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中华医学超声杂志（电子版）

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2024 , Vol. 21 >Issue 10: 972 - 977

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.10.007

超声医学质量控制

品管圈在提高甲状腺结节细针穿刺检出率中的应用

  • 罗辉 1 ,
  • 方晔 , 2, †
展开
  • 1.315100 宁波市鄞州第二医院放射科
  • 2.315100 宁波市鄞州第二医院超声科
方晔，Email：
Fang Ye，Email：

Copy editor: 汪荣

收稿日期: 2024-07-01

  网络出版日期: 2024-12-23

基金资助

宁波市医学重点学科建设项目资助（2022-X11）

版权

版权归中华医学会所有。 未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。 除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
收起

Application of quality control circles in improving detection rate of thyroid nodules by fine-needle aspiration

  • Hui Luo 1 ,
  • Ye Fang , 2, †
Expand
  • 1.Department of Radiology，No.2 Hospital of Yinzhou，315100 Ningbo，China
  • 2.Department of Ultrasound，No.2 Hospital of Yinzhou，315100 Ningbo，China

Received date: 2024-07-01

  Online published: 2024-12-23

Copyright

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Fold

摘要

目的

探讨品管圈活动在提高超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检检出率中的应用效果。

方法

宁波市鄞州区第二医院超声科于2023年5月至2023年10月开展以“提高甲状腺结节细针穿刺活检检出率”为主题的品管圈活动。收集2023年5月15日至2023年5月26日50例甲状腺结节细针穿刺活检患者的资料（对7个观察点进行查验，共计查验350个观察点），分析影响超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检检出率的主要原因，确定真因，讨论并制定相应对策，实施拟定对策；收集2023年9月18日至9月29日50例甲状腺结节细针穿刺活检患者的资料进行效果确认，计算不合格率、目标达成率和进步率，标准化持续实施。收集品管圈实施前（2023年4月1日至4月30日）和品管圈实施后（2023年11月1日至11月30日）1个月内甲状腺结节细针穿刺患者资料，计算甲状腺结节细针穿刺检出率，采用χ2检验比较品管圈活动前后甲状腺结节穿刺检出率的差异。并收集分析2023年12月至2024年4月每个月的甲状腺结节穿刺检出率。

结果

对策实施后（2023年9月18日至9月29日），不合格率由对策实施前的16.9%（59/350）降至5.71%（20/350），目标达成率为118.1%，进步率达66.1%。品管圈实施后1个月甲状腺结节穿刺检出率为93.1%（121/130），品管圈实施前1个月甲状腺结节穿刺检出率为81.6%（93/114），实施后检出率高于实施前，差异具有统计学意义（χ2=7.446，P=0.006）。2023年12月至2024年4月每个月的甲状腺结节穿刺检出率分别为94.2%、92.7%、94.9%、93.2%、92.8%。

结论

通过开展品管圈活动规范甲状腺结节细针穿刺活检操作流程，可有效提高甲状腺结节细针穿刺活检检出率，值得推广借鉴。

关键词： 品管圈; 质量控制; 超声检查,介入性; 甲状腺结节; 细针穿刺抽吸

本文引用格式

罗辉 , 方晔 . 品管圈在提高甲状腺结节细针穿刺检出率中的应用[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2024 , 21(10) : 972 -977 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.10.007

Abstract

Objective

To explore the application of the quality control circle activity in improving the detection rate of thyroid nodules by fine-needle aspiration under the guidance of ultrasound.

Methods

From May to October 2023， the Ultrasound Department of No. 2 Hospital of Yinzhou District， Ningbo City， launched a quality control circle activity with the theme of “increasing the detection of thyroid nodules by fine-needle aspiration”.The information of 50 patients who underwent fine-needle aspiration of thyroid nodules from May 15 to 26，2023 （examination of 7 observation points per case， with a total of 350 observation points） to analyze the factors influencing the detection rate by fine-needle aspiration under ultrasound guidance. Corresponding countermeasures were then formulated and implemented， and 50 cases of thyroid nodules undergoing fine-needle aspiration from September 18 to 29， 2023 were tested for the non-conformity rate， the rate of goal achievement， and the rate of improvement， and the quality control circle activity continued to be implemented. Before （April 1 to 30， 2023）and after the implementation of the quality control circle activity （November 1 to 30， 2023）， the information of patients who underwent fine-needle aspiration of thyroid nodules Was collected to calculate the detection rate of thyroid nodule by fine-needle aspiration， and the χ2 test was used to compare the difference in the detection rate between before and after the implementation of the quality control circle activity. The thyroid gland nodules were punctured every month from December 2023 to April 2024.

