床旁超声在重症患者肠内营养中的应用进展

缪雨杉; 金钧; 韦瑶

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2025.02.013

中华医学超声杂志（电子版） >

2025 , Vol. 22 >Issue 02: 178 - 181

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2025.02.013

综述

床旁超声在重症患者肠内营养中的应用进展

缪雨杉 ,
金钧 ,
韦瑶 ^,¹^,^†

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^1.215000 苏州大学附属第一医院重症医学科

韦瑶，Email：dr_betty@126.com

Copy editor: 汪荣

收稿日期: 2024-12-26

网络出版日期: 2025-04-01

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Progress in application of point-of-care ultrasound in enteral nutrition in critically ill patients

Yushan Miao ,
yao Wei ^,^†

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Received date: 2024-12-26

Online published: 2025-04-01

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缪雨杉 , 金钧 , 韦瑶 . 床旁超声在重症患者肠内营养中的应用进展[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2025 , 22(02) : 178 -181 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2025.02.013

早期营养支持可以纠正住院患者的营养不良，调节代谢和免疫功能，改善重症患者的临床预后^{［1,2,3,4］}。美国肠内肠外营养协会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）等临床指南均指出：早期肠内营养（enteral nutrition，EN）可以减少住院患者并发症的发生率和住院时间^［5,6,7］，目前床旁超声（point-of-care ultrasound，POCUS）可用于EN 实施的全过程，包括定位鼻饲管以及对胃残余量（gastric residual volume，GRV）、胃肠动力和患者肌肉状态进行无创评估，从而评价患者的营养状况和EN 疗效^［8,9］。本综述主要探讨POCUS 在重症患者EN 治疗中的应用，对现有的技术进展进行总结，对未来的发展提出设想。

一、POCUS 在胃肠营养管放置和定位评估中的应用

（一）POCUS 在鼻胃管定位评估中的应用

鼻胃管在临床中被广泛用于EN 输送。但置入鼻胃管的过程可能会导致严重不良事件，如营养管误接导致肠内营养物质输注到静脉。美国的研究表明，高达3.2%的鼻胃管被插入气道，导致气胸和死亡，大多数鼻胃管相关不良事件均涉及呼吸性并发症，此外还包括咽喉部并发症、肠穿孔及颅内穿孔等，医护人员在床边盲插鼻胃管可能是导致不良事件的重要因素^［10］。

鼻胃管定位方法主要包括上腹部听诊、改良体表估计法、观察气泡法等。胃液量和腹腔内杂音会影响上腹部听诊，因此限制了其在鼻胃管定位中的应用。改良体表估计法通过测量前额中心发际线到脐部的距离来估计鼻胃管的插入长度（通常为53 ～63 cm），该方法可减少并发症的发生，但不能准确定位^［9］。影像学及其他方法主要包括X线、超声和胃镜。X 线被认为是鼻胃管定位的金标准，但具有辐射风险，不适合短期内重复使用^［11］。胃镜更直观，但属于侵入性操作，增加了检查的时间和成本，且对患者的配合度和耐受性有较高要求。与上述方法相比，POCUS无创、无辐射、可重复性好，因此广泛应用于临床。Qian等^［12］介绍了快速定位鼻胃管的具体程序，即将超声探头朝向腹部左上象限，即可显示并观察胃区，若经贲门可观察到2 条平行的线状高回声区，或经鼻胃管注入20 ml 空气后超声图像可显示胃内动态高回声空气区，即可正确定位鼻胃管。

Tsolaki 等^［13］对276 例ICU 气管插管后入院的COVID-19 相关急性呼吸窘迫综合征患者进行超声检查，发现89.13%的患者仅需（3.8±3.4）min 就可以通过超声准确定位鼻胃管，与X 线检查（90 min）相比所需的时间显著缩短。

