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中华医学超声杂志（电子版）

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2024 , Vol. 21 >Issue 11: 1048 - 1056

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.11.007

胸部超声影像学

多模态超声联合血清学肿瘤标志物在肺周围型病变良恶性鉴别中的应用价值

  • 王瑞 1 ,
  • 陈炜 2 ,
  • 王金萍 , 1, † ,
  • 李保启 1
展开
  • 1.230031 合肥，安徽中医药大学第一附属医院超声医学科
  • 2.230031 合肥，安徽中医药大学第一附属医院呼吸内科
王金萍，Email：
Wang Jinping, Email:

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2024-04-06

  网络出版日期: 2025-01-24

基金资助

国家青年岐黄学者支持项目；国家自然科学基金青年基金（81704060）安徽中医药大学2020年度科学研究项目（2020yfyzc49）

版权

版权归中华医学会所有。 未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。 除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
收起

Value of multimodal ultrasound combined with serum tumor markers in differential diagnosis of benign and malignant peripheral pulmonary lesions

  • Rui Wang 1 ,
  • Wei Chen 2 ,
  • Jinping Wang , 1, † ,
  • Baoqi Li 1
Expand
  • 1.Department of Ultrasound, First Affiliated Hospital, Anhui University of Chinese Medicine, Hefei 230031, China
  • 2.Department of Respiratory, First Affiliated Hospital, Anhui University of Chinese Medicine, Hefei 230031, China

Received date: 2024-04-06

  Online published: 2025-01-24

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Fold

摘要

目的

探讨由灰阶超声、彩色多普勒超声、超声造影构成的多模态超声联合血清学肿瘤标志物组合在肺周围型病变良恶性鉴别诊断中的应用价值。

方法

回顾性分析2022年1月至2023年12月于安徽中医药大学第一附属医院行肺周围型病变超声造影检查的65例患者。按照病理结果分为良性组及恶性组，所有患者均行多模态超声检查及血清学肿瘤标志物组合检测，对获取的病灶最大径线、病灶形态、血流形态、血流信号分级、内部回声、边界、支气管征、坏死、造影剂到达病灶的始增时间（AT）、造影剂到达病灶与周围肺组织的始增时间差（TAT）、造影剂增强模式、造影剂灌注模式以及患者的血清学肿瘤标志物检测结果进行单因素分析，将单因素分析中差异有统计学意义的各因素纳入Logistic回归分析，建立肺周围型病变的多因素联合预测模型，并绘制受试者操作特征（ROC）曲线检验其诊断肺周围型病变良恶性的效能。

结果

单因素结果显示灰阶超声（病灶形态）、彩色多普勒超声（血流形态）、超声造影（AT、TAT）以及血清学肿瘤标志物组合在肺周围型病变的良恶性鉴别方面具有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析显示灰阶超声（病灶形态）、彩色多普勒超声（血流形态）、超声造影（TAT）、血清学肿瘤标志物组合与肺周围型病变的良恶性显著相关，回归方程式为：Logit（P）=-6.996+0.909X病灶形态+1.521X血流形态+2.927XTAT+2.553X血清学肿瘤标志物组合。绘制灰阶超声（病灶形态）、彩色多普勒超声（血流形态）、超声造影（TAT）、血清学肿瘤标志物组合、多模态超声联合以及多模态超声联合血清学肿瘤标志物预测模型的ROC曲线，其中多模态超声联合血清学肿瘤标志物预测模型曲线下面积最大（0.904）。

结论

灰阶超声（病灶形态）、彩色多普勒超声（血流形态）、超声造影（TAT）以及血清学肿瘤标志物组合在鉴别肺周围型病变良恶性方面均具有一定的诊断价值，但多模态超声联合血清学肿瘤标志物的诊断效能更高。

关键词： 超声造影; 肺周围型病变; 始增时间; 血清学肿瘤标志物

本文引用格式

王瑞 , 陈炜 , 王金萍 , 李保启 . 多模态超声联合血清学肿瘤标志物在肺周围型病变良恶性鉴别中的应用价值[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2024 , 21(11) : 1048 -1056 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2024.11.007

Abstract

Objective

To evaluate the value of multimodal ultrasound consisting of grayscale ultrasound, color Doppler flow imaging, and contrast-enhanced ultrasound (CEUS) combined with serological tumor markers in the differential diagnosis of benign and malignant peripheral pulmonary lesions.