Results

After the implementation of the quality control circle activity （September 18 to 29， 2023）， the non-conformity rate decreased from 16.9% （59/350） before the implementation to 5.71% （20/350）， the rate of goal achievement was 118.1%， and the rate of improvement was 66.1%. Thyroid gland nodules were detected in 93.1% （121/130） of the patients after the implementation of quality control circle activity. The positive rate of thyroid gland nodules was 81.6% （93/114） before the implementation of quality control circle activity. The positive rate after implementation of quality control circle activity was significantly higher than that before implementation （χ2=7.446，P=0.006）. The detection rate of thyroid modules by fine-needle aspiration was 94.2%， 92.7%， 94.9%， 93.2%， and 92.8%， respectively， from December 2023 to April 2024.

Conclusion

The implementation of quality control circle activity can effectively improve the detection rate of thyroid nodules by fine-needle aspiration， which is worthy promotion.

Key words： Quality control circle; Quality control; Ultrasonography, interventional; Thyroid nodules; Fine-needle aspiration

超声技术的发展提高了甲状腺结节的检出率，其中恶性占比7%～15%［1］。甲状腺结节治疗的关键是区分良性与恶性，超声引导下细针穿刺抽吸（fine needle aspiration，FNA）是当前国内外指南［2］一致推荐用于术前评估甲状腺结节良恶性最简便、最准确的方法。但FNA依赖操作医师的经验，穿刺手法以及超声对结节评估的差异可能造成穿刺取材不满意［3］，甲状腺结节病理取材的满意度会影响诊断结果的准确性，继而影响结节检出率［4］。有研究显示，甲状腺结节穿刺结果为Bethesda I类（标本无法诊断或标本不满意）所占的比例为6.4%［5］，统计宁波市鄞州第二医院2023年1月至2023年4月甲状腺穿刺病理结果，Bethesda I类的比例达14.23%。因此，如何提高FNA取材成功率，是临床工作和研究中需要不断改进的问题。其次，标本制作以及读片的差异可能造成结节诊断不明确，所以对甲状腺结节细针穿刺流程的质量控制不可或缺。品管圈是通过规范流程步骤以提高服务质量的现代化管理工具之一，现已广泛应用于医疗卫生的各个方面［6］。本研究利用品管圈规范甲状腺结节细针穿刺操作流程，旨在提高甲状腺结节穿刺检出率。

资料与方法

一、对象

收集品管圈活动实施前（2023年4月1日至2023年4月30日）、活动实施（2023年5月1日至2023年10月31日）、活动实施后（2023年11月1日至2024年4月30日）在宁波市鄞州第二医院超声科完成甲状腺结节穿刺的患者的临床资料。

