患者男性，71岁，因“体检发现肝占位性病变1周”入院，外院MRI检查提示肝占位性病变，恶性可能性大，局部胆囊受侵。患者既往有高血压病史，否认乙型肝炎、丙型肝炎病史。查体未见明显异常。实验室检查：γ-谷氨酰胺转肽酶浓度为111 U/L，癌抗原21-1浓度为5.9 ng/ml，癌抗原12-5浓度为50.2 U/ml，前列腺特异性抗原浓度为4.6020 ng/ml。

超声检查示胆囊体积增大，腔内低回声充填，胆囊底部不均匀增厚，局部中断，肝Ⅳ～Ⅴ段见一低回声肿块（图1a），与胆囊底紧密相连，大小约6.5 cm×4.5 cm，边界可辩，形态不规整，彩色多普勒成像示病灶血流信号不明显（图1b）。超声造影示肝内肿块16 s开始增强，呈整体不均匀高增强，增厚的胆囊底增强开始时间与肝内肿块相近，动脉期呈不均匀增强，周边呈高增强，内部呈低增强（图1c），病灶30 s增强强度达到峰值（图1d），肝内肿块32 s开始消退，增厚的胆囊底消退时间与之相近，病灶41 s时已明显消退（图1e），延迟期病灶呈显著低增强（图1f）。超声造影提示：胆囊癌伴肝转移。增强MRI检查所见：肝Ⅳ～Ⅴ段包膜下见异常信号影，信号不均，临近肝包膜牵拉、内陷，增强呈边缘、结节样强化（图2），并见供血肝动脉包绕；其旁另见边缘强化的小结节状低信号影，病灶与胆囊底部分界不清。MRI诊断提示：考虑胆管细胞癌，局部侵犯胆囊底。增强CT检查所见：肝Ⅳ～Ⅴ段包膜下低密度影，临近肝包膜牵拉、内陷，增强呈边缘、结节样强化（图3），其旁另见边缘强化的小结节状低密度影；胆囊增大伴腔内结节、斑点状高密度影，胆囊底局部增厚伴强化，胆囊腔内见小结节软组织密度影凸入腔内，增强后见强化，系膜淋巴结中见一淋巴结增大，呈环形强化。CT诊断提示：肝恶性肿瘤累及胆囊底部，胆囊多发结石，慢性胆囊炎，胆囊息肉样病变，系膜淋巴结肿大。

患者行肝部分切除术+胆囊切除术+淋巴结清扫术。术后大体检查见部分肝切除标本一个，紧邻被膜，距断端3.5 cm见一灰白-灰红结节，大小约5.7 cm×5.2 cm，肉眼观察与胆囊相连，胆囊大小约11 cm×5 cm×4 cm，胆囊底粗糙，囊壁增厚，胆囊腔内见一结节，大小约5.8 cm×4.3 cm，切面灰白-灰红质软，见出血坏死。镜下见上皮样及梭形细胞恶性肿瘤（图4）。免疫组织化学检测：CK（AE1/AE3）（弱+），CK34βE12（-），CK19（部分+），CK20（-），CAM5.2（少量+），INI-1（存在），BRG1（存在），P53（+），Ki-67（60%），Vimentin（+），SMA（+），Desmin（+），Arginase-1（-），HMB45（-），P40（少量+），CK7（部分+），EMA（部分+）。肝门部淋巴结：1/1枚见癌转移。结合免疫组织化学检测结果，考虑癌肉瘤，癌为腺癌，肉瘤成分考虑为肌源性分化。

患者术后复查，左肝表面及肝Ⅵ段各见一低回声结节，造影动脉期Ⅵ段结节呈环形不均匀高增强（图5），后快速消退，呈快进快退灌注模式，诊断提示：肝内转移瘤。MRI检查示残肝内和肝门部见多发团块状、结节状长T1长T2信号影，弥散加权成像显示弥散受限（图6），增强扫描呈环形强化，诊断提示：肝内转移瘤。穿刺病理证实上述诊断。患者先后采用了吉西他滨+白蛋白紫杉醇、吉西他滨+奥沙利铂（Gemcitabine+Oxaliplatin，GEMOX）以及GEMOX+替雷利珠单抗联合治疗，效果不佳。

讨论 癌肉瘤是一种恶性上皮成分与恶性间质成分混杂的恶性肿瘤类型，其可发生于所有器官，并以肺、食管、肾、胰腺及子宫较为常见，发生于胆囊者较为稀少。胆囊癌肉瘤（gallbladder carcinosarcoma，GBCS）发病率占胆囊恶性肿瘤的比例不足1%^[1]，以中老年女性多见，该病男女患病率之比约1∶（2～5）^[2]。GBCS上皮成分主要为腺癌、鳞状细胞癌或者两者兼有，间叶成分多样，包括：纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤以及软骨肉瘤等。肿瘤可以呈弥漫性生长或巨大的息肉样凸入胆囊腔内生长，以外生型肿块为主的GBCS更为罕见。GBCS发病机制尚不清楚，已报道的病例中约83%的患者伴有慢性胆囊炎及具有胆囊结石病史，GBCS的病因或与胆囊长期受慢性炎症及结石的刺激相关^[3]。