Methods

A retrospective analysis was performed on 65 patients who underwent contrast-enhanced ultrasound examination for peripheral pulmonary lesions at the First Affiliated Hospital, Anhui University of Chinese Medicine from January 2022 to December 2023. They were divided into either a benign group or a malignant group according to the pathological results. All patients underwent multimodal ultrasound examination and detection of serological tumor markers. Lesion maximum diameter, lesion morphology, blood flow morphology, blood flow signal grade, internal echo, boundary, bronchial sign,necrosis, contrast agent arrival time (AT), the difference of arrival time between the lesion and the surrounding lung tissue (TAT), contrast agent enhancement mode, perfusion mode, and the combination of serum tumor markers were recorded for univariate analysis. All factors considered statistically significant in the univariate analysis were included in Logistic regression analysis. A multi-factor combined prediction model for peripheral pulmonary lesions was established and receiver operating characteristic (ROC) curve analysis was performed to evaluate the diagnostic efficiency of the model.

Results

Univariate analysis showed that there were statistically significant differences in lesion morphology on gray-scale ultrasound, blood flow morphology on Doppler flow imaging, AT and TAT on contrast-enhanced ultrasound, and the combination of serum tumor markers between benign and malignant peripheral pulmonary lesions (P＜0.05). Logistic regression analysis showed that lesion morphology on gray-scale ultrasound, blood flow morphology on color Doppler flow imaging, TAT on contrast-enhanced ultrasound, and the combination of serum tumor markers were statistically significant in the differentiation of benign and malignant peripheral pulmonary lesions. The regression equation is: Logit(P)=-6.996+0.909Xlesionmorphology+1.521Xbloodflowmorphology+2.927XTAT+2.553Xthecombinationofserumtumormarkers. The ROC curves of lesion morphology on gray-scale ultrasound,blood flow morphology on color Doppler flow imaging, TAT on contrast-enhanced ultrasound, the combination of serum tumor markers, multimodal ultrasound, and multimodal ultrasound combined with serological tumor markers for the prediction of the nature of peripheral pulmonary lesions were plotted. The area under the curve of multimodal ultrasound combined with serological tumor markers was the largest (0.904).

Conclusion

Lesion morphology on gray scale ultrasound, blood flow morphology on color Doppler flow imaging, TAT on contrast-enhanced ultrasound, and the combination of serum tumor markers each have appreciated diagnostic value in differentiating benign and malignant peripulmonary lesions, but their combination has higher diagnostic efficacy.

Key words： Contrast agent; Peripheral pulmonary lesion; Arrival time; Serum tumor markers

一直以来肺癌都位居恶性肿瘤发病率及死亡率的榜首[1-2]，其危害程度较高，早诊断、早治疗对于该病的预后意义重大。既往肺癌的诊断主要依靠胸部X线、CT以及磁共振成像，但都存在短板。超声因胸腔气体的全反射及肋骨的遮挡曾被认为是肺部检查的禁区，但如果肺组织发生实变、液化坏死或微循环障碍，就会形成声窗，再加上病灶靠近肺周、胸膜下，这为超声检查提供了一个契机，使得超声检查成为可能。然而灰阶超声和彩色多普勒超声对肺周围型病变诊断的价值有限。近年来，超声造影技术蓬勃发展，其在肺周围型病变诊断中的应用价值逐渐受到重视[3-4]，成为现代影像学研究的一个热点和难点。既往研究多集中在运用超声造影定量参数去鉴别肺周围型病变的良恶性，但效果存在争议。血清学肿瘤标志物是临床上广泛使用的肺癌早期筛查方法，但是单一指标敏感度较低，虽然多项指标联合运用在一定程度上能降低其诊断肺癌的假阳性率及假阴性率[5]，但仍有一定的局限性。本研究旨在探索多模态超声联合血清学肿瘤标志物在肺周围型病变良恶性鉴别中的应用价值。