二、仪器与方法

（一）仪器
采用百胜MyLab Twice eHD彩色多普勒超声诊断仪，LA533浅表超声探头，频率3～13 MHz，FNA采用伽奈维PTC针（22G 90 mm）。
（二）品管圈实施方法
1.成立品管圈活动小组：超人圈于2019年7月成立，用“超人”寓意代表超越梦想。至2023年为第5期，本期圈组成人员来自超声科、影像科、病理科共7人，由资深圈长为辅导员，超声介入组长为圈长。圈活动由圈长主持，平均每3周举行一次。按照圈员的学历、工作年限、主题改善能力、品管圈经验值，根据圈员学历×40%+工作年限×20%+主题改善能力×20%+品管圈经验值×20%计算出圈能力值为68.8%。
2.主题确定：圈员通过问卷调查方式收集需要改善的主题，选定4个为圈活动备选主题，依据5-3-1评价法选定主题，分别以上级重视程度、圈能力、重要性、迫切性四个方面对备选主题进行5-3-1方式评分（非常重要为5分，重要为3分，不重要为1分），总分最高为本期活动主题，最终选定本期主题为“提高超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检检出率”。
3. 活动计划：根据责任分工拟定活动计划表，绘制甘特图。2023年5月1日至2023年10月31日为活动时间，历时6个月。
4.现状把握及原因分析：整理绘制改善前操作流程图，确定现场重点查检环节，设计查检表，选取2023年5月15日至2023年5月26日（共计12 d）内50例甲状腺结节穿刺操作患者，圈员（超声介入室护士）通过现场和病理报告回访查检方式，对每个检查患者的以下7个观察点进行查检（取材不当、病理医师报告不一致、穿刺医师操作不规范、诊断医师报告不规范、穿刺医师术前评估不足、患者配合差、少见类型甲状腺癌）。合计共查检350个观察点，其中存在问题的观察点59个，改善前不合格率为16.9%（59/350，现况值）。根据查检结果绘制改善前柏拉图（图1），依据20/80法则，最终选定主要问题为：取材不当、病理医师报告不一致、穿刺医师操作不规范，诊断医师报告不规范。根据柏拉图得出改善重点值为81.4%。
图1 品管圈活动实施前现状分析柏拉图
5.目标设定：目标值=现况值-（现况值×改善重点值×圈能力值）=16.9%-（16.9%×81.4%×68.8%）=7.43%。即目标值设定为7.43%，查检50例操作（350个查检点）中，不合格数应由59个降至26个。
6.解析：全体小组成员列出所有影响穿刺检出率的可能原因，绘制特性要因图（鱼骨图，图2）。依据特性要因图绘制要因分析表，由全体圈员按5-3-1规则逐条评分，平均分大于4分的原因被确定为要因，最终确定要因为：穿刺医师经验不足、涂片技术欠缺、标本取材不满意、穿刺没有统一标准、患者疼痛、病理读片不一致、病理标本量少、穿刺医师未看超声报告8项。
图2 影响甲状腺细针穿刺检出率的要因分析图
对选定的要因进行现场查检，查检时间为期12 d（2023年6月12日到2023年6月23日），查检人员同样为超声介入室护士，共查检到50例甲状腺结节穿刺，针对上述8项要因对现场和病理报告回访查检，结果汇总后绘制柏拉图（图3），并最终确定真因为：标本取材不满意、没有统一穿刺标准、涂片技术欠缺、病理医师读片不一致、穿刺医师经验不足。
图3 品管圈活动实施前真因查检结果柏拉图
7.对策拟定：针对以上5项真因，全体圈员献言献策，制定对策并拟定评分表，依效益性、经济性、可行性进行5-3-1方式评分，确立优先改进项目依次为取材操作改进、穿刺标准改进、制片技术改进、病理医师培训改进、穿刺医师技术改进。
8.对策实施并标准化：对策一，针对标本取材不满意问题，采取病理现场快速细胞学评估的方法。当甲状腺结节细针穿刺完成1针取样时，由经验丰富的细胞病理学医师当场对穿刺标本进行制片和诊断，该病理学医师为有10年工作经验的高年资主治及以上医师，一方面能及时评估所得标本的满意程度，对标本不满意者进行重复穿刺［2］，另一方面可发挥新鲜标本在提高诊断质量方面具有的有利优势，提升甲状腺结节FNA的诊断效能。如果出现最终病理结果与现场病理结果不一致时，由病理主任医师盲审，三位医师协商后取最终结果。通过该对策，2023年9月至2024年4月，每月病理回访显示标本取材满意度均达95%以上。
对策二，针对穿刺没有统一标准的问题，规范甲状腺FNA操作。FNA操作规范使用22G～23G穿刺针，在超声引导下在甲状腺结节内快速提插取样，最大程度提高单次标本获取量，需要注意穿刺针尖移动幅度贯穿整个结节［2］，抽提过程应控制在数秒内，进行2～3次穿刺以获得足量的标本需要。穿刺针数规定2～3针是因为穿刺针数过少可能导致漏诊概率相对增加，而穿刺针数过多可能会引发患者出血、疼痛。该对策实施后，规范了甲状腺FNA操作手法，介入穿刺医师掌握率达100%。
对策三，针对涂片技术欠佳的问题，采用薄层液基细胞学检测代替传统细胞涂片。有研究结果显示，薄层液基细胞学检测与传统细胞涂片这两种检查方法在细胞形态学方面存在显著差异，前者能获取更清晰的细胞形态学样本，且获取的标本满意度更高［7］。因为薄层液基细胞学技术可避免红细胞造成的干扰，更好呈现镜下甲状腺癌细胞核的特征［2］。该对策实施后，标本满意度达98%。
对策四，针对病理读片不一致的问题，对细胞病理学医师进行统一培训，组织学习《甲状腺细针穿刺细胞病理学诊断专家共识（2023版）》［8］。针对甲状腺细胞学Bethesda报告系统在实践中发现部分结节诊断分类有交叉重叠的问题［9］，中华医学会病理学分会细胞病理学组结合我国实际情况，参考国内外有关文献，组织相关专家重新共同制定了上述共识［8］，以规范我国甲状腺细胞的病理诊断。通过培训学习上述专家共识，病理质控小组定期抽查读片情况，对策实施后，病理学医师读片一致率达98%。
对策五，针对穿刺医师经验不足的问题，FNA操作医师根据我国《超声引导下甲状腺结节细针穿刺细胞学检查实践指南（2019版）》［2］进行全面、专业的培训并通过严格的考核。因为操作经验丰富的医师对不同大小、不同成分的甲状腺结节能设计最佳穿刺路径，准确刺入结节取到满意标本并避开血管，减少红细胞对标本涂片的污染，进而提高细胞病理学诊断效能。对策实施后，由超声质控小组对穿刺医师进行抽查，不同甲状腺结节的穿刺掌握率达97%。
综合各项对策，绘制甲状腺结节细针穿刺活检标准化流程（图4），加深并巩固标准化流程操作。
图4 改善对策实施前、后甲状腺结节穿刺检查流程图对比
（三）观察指标
统计品管圈实施前后甲状腺结节细针穿刺检出率，将两者进行比较，计算目标达成率和进步率。目标达成率=（实施后数据-实施前数据）/（目标值-实施前数据）×100%，进步率=（实施后数据-实施前数据）/实施前数据×100%。