（二）POCUS 在鼻肠管放置和定位评估中的作用

对于反流和误吸风险较高的患者，建议使用鼻肠管提供营养支持^［14］。置管方法主要包括盲法置管、胃镜引导置管、X 线引导置管、电磁导航引导置管等，尽管盲法置管技术临床应用最广泛，但其耗时长，且增加了导管进入气道的风险。此外，多次尝试置管可能会导致严重组织损伤。胃镜引导置管需要麻醉，导致患者治疗费用增加。X 线引导置管需要移动患者且辐射对患者有害，不适合重症患者。电磁导航引导的成本较高，无法在临床中普及。相比之下，POCUS 可以为需要鼻肠管喂养的重症患者，提供无创、床旁、实时、可重复的评估^［9］。Wang 等^［15］研究发现超声引导下鼻肠管置管成功率达74%，而盲置插入法的成功率仅44%。Liu 等^［16］采用超声引导下Freka-Trelumina 肠内营养管置管治疗急性胰腺炎。首先将Freka-Trelumina 管放入胃中，在超声引导下，通过旋转和推进的方式沿胃大弯经幽门置入十二指肠。鼻肠管进入十二指肠时，腹部超声探头置于胆囊颈部附近，观察胃窦，继续推进鼻饲管。当导管深度达到75 cm 时，超声显示带导丝的Freka-Trelumina 管（呈线性高回声）经幽门窦进入十二指肠，若超声图像质量较差可经导管向胃腔内注入100 ml 生理盐水以改善图像质量。如导管深度为75 cm 时，超声未显示导管穿过幽门，则可能在胃内弯曲，此时需要将导管退至55 cm，然后再次旋转推进。当导管顺利通过幽门，深度达到115 cm，将导丝慢慢抽出，此时超声图像显示平行线状高回声。

置入鼻肠管最重要的步骤是确定尖端是否到达空肠或十二指肠的水平。X 线检查是定位鼻肠管的金标准，但通常在鼻肠管置管后进行。若鼻肠管不在位，则需要反复调整和监测，增加患者和操作人员的辐射暴露风险，而POCUS 具有便捷、准确、可视化和可动态观察的优点，在ICU 中被广泛用于定位鼻肠管^［9］。

二、POCUS 在营养支持治疗中的评价作用

（一）评估GRV

早期EN 不耐受发生率较高，重症患者中EN 不耐受的概率为2%～75%^［17］。GRV 增加是EN 不耐受的早期征象，存在其他临床症状（例如腹痛、腹胀、恶心呕吐）时，建议测量GRV。EN 不耐受会导致死亡率、并发症以及ICU 住院时长的增加^［18］。2016 年ASPEN 建议，当GRV＜500 ml且无恶心、呕吐、腹胀等EN 不耐受迹象时，不应停止EN^［19］。欧洲重症监护医学会（European Society Intensive Care Medicine，ESICM）指南（2017）^［20］提出对于GRV＞500 ml 的重症成年患者，不建议早期EN 治疗。GRV 常规监测对于反流和误吸风险较高的重症患者尤其重要。ICU中监测GRV 的方法有多种：（1）腹内压测量：腹内压水平反映患者胃肠黏膜损伤情况，但受人为因素影响，准确性较低。（2）胃管抽吸：通过注射器或胃肠减压装置吸出胃内容物是目前最常用的方法。但监测结果易受胃管规格、抽吸方式、胃管头端位置等多种因素影响^［9］。（3）POCUS：可以动态显示胃壁和胃内容物的运动情况，通过测算胃窦各切面的长度、前后径分析计算出GRV，监测结果更准确，减少了患者的痛苦及呼吸机相关性肺炎的发病率^［21,22］。有研究针对64 例儿童采取抽吸胃液和POCUS 两种方法来评估胃排空，发现71.9%的患儿抽吸后胃无法完全排空，导致EN 不耐受的症状与获得的GRV 之间无关联，需要使用POCUS 进一步评估^［23］。实际应用中腹内压监测、胃管抽吸与POCUS 监测GRV 的操作简便程度、适用人群及性价比均有不同，有待进一步的研究证实应用效果。