资料与方法

一、对象

选取2022年1月至2023年12月于安徽中医药大学第一附属医院超声医学科进行检查的65例肺周围型病变患者进行回顾性分析，上述患者均行灰阶超声、彩色多普勒超声及超声造影检查，并通过穿刺活检或手术治疗获得明确的病理结果，依据病理结果将患者分为恶性组和良性组。其中，男性44例，女性21例，年龄为（66.18±10.84）岁（范围36～86岁）。超声造影前均签署知情同意书，本研究经医院伦理审批委员会审核批准（审批编号为2021AH-05）。
纳入标准：靠近胸壁、常规超声检查可以显示的肺周围型病变；病灶最小径线＞1 cm；需明确病理类型确定诊疗方案者；所有影像学资料及临床资料完整。
排除标准：严重心肺功能障碍，因咳嗽、呼吸等其他情况难以配合者；全身严重性疾病不能耐受检查者；对造影剂过敏者。

二、仪器与方法

（一）超声检查
1. 彩色多普勒诊断仪：SIEMEN OXANA 3，凸阵探头：6C1，探头频率：3.5～5 MHz，配置实时超声造影匹配成像技术及分析软件。超声造影剂：意大利的SonoVue。
2. 检查方法：由2名经验丰富的主治医师进行超声检查，嘱患者取合适体位，先对双侧胸腔行灰阶超声扫查，记录病灶灰阶超声特征：最大径线、形态（楔形、类圆形、不规则形）、内部回声（均匀、不均匀）、边界（清晰、不清晰）、坏死（有、无）以及是否存在支气管征；再行彩色多普勒超声检查，记录病灶彩色多普勒血流形态（无血流、树枝状及点线状）及血流信号分级；最后行超声造影检查，将造影剂SonoVue冻干粉末加入5.0 ml生理盐水混合摇匀，配置成微气泡混悬液，抽取2.4 ml微气泡混悬液经前臂肘静脉推注，随后快速注入生理盐水5.0 ml冲管，实时动态观察造影全过程并存储图像，记录造影剂达到病灶的始增时间（arrive time，AT）、造影剂到达病灶与周围肺组织的始增时间差（TAT）、造影剂增强模式以及灌注模式，并且按照不同AT分为2组[6]：＜10 s和≥10 s；按照TAT不同分为2组[7]：＜2.5 s和≥2.5 s。
3. 图像评估：由2名主治及以上医师采用盲法对上述超声图像调取分析，对于意见不统一的病例，经讨论协商后得出最终诊断结果。
4. 诊断标准：（1）造影剂增强模式[8]：①均匀型：造影剂达峰时病灶内部增强水平均匀一致；②不均匀型：造影剂达峰时病灶内部增强水平不一，可见不同程度的无增强区。（2）灌注模式[9]：①向心型：病灶周边先强化，随后造影剂逐渐向病灶中心灌注；②非向心型：呈离心型或树枝型。离心型：病灶中心先增强，随后造影剂逐渐向病灶周边灌注；树枝型：造影图像显示远场先增强，随后造影剂逐渐向近场灌注，呈树枝样形态。（3）血流信号分级：按照血流丰富程度分为4级[10-11]，①0级：病灶内无血流信号；②1级：少量血流，病灶内见1～2个点状血流信号；③2级：中量血流，病灶内见3～4个点状血流信号或一条血管；④3级：丰富血流，病灶内见4个以上点状血流或2条血管。（4）血流形态：①无血流：病灶内无血流分布；②树枝状：血流分布形态呈树枝状；③点线状：血流分布形态呈点状、线状或点线状，呈无序分布。
（二）血清学肿瘤标志物检测
1. 血清学肿瘤标志物：对所有患者检测五项肺癌相关血清学肿瘤标志物：癌胚抗原（carcino embryonic antigen，CEA）、糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）、鳞状上皮细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC）和细胞角蛋白19片段（cytokeratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）。
2. 检测方法：空腹采集静脉血3 ml，以300 r/min的速度离心处理约10 min，在完成临床检测项目后留取剩余血清500 μl保存于-80℃冰箱。CA125、CEA、SCC采用光化学发光法，由美国ABBOTY 2000全自动化学发光免疫分析仪检测；CYFRA21-1、NSE采用酶联免疫吸附法，由深圳市新产业生物医学试剂盒检测，操作步骤严格按照仪器和试剂盒说明书进行。以：CEA≥5.0 ng/ml、CA125≥24.0 U/ml、NSE≥16.3 ng/ml、SCC≥1.5 ng/ml、CYFRA21-1≥3.3 ng/ml为阳性判定标准，其中任意3项及以上为阳性，则判定血清学肿瘤标志物组合为阳性[12]。