三、统计学分析

采用SPSS 27.0统计软件进行分析，甲状腺结节细针穿刺检出率为计数资料，采用百分率表示，采用χ2检验比较品管圈实施前后甲状腺结节细针穿刺检出率的差异，以P＜0.01为差异有统计学意义。

结 果

一、有形成果

在对策实施后，再次在穿刺操作现场查检（2023年9月18日至9月29日），同样查检50例，350个观察点。结果显示，存在问题的观察点由活动前的59个减少至20个，不合格率降至5.71%（20/350），进步率达66.1%，目标达成率为118.1%，达到预期值。为了持续性改进，本研究继续收集2023年10月至2024年4月甲状腺结节穿刺的病例，共查验482例，不合格数206个，不合格率为6.1%，与对策实施后（2023年9月18日至9月29日）不合格率5.71%比较，差异无统计学意义（χ2=0.085，P=0.774）。
分析品管圈实施后（2023年11月1日至11月30日）甲状腺结节穿刺患者的资料，结果显示甲状腺结节穿刺检出率为93.1%（121/130）。而品管圈实施前（2023年4月1日至4月30日）的甲状腺结节穿刺检出率为81.6%（93/114）。品管圈实施前后甲状腺结节细针穿刺检出率差异具有统计学意义（χ2=7.446，P=0.006）。2023年12月至2024年4月每个月的甲状腺结节穿刺检出率分别为94.2%（99/105）、92.7%（90/97）、94.9%（75/79）、93.2%（82/88）、92.8%（91/98）。

二、无形成果

通过本次品管圈活动，圈员们在品管圈手法的运用、责任荣誉、活动信心、沟通协调、积极性、团队精神方面均得到了更进一步的提高（图5）。
图5 品管圈圈员能力提高雷达图

讨 论

FNA具有安全、简便、创伤小、可重复性好等优点，目前已成为鉴别甲状腺结节良恶性的金标准［10］。但其仍具有一些不足之处，其中最主要的是穿刺取材不满意或结节诊断不明确［11］。根据Bethesda报告系统，Bethesda I类（标本无法诊断或标本不满意）恶性肿瘤风险估计为1%～4%［12］。而一项荟萃分析研究显示，此类结节的实际恶性风险更高，达到9%～32%［13］。因此，获得满意标本是提高甲状腺结节细针穿刺检出率的重要基础。
品管圈为一项有效的质量管理工具，是由工作性质相同或相近的人们为了提高工作效率，集体合作、集思广益，按照一定的活动程序来解决工作中问题而自发组成的一种自下而上、由点及面的质量管理活动。目前，品管圈越来越多地应用于改善和提高医疗服务质量方面，特别是在临床护理超声医学质量控制方面已经取得了良好的效果［14-15］。2023年初，在科室统计甲状腺结节取材不满意率时发现高于文献研究，FNA操作流程也存在很多不足，以至于一部分结节穿刺后不能获得满意的标本或无法明确诊断，增加了患者重复穿刺活检或延误手术的概率，为了提高甲状腺结节穿刺检出率，遂运用品管圈对甲状腺结节FNA穿刺操作流程进行规范化改进。
圈员通过现场检查方式，对50例患者的甲状腺结节FNA操作进行检查，合计检查350个检查点，其中存在问题的检查点59个，即改善前不合格率为16.9%。对有问题的操作汇总分析显示，标本取材不满意、没有统一穿刺标准、涂片技术欠缺、病理科医师读片不一致、穿刺医师经验不足是改进的重点。针对上述真因，分别拟定对策并实施后再次抽查评估。再次在穿刺操作现场检查，同样检查50例甲状腺结节FNA患者，结果显示，不合格率降至5.71%，进步率达66.1%，目标达成率为118.1%。后续进行的病例查验结果不合格率为6.1%，进一步表明品管圈活动持续性改进具有良好的效果和重要的意义。品管圈实施后，甲状腺结节细针穿刺检出率由实施前的81.6%提高至93.1%，并在之后的5个月一直维持在90%以上。绘制改善后甲状腺结节穿刺检查流程图并标准化，以明确职责，确保甲状腺结节穿刺检出率持续达标，并将其纳入日常管理体系。
回顾整个活动的开展，圈员们在提高了甲状腺结节细针穿刺检出率的同时，增强了团队成员之间协调沟通的能力，充分调动了圈员的工作积极性，达到质量持续改进的目的，值得临床借鉴。

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