甲状腺髓样癌超声诊断质量分析及改进措施

张晓燕; 李文波; 姜玉新; 朱庆莉; 张青; 王红燕; 李建初

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.11.004

中华医学超声杂志（电子版） >

2024 , Vol. 21 >Issue 11: 1024 - 1029

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.11.004

浅表器官超声影像学

甲状腺髓样癌超声诊断质量分析及改进措施

张晓燕 ¹ ,
李文波 ^,¹^,^† ,
姜玉新 ¹ ,
朱庆莉 ¹ ,
张青 ¹ ,
王红燕 ¹ ,
李建初 ¹

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1.100730 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院超声医学科

李文波，Email：medical-lwb@163.com

Li Wenbo, Email: medical-lwb@163.com

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2024-07-13

网络出版日期: 2025-01-24

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收起

Ultrasonic diagnosis of medullary thyroid carcinoma: quality analysis and improvement measures

Xiaoyan Zhang ¹ ,
Wenbo Li ^,¹^,^† ,
Yuxin Jiang ¹ ,
Qingli Zhu ¹ ,
Qing Zhang ¹ ,
Hongyan Wang ¹ ,
Jianchu Li ¹

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1.Department of Ultrasound, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730,China

Received date: 2024-07-13

Online published: 2025-01-24

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摘要

目的

分析甲状腺髓样癌（MTC）超声诊断质量情况，探讨提高超声诊断MTC准确性的措施。

方法

总结2019年1月至2022年12月北京协和医院经病理诊断的81例MTC患者的术前资料，分析超声检查存图、报告描述、诊断符合情况和分类指南应用率。应用美国甲状腺协会（ATA）指南、美国放射学会甲状腺影像报告与数据系统（ACR-TIRADS）及2020年甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南（C-TIRADS）对81例MTC声像图进行回顾性评估。由2名医师应用上述3种指南对甲状腺结节重新进行风险分层或分类。采用χ²检验比较初、中级职称组（35例）与高级职称组（46例）、甲状腺专业组（27例）与非甲状腺专业组（54例）超声存图完整率、报告描述完整率、超声诊断符合率和指南应用率的组间差异，比较应用指南组与未应用指南组原始超声报告诊断符合率的差异，比较原始超声报告诊断与应用ATA、ACR-TIRADS及C-TIRADS分类诊断准确性的差异。

结果

MTC的超声存图完整率为88.9%（72/81）、报告描述完整率为92.6%（75/81）、超声诊断符合率为87.7%（71/81）、指南应用率为54.3%（44/81）。初、中级职称组与高级职称组、甲状腺专业组与非甲状腺专业组医师的超声存图完整率、报告描述完整率、诊断符合率、指南应用率比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。应用指南组和未应用指南组的原始超声报告诊断符合率分别为100%（44/44）和73.0%（27/37），差异具有统计学意义（χ²=11.184，P＜0.001）。重新应用ATA、ACR-TIRADS及C-TIRADS对MTC的诊断符合率高于原始超声报告诊断符合率（97.5%、97.5%、97.5% vs 87.7%），差异具有统计学意义（χ²=7.551，P=0.006）。

结论

MTC的术前原始超声报告诊断符合率较高，但低于应用ATA、ACR-TIRADS及C-TIRADS的诊断符合率。超声医师应熟悉MTC的声像图特征，应用甲状腺结节超声恶性风险分层指南，结合临床及实验室检查结果，以进一步提高超声诊断准确性。

关键词： 甲状腺髓样癌; 超声; 诊断质量

本文引用格式

张晓燕 , 李文波 , 姜玉新 , 朱庆莉 , 张青 , 王红燕 , 李建初 . 甲状腺髓样癌超声诊断质量分析及改进措施[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2024 , 21(11) : 1024 -1029 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.11.004

Abstract

Objective

To analyze the quality of ultrasonic diagnosis of medullary thyroid carcinoma (MTC) and propose measures to improve its accuracy.