（二）评估胃肠动力

胃动力指胃壁平滑肌收缩的强度和频率。可使用超声评估胃肠管腔、胃肠壁和周围结构来评估胃肠功能。在肠壁正常时，胃肠道POCUS 能可视化识别肠壁的5 层结构，由内向外依次为：高回声内层（消化液和黏膜之间的边界）、低回声层（黏膜、固有层和肌层的薄层）、高回声层（黏膜下层）、低回声层（肌肉层，其厚度取决于检查的消化道的部位）、外部高回声层（消化道周围脂肪和浆膜层之间的边界）^［24,25］。

评价胃动力的标准包括胃排空时间、胃电活动、胃容量、胃顺应性和胃内压力^［26］，胃压测量所需时间长，结果分析复杂，限制了该方法在临床实践中的应用，胃电图是确定胃动力障碍的首选技术，但不能直接反映胃运动和体积的变化。胃窦横截面积（cross sectional area，CSA）与胃排空时间可以反映患者胃动力情况^［9］，超声测量胃窦适用于大多数重症患者。研究表明，半坐位可以更好地评估胃窦和胃体部分，将探头垂直于腹部放置于剑突下实施单切面胃窦扫查，同时探查胃窦部、肠系膜上动脉、肝左叶和腹主动脉切面，基于双径线法计算胃窦CSA=（头尾径×前后径×π）/4，依据公式（GRV= 27.0+14.6×右侧卧位胃窦面积-1.28×年龄）可计算GRV ^［27］。

超声能够可视化检测胃收缩和蠕动波的传播，尤其对于胃窦的非闭塞性收缩，超声要比测压法更敏感。测量胃排空的金标准是放射性核素影像法，但这种方法的时间和空间分辨率较低^［22］。有研究针对56 例患者进行了283 次胃超声检查^［17］，发现胃窦CSA 与GRV 密切相关，胃窦存在以下超声表现可视为胃排空（即空腹）：（1）胃窦的前壁和后壁彼此非常接近（平坦的胃窦）；（2）圆形或椭圆形的胃窦，称为“牛眼征”。Lee 等^［28］使用超声检查报告新生儿的胃排空时间，对22 例接受母乳或配方奶的早产儿进行了超声检查评估，计算出平均胃排空时间为218 min，确定胃窦区超声评估是一种可靠且可重复的方法。三维POCUS可以直接观察胃内食物的分布情况，计算不同时间的胃总容积/近端容积比，准确性高于传统POCUS，但易受到胃中气体的影响，其临床价值有待进一步探索。

（三）评估血流

胃肠道超声检查方案^［25］重点关注胃肠道的四个维度指标：胃肠道直径、黏膜厚度、蠕动和血流量。目前，超声可以测量肠道灌注、血流、收缩活动，以及实时评估胃肠道的动态功能。超声造影和动态磁共振造影也可以检测肠壁的灌注。研究发现，肠道中的血流量会根据膳食消化而变化。血流的调节依赖于中央调节和局部调节。在患者禁食时，即使在蠕动期间，肠道血流量也保持在一个相对稳定的状态，餐后增加的血流主要来源于供应黏膜的血管（本来已存在但空腹时关闭的血管）。血流的超声量化可以在两个解剖水平上进行，一是通过肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA），因小肠的血流主要由SMA 供应，二是直接在肠壁测量，但健康肠道的肠壁很薄，测量有一定困难。使用脉冲波多普勒可以对SMA 血流进行分析，测量收缩期峰值流速、舒张末期速度以及时间平均速度，通过测量血管面积，计算出通过血管的实际血流量。使用脉冲波多普勒评估血流已被证明可用于识别疑似慢性肠系膜缺血患者的SMA 狭窄，以CT 血管造影为参考标准，超声检出腹主动脉显著狭窄的准确性为 82%～93%，检出SMA 显著狭窄的准确性为81%～96%^［22］。