三、统计学分析

采用SPSS 26.0统计学软件进行分析。年龄、病灶最大径线为符合正态分布的计量资料，采用±s表示，2组间比较采用t检验，性别、吸烟史和超声特征为计数资料，以病例数表示，采用χ2检验比较组间差异。将单因素分析差异有统计学意义的因素纳入二元Logistic回归模型，绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线检验其鉴别肺周围型病变良恶性的效能。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、病理诊断结果

65例患者穿刺活检或手术病理结果：恶性组39例（肺腺癌18例，肺鳞癌14例，肺腺鳞癌2例，肺小细胞癌1例，肺神经内分泌癌1例，肺转移癌3例）；良性组26例（纤维瘤2例，肺结核6例，肺脓肿9例，肺炎7例，炎性假瘤2例）。

二、基线资料

恶性组和良性组性别、年龄、吸烟史比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。
表1 2组肺周围型病变患者基线资料比较
组别 例数 性别（例） 年龄（岁，x¯±s） 吸烟史（例）
男 女 有 无
恶性组 39 27 12 68.15±9.48 19 20
良性组 26 17 9 63.23±12.21 14 12
统计值 χ 2=0.106 t=1.826 χ 2=0.164
P值 0.745 0.073 0.685

三、2组间超声特征和血清学肿瘤标志物比较

1. 灰阶超声特征：良恶性组间病灶形态差异具有统计学意义（P＜0.05）；而2组间最大径线、病灶内部回声、支气管征、边界、坏死方面差异均无统计学意义（P均＞0.05，表2）。
表2 2组肺周围型病变患者超声特征组间比较（例）
组别 例数 最大径线（mm，x¯±s） 病灶形态 血流形态 血流信号分级
楔形 类圆形 不规则形 无血流 树枝状 点线状 0～1级 2～3级
恶性组 39 65.72±26.57 4 10 25 13 7 19 26 13
良性组 26 59.46±24.88 16 5 5 6 14 6 16 10
统计值 t=0.954 χ 2=20.417 χ 2=9.450 χ 2=0.179
P值 0.344 ＜0.001 0.009 0.672
组别 例数 内部回声 支气管征 边界 坏死 血清学肿瘤标志物组合
均匀 不均匀 无 有 清晰 不清晰 无 有 阳性 阴性
恶性组 39 5 34 35 4 29 10 22 17 33 6
良性组 26 5 21 19 7 20 6 19 7 6 20
χ 2值 0.492 3.082 0.055 1.861 24.615
P值 0.483 0.079 0.814 0.173 ＜0.001
组别 例数 AT TAT 增强模式 灌注模式
＜10 s ≥10 s ＜2.5 s ≥2.5 s 均匀 不均 非向心型 向心型
恶性组 39 1 38 5 34 11 28 12 27
良性组 26 11 15 22 4 8 18 10 16
χ 2值 16.369 33.112 0.050 0.412
P值 ＜0.001 ＜0.001 0.824 0.521
2. 彩色多普勒超声特征：良恶性组间血流形态差异具有统计学意义（P＜0.05）；而血流信号分级2组间差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。
3. 超声造影特征：良恶性组间超声造影增强模式、灌注模式比较差异无统计学意义（P＞0.05），恶性组AT≥10 s和TAT≥2.5 s的患者占比高于良性组，差异均具有统计学意义（P均＜0.05，表2，图1、2）。4. 血清学肿瘤标志物组合：良性组中血清学肿瘤标志物组合阳性者6例，恶性组中血清学肿瘤标志物组合阳性者33例，占比高于良性组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。
图1 男性患者，67岁，浸润性肺腺癌（低分化），右肺下叶低回声团块。图a：灰阶超声示病灶呈类圆形，边界清晰，未见支气管征，未见明显坏死；图b：彩色多普勒超声示病灶内部血流形态呈点线状，血流信号分级1级；图c：超声造影示造影剂注入11 s后，周围肺组织见造影剂进入（箭头所示）；图d：超声造影示造影剂注入15 s后，病灶内可见造影剂进入（箭头所示）
图2 女性患者，55岁，肺炎，左肺下叶低回声团块，图a：灰阶超声示病灶呈楔形，边界清晰，可见支气管征，见少量坏死；图b：彩色多普勒超声示病灶内部血流形态呈点线状，血流信号分级1级；图c：超声造影示造影剂注入10 s，病灶及周围肺组织同时见造影剂进入（箭头所示）；图d：超声造影示造影剂注入21 s，病灶内造影剂达峰值，整体呈不均匀高增强