Methods

Eighty-one patients with MTC diagnosed by pathology were reviewed at Peking Union Medical College Hospital from January 2019 to December 2022. The sonograms of all the MTCs were retrospectively analyzed using the American Thyroid Association (ATA) risk stratification guidelines, the American College of Radiology thyroid imaging report and data system (ACR-TIRADS), and the Chinese Thyroid Imaging Reporting and Data System(C-TIRADS). Thyroid nodules were re-risk-stratified or classified by 2 physicians using the above three guidelines. The Chi-square test was used to compare the differences in sonogram completeness rate, report description completeness rate, ultrasound diagnostic coincidence rate, and guideline application rate between physicians with primary or intermediate title (35 cases) and those with senior title (46 cases), and between thyroid professionals (27 cases) and non-thyroid professionals (54 cases), the difference in the coincidence rate of diagnosis made on original ultrasound reports between the group using guidelines and the group not using, and the differences in accuracy of ultrasound report diagnosis, ATA, ACR-TIRADS, and C-TIRADS classification diagnosis.

Results

The sonogram completeness rate for MTC was 88.9% (72/81), the report description completeness rate was 92.6% (75/81), the ultrasound diagnostic coincidence rate was 87.7%(71/81), and the guidelines application rate was 54.3% (44/81). There was no statistically significant difference(P＞0.05) in the sonogram completeness rate, report description completeness rate, ultrasound diagnostic coincidence rate, or guidelines application rate between the primary and intermediate title group and the senior title group, and between the thyroid professional group and non-professional group. The coincidence rates of diagnosis made on original ultrasound reports in the guidelines application group and non-application group were 100% (44/44) and 73.0% (27/37), respectively, with a statistically significant difference (χ²=11.84,P＜0.001). The coincidence rates of ATA, ACR-TIRADS, and C-TIRADS for MTC were significantly higher than that of diagnosis made on ultrasound reports (97.5%, 97.5%, and 97.5% vs 87.7%, χ²=7.551, P=0.006).

Conclusion

The accuracy of preoperative ultrasound diagnosis for MTC is high, but lower than that of ATA,ACR-TIRADS, and C-TIRADS. Ultrasound physicians should be familiar with sonographic features of MTC,apply ultrasound risk stratification systems, and further improve the quality of ultrasound diagnosis.

Key words： Medullary thyroid carcinoma; Ultrasound; Diagnostic quality

甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer，MTC）是源于甲状腺滤泡旁细胞或C细胞的神经内分泌肿瘤，占甲状腺癌的1%～2%^[1-2]。该肿瘤的典型特征是产生降钙素。多数MTC为散发性，但约25%为家族性，是多发性内分泌腺肿瘤2型综合征的表现之一。MTC发病率较低，多数患者没有临床症状，术前诊断很困难。MTC容易转移到颈部淋巴结，也可发生远处转移，生长较慢，血行播散多发生在晚期，向肺、肝和骨转移^[1]。早期正确诊断、及时治疗对改善患者预后具有重要意义。医疗质量控制指标是进行医疗质量评价的基础。超声诊断符合率是评价超声诊断质量的重要指标之一^[3]。本文总结分析了2019年1月至2022年12月间北京协和医院经手术病理诊断的MTC的术前超声存图、报告描述、诊断结果及甲状腺结节分类指南应用情况，旨在提高医师对MTC的认识，并探讨提高超声对MTC诊断准确性的措施。

资料与方法

一、对象

应用医院病历查询系统，以关键词“甲状腺髓样癌”检索2019年1月至2022年12月在北京协和医院诊治的患者共计98例，纳入其中81例临床和超声检查资料齐全的病例。对做过多次超声检查者，以本院最后一次术前甲状腺超声检查结果为准；当患者存在双侧叶结节时评估风险最高的结节。依据超声检查医师职称将患者分为初、中级职称组（35例）和高级职称组（包括副高级和高级职称，46例）；依据超声检查医师研究方向分为主攻甲状腺超声研究方向的甲状腺专业组（27例）和主攻其他研究方向的非甲状腺专业组（54例）。

二、评价指标

1. 存图情况：分为存图完整和存图不完整。存图完整指存图包括结节纵切面、横切面、彩色多普勒图像；存图不完整指存在上述切面漏存的情况。

2. 报告描述：分为描述完整和描述不完整。描述完整指超声报告详细记录甲状腺结节的灰阶、彩色多普勒特征及颈部淋巴结转移等情况；描述不完整指超声报告中结节部位不明确、未完全包括3个径线或未描述结节主要超声特征。