患者住院期间，在床边使用胃肠道超声检查方案可以帮助医师评估患者胃肠道功能的变化，当患者存在急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）时，胃肠超声表现如下^［25］：（1）AGI Ⅰ：GRV＜300 ml，肠蠕动缺失或无效，血流始终存在，超声提示有充血现象，小肠直径＜20 mm，结肠直径＜50 mm。黏膜厚度正常且＜5 mm。肾脏多普勒阻力指数（resistance index，RI）＜0.7。（2）AGI Ⅱ：GRV＞300 ml，胃轻瘫患者GRV＞500 ml，肠蠕动缺失或无效，细菌过度生长时可见蠕动增强，血流始终存在，可能存在充血现象，20 mm＜小肠直径＜30 mm，结肠直径＜60 mm。黏膜厚度通常＜5 mm，肾脏多普勒RI＜0.7。（3）AGI Ⅲ：GRV＞300 ml，胃轻瘫患者GRV＞500 ml，肠蠕动缺失，血流严重减少或缺失，小肠直径＞30 mm，结肠直径＞60 mm（结肠直径＞60 mm 时应警惕中毒性巨结肠）。黏膜厚度通常＞5 mm，肾脏多普勒RI＞0.7，自主呼吸通气时膈肌偏移＜1.5 cm（控制通气时膈肌偏移消失），可能存在腹水。（4）AGI Ⅳ：GRV＞300 ml，胃轻瘫患者GRV＞500 ml，肠蠕动缺失，血流消失，小肠直径＞30 mm，结肠直径＞60 mm（结肠直径＞60 mm时应警惕中毒性巨结肠）。黏膜厚度通常＞5 mm，肾脏多普勒RI＞1，表明肾血流严重受损，存在急性肾功能衰竭（acute kidney injury，AKI），自主呼吸通气时膈肌偏移＜1.5 cm，可能存在大量腹水。ESICM 将胃肠道出血导致的失血性休克列为Ⅳ级AGI。可通过纳入肠道血供和胃肠超声的变化评估EN 的安全性和耐受性，以增加更多客观指标及证据。

（四）评价营养支持的疗效

营养不良在重症患者中很常见，发生率为40%～100%。重症患者在进入ICU 第一周会出现肌肉萎缩^［29］。营养支持治疗的目的是维持肌肉质量^［30］。CT 和MRI 在量化肌肉质量等方面表现出色，但由于费用相对较高、存在辐射，并不适用于肌肉质量的日常监测。当年龄和性别标准化时，超声四点方案（双侧股四头肌和肱二头肌）与双X 线吸收测定法等参考标准是高度一致的^［31］。POCUS可以测量上、下肢肌肉的厚度。拇指内收肌厚度、股四头肌肌肉层厚度和股直肌横截面积是POCUS 最常测量的参数^［32］。Mateos-Angulo 等^［33］通过超声检查肌肉厚度，发现肌肉厚度与微型营养评定简表（mini nutritional assessment short form，MNA-SF）得分呈显著相关关系，较大的腿部肌肉厚度与较低的营养不良风险独立相关。李若祎等^［34］对ICU 住院时间超过5 d 的45 例患者的股直肌横截面积、股直肌厚度、股中间肌厚度进行超声测量并评价离开ICU 当天的医学研究委员会（medical research council，MRC）肌力评分，发现股直肌横截面积、股直肌厚度和股中间肌厚度随ICU 住院时间的延长而减小，股直肌横截面积、股直肌厚度、股中间肌厚度与MRC 肌力评分呈正相关，通过POCUS 测量可以及早识别ICU 获得性肌无力患者。有研究对200 例非重症患者进行POCUS 和CT 的比较，使用超声测量研究对象上臂（前测点、前外侧测点）及大腿（内侧测点，腹侧测点及横向测点）5 个测点的肌肉厚度，选择第三腰椎水平进行CT 扫描，将超声测量结果与CT 扫描结果进行比较，建立简单的模型预测CT 第三腰椎水平的骨骼肌面积，发现使用超声测量大腿腹侧测点的肌肉厚度可以准确预测CT 扫描中第三腰椎水平的骨骼肌横截面面积，表明POCUS 可以作为一种简便、非侵入性的方法来评估患者的肌肉质量^［35］。