四、Logistic回归模型的建立

以病灶的良恶性为应变量，以单因素分析中差异有统计学意义的各因素，包括灰阶超声（病灶形态）、彩色多普勒超声（血流形态）、超声造影（AT、TAT）及血清学肿瘤标志物组合为自变量，构建Logistic回归模型，结果显示灰阶超声（病灶形态）、彩色多普勒超声（血流形态）、超声造影（TAT）及血清学肿瘤标志物组合与肺周围型病变的良恶性相关（表3）。回归方程式：Logit（P）=-6.996+0.909X病灶形态+1.521X血流形态+2.927XTAT+2.553X血清学肿瘤标志物组合。
表3 肺周围型病变良恶性的多因素Logistic回归分析结果
因素 B值 SE值 P值 OR值 OR值的95%CI
病灶形态 0.909 0.425 0.033 2.481 1.079～5.709
血流形态 1.521 0.764 0.047 4.579 1.024～20.483
AT 2.035 1.387 0.142 7.651 0.505～65.955
TAT 2.927 1.110 0.008 8.667 2.122～74.241
血清学肿瘤标志物组合 2.553 1.193 0.032 7.841 1.238～69.193
常量 -6.996 2.087 0.001 0.001

五、诊断效能分析

绘制灰阶超声（病灶形态）、彩色多普勒超声（血流形态）、血清学肿瘤标志物组合、超声造影（TAT）、多模态超声联合以及多模态超声联合血清学肿瘤标志物组合预测模型预测肺周围型病变良恶性的ROC曲线下面积分别为0.793、0.697、0.808、0.859、0.893、0.904，95%置信区间分别为0.675～0.911、0.563～0.831、0.692～0.923、0.758～0.960、0.806～0.989、0.817～0.990。其中，多模态超声联合血清学肿瘤标志物组合预测模型的曲线下面积最大（图3）。
图3 Logistic回归模型预测肺周围型病变良恶性的受试者操作特征曲线