3. 原始超声报告诊断符合率：以病理诊断为金标准，参考质量控制专家共识将超声诊断结果分为符合与不符合^[4]。

4. 指南应用率：评价超声结果是否应用美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）甲状腺结节分类指南、美国放射学会甲状腺影像报告与数据系统（thyroid imaging reporting and data system of American College of Radiology，ACRTIRADS）或2020年甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南（C-TIRADS）。指南应用的判断标准为超声报告诊断结果中是否有“TIRADS”“ATA”“CTIRADS”字段。本研究将ATA良性、极低度和低度可疑恶性、ACR-TIRADS 1～3类及C-TIRADS 1～3类归为良性；ATA中度、高度可疑恶性，ACR-TIRADS 4、5类，C-TIRADS 4A、4B、4C、5、6类归为恶性^[5-7]。

三、ATA、ACR-TIRADS与C-TIRADS再评估

由2名具有10年甲状腺超声诊断经验的医师回顾性分析MTC的超声图像，应用ATA、ACRTIRADS与C-TIRADS对甲状腺结节重新进行分类。

四、统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。患者年龄以±s表示；超声存图完整率、超声报告描述完整率、原始超声报告诊断符合率、指南应用率、患者临床表现等以例（%）描述。采用χ²检验、连续校正公式比较不同职称和不同研究方向组间超声检查情况的差异，以及应用指南组与未应用指南组超声诊断符合率的差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、患者一般情况

入组81例患者年龄为（49±15）岁（范围13～84岁），中位病程10个月（1个月～20年）。男性39例，女性42例。患者就诊原因包括：体检发现甲状腺结节者76例，其中伴有血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）升高者7例；体检发现血钙升高者2例；肾上腺嗜铬细胞瘤术后、超声发现甲状腺结节者2例；声嘶20年、咳嗽1个月1例。5例患者为多发性内分泌腺肿瘤2型综合征。76例为MTC单侧叶病灶，5例患者为MTC双侧叶病灶。62例患者术前行血清降钙素检查，61例（98.4%，61/62）患者血清降钙素水平升高（中位数167.8 pg/ml，范围13.7～4219.0 pg/ml，参考值＜10 pg/ml）。60例患者术前行CEA检测，46例（76.7%，46/60）患者血清CEA升高（中位数18.7 ng/ml，范围1.1～324.3 ng/ml，参考值≤5 ng/ml）。51例患者术前在外院或北京协和医院行甲状腺细针抽吸活检（fine needle aspiration，FNA），其中43例（84.3%，43/51；36例MTC，7例甲状腺乳头状癌）FNA诊断为恶性，5例（9.8%，5/51）为Bethesda I或Ⅱ级，3例（5.9%，3/51）为Bethesda Ⅲ级；余30例患者直接手术治疗，术前未行FNA。24例（29.6%，24/81）患者超声诊断淋巴结肿大、结构异常，术后病理证实40例（49.4%，40/81）患者有颈部淋巴结转移癌。

二、不同职称及专业组医师超声检查情况比较

1. 超声存图完整率：72例（88.9%，72/81）患者术前超声存图完整，9例（11.1%，9/81）患者术前超声存图不完整，其中未存结节横切面图像者6例，未存彩色多普勒图像者3例。初、中级职称组与高级职称组医师、甲状腺专业组与非甲状腺专业组医师存图完整率比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

表1 不同职称及专业组医师超声检查情况比较[例（%）]

组别	例数	存图		报告描述		诊断结果		指南应用
组别	例数	完整	不完整	完整	不完整	符合	不符合	是	否
初、中级职称组	35	32（91.4）	3（8.6）	31（88.6）	4（11.4）	29（82.8）	6（17.2）	22（62.8）	13（37.2）
高级职称组	46	40（86.9）	6（13.1）	44（95.6）	2（4.4）	42（91.3）	4（8.7）	22（47.8）	24（52.2）
χ ²值		0.077		0.604		0.646		1.810
P值		0.781		0.437		0.421		0.179
甲状腺专业组	27	25（92.6）	2（7.4）	26（96.3）	1（3.7）	24（88.9）	3（11.1）	11（40.7）	16（59.3）
非甲状腺专业组	54	47（87.0）	7（13.0）	49（90.7）	5（9.3）	47（87.0）	7（13.0）	33（61.1）	21（38.9）
χ ²值		0.141		0.203		0.001		3.010
P值		0.708		0.653		0.999		0.083

