，认为后者既有抗菌作用又可治疗结核病，这是目前治疗上的一大误区。只有病原学诊断才是MMPI 抗感染治疗的基础，UGPLB可以有效帮助临床确诊MMPI，进而指导临床根据不同组合病原谱采取针对性治疗。另外本研究有19.8%（52/262）的患者最终确诊为SPPI，排除了MMPI 的诊断，说明UGPLB 也有助于临床对MMPI 的鉴别诊断。

综上所述，MMPI 患者胸部超声特征为肺病灶体积较大，内部大多呈实液混合回声，但没有明显的特异性超声征象；对临床高度疑诊MMPI 的患者，UGPLB 可以有效解决肺-口途径采集下呼吸道标本易受污染的问题，帮助临床精准诊断和鉴别诊断MMPI，值得推广应用。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

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