三、小结

POCUS 对于评估接受EN 治疗的患者的营养状况以及指导进一步的营养治疗计划具有较高的应用价值，有助于改善重症患者的预后，是ICU 临床医师重要的诊断和监测工具^［35］。然而，POCUS 在普通内科领域的广泛应用仍然存在巨大障碍，由于超声图像获取存在高度的操作者依赖性，且胃肠超声检查易受患者体型、胃肠胀气等因素的影响，因此增加了图像获取的难度，要求操作者具备图像获取及临床信息整合分析的能力。目前，超声指导EN 实施的相关研究仍然较少，形成的评价指标、阈值、流程仍需经过大量临床研究进一步验证和完善。未来还需更多高质量的研究进一步证实POCUS 在重症患者EN 中的应用效果。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

1	Rhodes A， Evans LE， Alhazzani W， et al.Surviving sepsis campaign：inter-national guidelines for management of sepsis and septic shock［J］.Intensive Care Med， 2017， 43：304-377.

2	Shukla A， Chapman M， Patel JJ.Enteral nutrition in circulatory shock：friend or foe？［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care， 2021， 24（2）：159-164.

3	De Waele E， Malbrain MLNG， Spapen H.Nutrition in sepsis：a benchto-bedside review［J］.Nutrients， 2020， 12（2）：395.

4	Singer P， Blaser AR， Berger MM， et al.ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit ［J］.Clin Nutr， 2019， 38（1）：48-79.

5	Reintam Blaser A， Starkopf J， Alhazzani W， et al.Early enteral nutrition in critically ill patients：ESICM clinical practice guidelines［J］.Intensive Care Med， 2017， 43（3）：380-398.

McClave SA， Taylor BE， Martindale RG， et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient：Society of Critical Care Medicine （SCCM） and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition （A.S.P.E.N.）［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2016， 40（2）：159-211.

7	Allen K， Hoffman L.Enteral nutrition in the mechanically ventilated patient ［J］.Nutr Clin Pract， 2019， 34（4）：540-557.

8	Pérez-Calatayud ÁA， Carillo-Esper R.Role of gastric ultrasound to guide enteral nutrition in the critically ill［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care， 2023， 26（2）：114-119.

9	Wang HY， Lin YH， Chen WT， et al.Application of point-of-care ultrasound in patients receiving enteral nutrition［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci， 2022， 26（11）：3919-3926.

10	Motta APG， Rigobello MCG， Silveira RCCP， et al.Nasogastric/nasoenteric tube-related adverse events：an integrative review［J］.Rev Lat Am Enfermagem， 2021， 29：e3400.

11	Chau JPC， Liu X， Choi KC， et al.Diagnostic accuracy of endtidal carbon dioxide detection in determining correct placement of nasogastric tube：An updated systematic review with metaanalysis［J］.Int J Nurs Stud， 2021， 123：104071.

12	Qian A， Xu S， Lu X， et al.Rapid positioning of nasogastric tube by ultrasound in COVID-19 patients［J］.Crit Care， 2020， 24（1）：568.

13	Tsolaki V， Zakynthinos GE， Zygoulis P， et al.Ultrasonographic conflrmation of nasogastric tube placement in the COVID-19 era［J］.J Pers Med， 2022， 12（3）：337.

14	Taylor SJ， Sayer K， White P.Nasointestinal tube placement：Techniques that increase success［J］.J Intensive Care Soc， 2023， 24（1）：62-70.

15	Wang Q， Lu Z， Cai J， et al.Bedside ultrasound-guided nasointestinal tube placement in critically ill patients in intensive care unit［J］.Altern Ther Health Med， 2023， 29（8）：178-182.

16	Liu Z， Guo J， Ren W， et al.Evaluation of ultrasound-guided Freka-Trelumina enteral nutrition tube placement in the treatment of acute pancreatitis［J］.BMC Gastroenterol， 2020， 20（1）：21.

17	Taskin G， Inal V， Yamanel L.Does ultrasonographic assessment of gastric antrum correlate with gastric residual volume in critically ill patients？ A prospective observational study［J］.J Clin Monit Comput，2021， 35（4）：923-929.