目前GBCS的报道较少，英文报道中尚不足100例^[4]，且多为个案报道，存在超声造影数据的文献更为稀少。笔者回顾文献并结合本例病例，认为GBCS的超声表现有以下特点：GBCS的形态与胆囊癌相似，形态多样，可表现为囊壁不均匀增厚、胆囊腔内巨大肿块以及胆囊外肿块^[5-7]，并以胆囊增大伴腔内巨大肿块更为多见；回声类型丰富，可有等回声、低回声以及混合回声，病灶内的回声多不均匀；病灶内血流不一，部分病灶内可见血流信号；目前该病病例的超声造影数据稀少，目前已有的数据显示该病动脉期呈快速高增强，但是门脉期既有快速消退表现^[8]，也有增强时间持续至3 min的表现^[9]，呈慢消退模式，病灶内可有坏死的无增强区。

GBCS术前诊断困难，确诊依赖术后病理及免疫组织化学分析。本例显微镜下可见上皮样及梭形细胞恶性肿瘤，伴大片坏死，可见腺管样结构，局灶可见胆管上皮鳞化伴异性增生。免疫组织化学提示：CK（AE1/AE3）（弱+），Ki-67（60%），Vimentin（+），CK7（部分+），与多数GBCS的报道相似，已有报道中Vimentin的阳性率达81.2%，Cytokeratin阳性率达79.2%^[3]。

GBCS需与以下疾病鉴别：（1）胆囊癌，GBCS的影像学特征和临床表现难与胆囊癌相鉴别，但是胆囊癌中癌抗原19-9的阳性率可达71%以上^[10]，GBCS中癌抗原19-9阳性率仅33%^[3]，此或为重要的区分点；有报道指出^[2]，部分GBCS病例在MRI中T1加权成像呈等-低信号，在T2加权成像中呈中-低信号，而多数胆囊恶性肿瘤中T2加权成像多呈中-高信号，表现略有差异，或可作为鉴别点之一。（2）胆囊腺瘤，多呈等回声，直径较大，基底宽，部分可见血流信号；基底部胆囊壁连续完整，这是与胆囊恶性肿瘤的重要鉴别点。超声造影表现：增强早期快速均匀高增强，病灶消退缓慢，晚期逐渐消退为低或等增强。病变处胆囊壁连续、完整，当壁不连续且局部增厚增强时，可能发生癌变。（3）胆囊腺肌症，胆囊底部局限性增厚，壁内可见小低弱回声区以及彗星样强回声，彩色多普勒成像可见闪烁尾象；超声造影提示黏膜层与固有层连续完整，病变内部呈不均匀增强，内可见多个较小的囊状无增强区（罗-阿窦），典型者可呈“蜂窝状”表现。（4）黄色肉芽肿性胆囊炎，临床表现和实验室检查与急性胆囊炎相似，超声可显示胆囊壁内的低回声结节或条带，以及弥漫性增厚的胆囊壁等，病变血流不丰富，常合并胆囊及胆道结石。超声造影表现：病变黏膜界面光滑完整，胆囊壁三层结构完好，呈分层样强化。CT可有典型的“夹心饼干”样强化表现。（5）胆囊肉瘤样癌，其病因不明，常与GBCS混淆，两者鉴别主要依靠免疫组织化学，GBCS的上皮肿瘤区表达上皮标志物，间质肉瘤区表达间叶标志物，而胆囊肉瘤样癌的细胞均表达上皮及间叶标志物。

GBCS的恶性程度较高，治疗一般以手术切除为主，术后转移时辅以化疗。GBCS目前并没有特殊的化疗方案，GEMOX是治疗胆道肿瘤的常用方案，也是本病的常用化疗方案之一，有报道称GEMOX+抗程序性细胞死亡受体1（programmed cell death protein 1，PD-1）联合治疗有较好的预后效果^[11]。本例术后2个月复查发现肝内新发转移灶，结合检验结果：患者辅助性T淋巴细胞PD-1表达率约为19.4%，细胞毒性T淋巴细胞约为48.9%，患者先后采用了吉西他滨+白蛋白紫杉醇、GEMOX以及GEMOX+替雷利珠单抗联合治疗，效果不佳，术后生存期约10个月。GBCS恶性程度高，预后差，该病平均存活时间仅17.5个月，1年和5年生存率为（19±5）%和（16±5）%^[3]，在已有报道中该病最长存活时间为86个月^[12]。

综上所述，GBCS极为罕见，超声表现多样，利用超声造影有利于显示肿块内的细节，以帮助初步判断良恶性，却难以与其他胆囊恶性肿瘤相鉴别。GBCS超声造影病例稀少，造影在该病中的价值仍需进一步探究。