2. 超声报告描述完整率：75例（92.6%，75/81）患者术前超声报告描述完整，6例（7.4%，6/81）描述不完整，原因为超声报告描述中大小测量未包括结节横径，其中3例亦未描述结节主要灰阶超声特征。初、中级职称组与高级职称组医师、甲状腺专业组与非甲状腺专业组医师超声报告描述完整率比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

3. 超声诊断符合率：71例（87.7%，71/81）超声诊断与病理符合，超声报告结果为：甲状腺实性结节，“ATA中风险”“ATA高风险”“C-TIRADS 4～5类”“癌可能性大”“请结合血清降钙素检查”“甲状腺左叶局限性微小钙化灶，高风险”。10例（12.3%，10/81）超声诊断与病理不符合，具体结果为：甲状腺实性结节，“结节性甲状腺肿可能性大”“倾向良性”“良性可能性大”。初、中级职称组与高级职称组医师、甲状腺专业组与非甲状腺专业组医师对MTC的诊断符合率比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

4. 指南应用率：44例（54.3%，44/81）原始超声报告结论应用ATA、ACR-TIRADS或C-TIRADS进行分类，37例（45.7%，37/81）未应用。应用指南组与未应用指南组超声诊断符合率分别为100%（44/44）和73.0%（27/37），差异具有统计学意义（χ²=11.184，P＜0.001）。初、中级职称组与高级职称组医师、甲状腺专业组与非甲状腺专业组医师指南应用率比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

三、ATA、ACR-TIRADS及C-TIRADS分类

81例患者的甲状腺结节ATA低度、中度和高度可疑恶性分别为2例（2.5%）、28例（34.5%）（图1）和51例（63.0%）；ACR-TIRADS 3类、4类和5类分别为2例（2.5%）、31例（38.3%）和48例（59.2%）；C-TIRADS 3类、4A类、4B类、4C类和5类分别为2例（2.5%）、7例（8.6%）、11例（13.6%）、11例（13.6%）和50例（61.7%）。

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图1 男性患者，51岁，超声体检发现甲状腺右叶结节半年，依据美国甲状腺协会甲状腺结节分类指南评价为中风险；行超声引导下甲状腺细针抽吸活检：符合甲状腺髓样癌，免疫组织化学检测结果：Calcitonin（+），癌胚抗原（+），甲状腺转录因子1（+），Thy（散在+），CgA（+），Syn（+）；术后病理结果：甲状腺髓样癌（直径1.5 cm）。图a：甲状腺纵切面声像图；图b：甲状腺横切面声像图示右叶实性结节，大小1.2 cm×1.1 cm×1.1 cm，呈低回声，形态尚规则，边界尚清；图c：彩色多普勒血流显像示甲状腺结节周边及内部较血流信号丰富

对MTC声像图回顾性分析结果显示，ATA、ACR-TIRADS及C-TIRADS对MTC的诊断符合率均为97.5%（79/81），高于原始超声报告诊断符合率（87.7%，71/81），差异具有统计学意义（χ²=7.551，P=0.006）。术前原始超声报告诊断为良性的10例MTC中，ATA中度可疑恶性8例、低度可疑恶性2例；ACR-TIRADS 4类8例、ACR-TIRADS 3类2例；C-TIRADS 4B类1例、C-TIRADS 4A类7例、C-TIRADS 3类2例。

讨论

本研究结果显示MTC的超声存图完整率、报告描述完整率、报告诊断符合率均较高，初、中级职称组与高级职称组、甲状腺专业组与非甲状腺专业组医师的超声报告诊断符合率差异均无统计学意义，这可能得益于科室长期进行的住院医师规范化培训及多元化的教学方法^[8]。但仍有12.3%的MTC不能被及时诊断，且ATA、ACR-TIRADS或C-TIRADS的应用率也较低，超声医师对MTC的识别能力有待进一步提高。