讨 论

常规灰阶超声可以显示病灶的形态、内部回声、是否存在坏死及支气管征等信息，但由于肺部病变具有高度异质性，存在同图异病、同病异图的现象，早期恶性病变可能因暂未出现坏死或坏死灶较小灰阶超声不敏感而表现为回声均匀，良性病变也可因病理、病程的不同而表现各异，例如肺结核形成干酪样坏死时就会表现为回声不均匀，故内部回声均匀与否[13]，是否存在坏死在灰阶超声上并不能有效地评估病灶的良恶性。李琪等[14]对105例周围型肺肿块进行研究，认为支气管征在良恶性鉴别上具有一定价值，与本研究不符，虽然支气管征是肺炎的特异性表现，但病毒性肺炎可因为通气情况差，导致支气管征不明显；此外，当肺癌与肺炎并存时，支气管征的出现往往容易干扰判断。但也并不是所有灰阶超声的征象都无诊断价值。本研究显示病灶的形态在鉴别肺周围型病变良恶性方面具有统计学意义，肺周恶性病灶主要呈不规则形（25/39），而良性病灶多呈楔形（16/26），与Wei等[15]研究结果相符。分析考虑与病灶组织学特性相关，对于恶性病灶而言，其细胞异常增生，呈巢团状生长，并向周围正常肺组织浸润，会明显破坏肺段或肺叶结构从而导致病灶形态不规则[16]，而良性病灶尤其是炎性病灶虽会渗出阻塞气道，累及整个肺段或肺叶，但其大部分细胞结构并未被破坏，所以按照肺组织的解剖学特点常表现为尖端向内的楔形[17]。
本研究显示病灶内的彩色多普勒血流形态在一定程度上也有助于鉴别肺周病变的良恶性，恶性病灶的血流形态多表现为点线状血流（19/39），而良性病灶则多表现为树枝状（14/26），这与陈松丽等[18]研究结果一致。分析原因在于：正常的肺组织由肺动脉和支气管动脉双重供血，其中肺动脉较粗，呈树枝状离心分布，是肺的功能血管，而支气管动脉细小，是肺的营养血管，并与肺动脉末梢毛细血管吻合。当肺部发生恶性病变时，肿瘤细胞会侵蚀肺动脉，导致肺动脉狭窄甚至闭塞，使肺动脉树枝状血管特征被破坏，病灶主要由支气管动脉供血，且随着肿瘤的生长，为了缓解营养压力，肿瘤内部会产生大量新生血管，这些血管结构紊乱，分布迂曲且不均匀，导致病灶内部血流呈无序的点线状[19-20]。而良性病灶由于肺动脉树枝状血管特征大部分未被破坏，所以血流形态多呈树枝状。但彩色多普勒超声容易受操作者手法、仪器分辨力、参数调节等因素的影响，以及受患者肺气、呼吸、心跳等因素的干扰[21]，所以有时并不能敏感反映病灶的血流情况，导致其在本研究最终绘制的ROC曲线中诊断效能不高。
近年来，随着超声新技术的发展，特别是超声造影的出现，使超声的应用领域得到了极大的扩展，超声造影可以很好地显示组织微循环的灌注情况，在一定程度上弥补了彩色多普勒超声的不足。
肺的血供特殊，由负责气体交换功能的肺动脉和提供营养支持的支气管动脉双重供血。超声造影剂经肘静脉注入人体后主要沿以下路径行走：右心、肺动脉及分支、肺组织、肺静脉、左心、支气管动脉及分支。按照血液循环通路，注入造影剂后肺动脉及其供血区会先增强，而支气管动脉及其供血区后增强。因此，准确地判断肺动脉及支气管动脉时相在超声造影诊断肺部疾病中具有重要意义。Gorg[22]研究认为肺部良性病变主要由肺动脉供血，在超声造影上表现为早期强化；而恶性病变主要由支气管动脉供血，表现为延迟强化，并认为肺部病变供血的来源可以通过测定造影剂开始到达病灶的时间来判断，若＜10 s提示病灶由肺动脉供血，若≥10 s则提示由支气管动脉供血。Bai等[23]对肺周围型肿块超声造影的结果进行研究，结果显示良性病灶造影剂开始增强时间为（9.84±2.50）s，而恶性肿瘤开始增强时间为（12.59±2.35）s。本研究以病灶AT=10 s为界，结果显示其在鉴别肺周围型病变良恶性方面具有统计学意义。但有学者认为病灶AT较易受个体差异影响，采用TAT可以规避上述不稳定因素[12，24]。Tang等[25]认为TAT在鉴别肺周围型病变良恶性方面比病灶AT、周围肺组织AT具有更高的敏感度和特异度。李倩倩等[26]分析了238例肺周围型占位性病变患者超声造影参数，结果显示恶性组TAT明显大于良性组，且差异具有统计学意义，同时计算出当TAT截断值为≥2.5 s时，其特异度可达86.0%，对肺周恶性病变具有最佳的诊断价值。本研究以TAT=2.5 s分组，结果显示良恶性肺周围型病变的组间TAT差异存在统计学意义。
吴霞玲等[27]认为肺周良性肿块多为均匀增强，恶性肿块多以不均匀增强为主，与本研究不符，本研究中恶性组主要呈不均匀增强，这与恶性肿瘤存在杂乱血管、局部组织缺血坏死、动-静脉瘘等形成有关，但良性组也以不均匀增强为主，这与肺脓肿、肺结核夹杂不规则坏死区有关，可见肺良性病变的增强模式较易受病理、病程的影响[28]。