18	Yahyapoor F， Dehnavi Z， Askari G， et al.The prevalence and possible causes of enteral tube feeding intolerance in critically ill patients：A cross-sectional study［J］.J Res Med Sci， 2021， 26：60.

19	Warren M， McCarthy MS， Roberts PR.Practical application of the revised guidelines for the provi sion and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient：a case study approach［J］.Nutr Clin Pract， 2016， 31（3）：334-341.

20	Reintam Blaser A， Starkopf J， Alhazzani W， et al.Early enteral nutrition in critically ill patients：ESICM clinical practice guidelines［J］.Intensive Care Med， 2017， 43（3）：380-398.

21	邹同娟，尹万红，何伟，等.床旁超声指导肠内营养实施的优势与局限［J/OL］.中华重症医学电子杂志， 2022， 8（4）：313-320.

22	Steinsvik EK， Hatlebakk JG， Hausken T，et al.Ultrasound imaging for assessing functions of the GI tract［J］.Physiol Meas， 2021， 42（2）：024002.

23	Valla FV， Cercueil E， Morice C， det al.Point-of-care gastric ultrasound confirms the inaccuracy of gastric residual volume measurement by aspiration in critically ill children：gastriped study［J］.Front Pediatr，2022， 10：903944.

24	Nylund K， Hausken T， Ødegaard S， et al.Gastrointestinal wall thickness measured with transabdominal ultrasonography and its relationship to demographic factors in healthy subjects［J］.Ultraschall Med， 2012， 33（7）：E225-E232.

25	Perez-Calatayud AA， Carrillo-Esper R， Anica-Malagon ED， et al.Point-of-care gastrointestinal and urinary tract sonography in daily evaluation of gastrointestinal dysfunction in critically ill patients（GUTS Protocol）［J］.Anaesthesiol Intensive Ther， 2018， 50（1）：40-48.

26	Maurer AH.Enhancing scintigraphy for evaluation of gastric， small bowel， and colonic motility［J］.Gastroenterol Clin North Am， 2020，49（3）：499-517.

27	任珊，龙玲，赵浩天，等.床旁超声评估胃残余量在脓毒症肠内营养中的应用［J］.肠外与肠内营养， 2019， 26（2）：113-115.

28	Lee JJ， Price JC， Duren A， et al.Ultrasound evaluation of gastric emptying time in healthy term neonates after formula feeding［J］.Anesthesiology， 2021， 134（6）：845-851.

29	Fazzini B， Märkl T， Costas C， et al.The rate and assessment of muscle wasting during critical illness：a systematic review and metaanalysis［J］.Crit Care， 2023， 27（1）：2.

30	De Marco D， Mamane S， Choo W， et al.Muscle area and density assessed by abdominal computed tomography in healthy adults：effect of normal aging and derivation of reference values［J］.J Nutr Health Aging， 2022， 26（2）：243-246.

31	Casey P， Alasmar M， McLaughlin J， et al.The current use of ultrasound to measure skeletal muscle and its ability to predict clinical outcomes：a systematic review［J］.J Cachexia Sarcopenia Muscle，2022， 13（5）：2298-2309.

32	Nagae M， Umegaki H， Yoshiko A， et al.Muscle ultrasound and its application to point-of-care ultrasonography：a narrative review［J］.Ann Med， 2023， 55（1）：190-197.

33	Mateos-Angulo A， Galán-Mercant A， Cuesta-Vargas AI.Ultrasound muscle assessment and nutritional status in institutionalized older adults：a pilot study［J］.Nutrients， 2019， 11（6）：1247.

34	李若祎，何怀武，孙建华，等.早期床旁超声测量重症患者股四头肌变化对重症监护病房获得性衰弱的诊断价值［J］.中华医学杂志，2020， 100（25）：1967-1972.

35	Fischer A， Hertwig A， Hahn R， et al.Validation of bedside ultrasound to predict lumbar muscle area in the computed tomography in 200 non-critically ill patients：The USVALID prospective study［J］.Clin Nutr， 2022， 41（4）：829-837.

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