一、增强对MTC的认识

超声检查是评估甲状腺结节的首选方法^[9]。通过垂直位、实性结节、极低回声、点状强回声（可疑微钙化）、边缘模糊/不规则、甲状腺腺外侵犯等超声声像图特征识别甲状腺恶性结节，恶性风险为70%～90%，在典型甲状腺乳头状癌的诊断中，具有较高的临床诊断价值^[5]。当MTC的声像图表现为形态不规则、伴微钙化或粗大钙化的实性结节时^[10]，良恶性评估相对容易。研究表明，MTC比甲状腺乳头状癌更易表现为圆形或椭圆形的结节^[11-12]，因此，当MTC表现为形态规则、边界清晰、无钙化、血流不丰富的圆形或椭圆形的实性或囊实性结节时，其声像图表现与良性结节相似，缺乏典型恶性特征，且颈部淋巴结正常时，易误诊为结节性甲状腺肿或腺瘤等良性结节，增加了超声对MTC的诊断难度。MTC患者颈部淋巴结转移较常见^[1]，本组患者中近50%的MTC伴随颈部淋巴结转移，因此，超声扫查甲状腺时或怀疑MTC时，应进行全面的颈部淋巴结超声检查以确定是否有淋巴结转移。本组81例患者中62例患者术前行血清降钙素检查，61例（98.4%）升高；60例患者术前行血清CEA检测，46例（76.7%）升高，因此，结合患者血清降钙素和CEA测定有助于术前准确诊断MTC，与Trimboli等^[13]研究结果一致。超声引导下FNA能提高手术前甲状腺癌的诊断准确性。ATA指南推荐＞1.0 cm的中风险、高风险结节应进行FNA，ACR-TIRADS推荐＞1.0 cm的高风险结节及＞1.5 cm的中风险结节应进行FNA进一步明确诊断^[1]。C-TIRADS推荐＞1.5 cm或＞1.0 cm的多灶性、被膜下生长、气管或喉返神经受累的4A类结节可考虑超声引导下FNA；＞1.0 cm或＞5.0 mm的紧邻被膜、气管、喉返神经的结节，或多灶性的4B类结节可考虑超声引导下FNA。典型MTC细胞学表现为肿瘤细胞呈不规则的团块状或孤立散在出现，呈核偏心的多角形细胞或有着典型红色胞浆颗粒的浆细胞样细胞，有时可发现淀粉样物质的存在；但MTC的细胞学特点多样、不典型，影响了MTC的细胞学诊断，仅约50%的MTC病例能在细胞学检查中被正确识别^[13-14]，必要时可结合免疫组织化学、RET基因种系突变检测辅助诊断^[15]。

二、提高甲状腺结节分类指南的应用率

甲状腺结节风险分层提示有助于临床决策的选择。本研究术前超声诊断甲状腺结节指南应用率较低（54.3%）。文献报道＞95%的MTC至少分类为中度可疑恶性^[16]，本研究中绝大多数（97.5%）MTC的ATA、ACR-TIRADS或C-TIRADS的超声恶性风险分层分类归为中、高风险或4类以上病变；而且应用ATA、ACR-TIRADS或C-TIRADS组的超声报告诊断符合率高于未应用组，因此，应用ATA、ACR-TIRADS或C-TIRADS评估甲状腺结节超声恶性风险分层，有助于提高诊断的准确性。本研究应用ATA、ACR-TIRADS或C-TIRADS对81例MTC的超声图像进行回顾性评估，将超声诊断不符合的病例由10例降至2例，提高了诊断准确率，显示ATA、ACR-TIRADS或C-TIRADS甲状腺结节分类指南可客观提示结节恶性风险，与病理诊断具有较高的符合率。将来的工作中将推荐医师熟练掌握ATA、ACR-TIRADS或C-TIRADS，提高甲状腺结节分类指南应用率，做到对甲状腺结节的精准评估。

综上所述，超声医师应增加对MTC的认识、熟悉MTC的声像图特征，结合临床，并将ATA、ACR-TIRADS或C-TIRADS应用于甲状腺结节的诊断中进行甲状腺结节超声恶性风险分层，选择符合穿刺指征的结节进行FNA并结合免疫组织化学将有助于更精准地作出诊断，必要时可通过基因诊断等技术辅助，提高术前诊断准确性。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

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