王凇[29]对肺周围型病变的灌注模式进行研究，认为恶性病灶多呈血管状、棉花状及枯枝状，良性病灶则多呈点片状、环状及树枝状，但分类过多且图像判读存在交叉，区分起来较为困难。唐敏等[30]将灌注模式分为向心型、离心型、树枝状及混合型，认为恶性肿瘤以向心型灌注为主，而炎性病变多以树枝状和混合型为主，但不能反映全部肺良性病变的灌注特点。本研究认为除了向心型灌注模式在恶性病变的鉴别上可能具有价值外，其余模式均较难区分或鉴别，故将病灶的灌注模式分为向心型和非向心型2组，但结果显示差异并无统计学意义。分析原因可能是：虽然肺恶性病变生长多依赖新生微血管，靠近病变边缘处新生微血管分布较多，使得恶性病灶常呈向心型灌注模式，但是随着恶性病灶病程的发展，支气管动脉与肺动脉之间的吻合支开放，使得其又呈现混合型灌注模式[31]，干扰了病灶的评估；其次，灌注模式的判定具有一定的主观依赖性，与操作者的经验密不可分。
肺癌的血清学肿瘤标志物一直都是肺癌检测的重要辅助手段。陈倩倩等[32]对150例肺癌患者研究发现，肺癌组肿瘤标志物CEA、CA125、NSE、SCC和CYFRA21-1高于正常对照组。然而由于肺癌病理类型多样，迄今为止还未发现单一的肿瘤标志物可以高度特异地诊断肺癌，为了提高诊断的敏感度和特异度，临床多采用多项肿瘤标志物联合检测，张婷等[33]针对肺癌的五项肿瘤标志物进行研究，发现单项肿瘤标志物敏感度仅在12.13%～38.36%，而联合诊断敏感度可提升至70.82%。但研究显示多项肿瘤标志物联合诊断肺癌的ROC曲线下面积并不大（0.74），还需联合其他影像学方法共同诊断[10]。
所以，尽管灰阶超声、彩色多普勒超声、超声造影以及血清学肿瘤标志物在肺周围型病变的良恶性鉴别方面具有一定的诊断价值，但均存在一定的局限性，所以有学者提出，面对复杂多变的肺部疾病不能单凭某一种技术手段来评估其良恶性。Bi等[5]联合常规超声及超声造影多个参数构建预测模型，发现其鉴别肺周病灶良恶性的诊断效能远高于超声造影常用的定量参数TAT和AT。陈俊峰[34]应用彩色多普勒超声联合肺癌血清学肿瘤标志物诊断肺周病变良恶性，其诊断效能也优于单项检查。万里和赵岭[35]将超声造影定量参数与血清学肿瘤标志物联合，发现TAT联合血清学肿瘤标志物在鉴别肺周围型病变良恶性方面具有较高的诊断效能，其ROC曲线下面积（0.878）高于单项检查和其他组合。既往研究多集中在超声内技术联合或单项超声技术联合肺癌血清学肿瘤标志物，不够全面，为此本研究建立多模态超声联合血清学肿瘤标志物预测模型综合分析，以期进一步提高诊断效能。其中，单因素分析显示超声造影中的AT在鉴别肺周围型病变良恶性方面存在统计学意义，但回归模型却将其排除，分析原因为：AT容易受人为或个体化因素的影响，如操作者推注造影剂的速度，患者本身肺-支气管回路之间的生理吻合、胸膜内压力梯度、心脏功能的差异，导致AT出现提前或延迟，最终被回归模型排除。
最终，Logistic回归模型显示灰阶超声（病灶形态）、彩色多普勒超声（血流形态）、超声造影（TAT）以及血清学肿瘤标志物组合4个自变量是肺周围型病变良恶性鉴别的独立预测因子，回归方程式为Logit（P）= - 6.996 + 0.909X病灶形态+1.521X血流形态+2.927XTAT+2.553X血清学肿瘤标志物组合。这说明在其他超声特征不变的情况下，灰阶超声（病灶形态）、彩色多普勒超声（血流形态）、超声造影（TAT）以及血清学肿瘤标志物组合是预测肺周围型恶性病变的重要参数，当病灶形态呈不规则形时患者发生恶性风险是其他病灶形态的2.481倍；当血流形态呈点线状时患者发生恶性风险是其他血流形态的4.579倍；当TAT≥2.5 s时患者发生恶性风险是TAT＜2.5 s的8.667倍；当血清学肿瘤标志物组合阳性的患者发生恶性风险是阴性患者的7.841倍。最后，本研究绘制了灰阶超声（病灶形态）、彩色多普勒超声（血流形态）、血清学肿瘤标志物组合、超声造影（TAT）、多模态超声联合以及多模态超声联合血清学肿瘤标志物组合预测模型的ROC曲线，曲线下面积分别为0.793、0.697、0.808、0.859、0.893、0.904，其中，多模态超声联合血清学肿瘤标志物组合预测模型的曲线下面积最大，说明其诊断效能最佳。
本研究的不足之处在于：样本量较少；对部分超声特征的判读存在一定主观性；对良恶性病变没有进行更为细致的病理分型。
综上所述，灰阶超声（病灶形态）、彩色多普勒超声（血流形态）、超声造影（TAT）以及血清学肿瘤标志物组合在鉴别肺周围型病变良恶性方面均具有一定的诊断价值，但多模态超声联合血清学肿瘤标志物的诊断效能更高，值得临床推广使用。

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