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中华医学超声杂志（电子版）

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2025 , Vol. 22 >Issue 03: 224 - 229

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2025.03.006

介入超声影像学

经皮喉超声在评估甲状腺微波消融术患者喉返神经功能变化中的应用

  • 徐菁菁 1 ,
  • 何年安 , 1, † ,
  • 叶显俊 1 ,
  • 亓晓宇 2 ,
  • 章燕梅 1
展开
  • 1.230001 合肥，中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）超声科
  • 2.230001 合肥，中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）耳鼻咽喉-头颈外科
何年安，Email：
He Nian'an， Email：

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2024-11-15

  网络出版日期: 2025-06-10

版权

版权归中华医学会所有。 未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。 除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
收起

Assessment of recurrent laryngeal nerve function changes using transcutaneous laryngeal ultrasound in patients after thyroid microwave ablation

  • Jingjing Xu 1 ,
  • Nian'an He , 1, † ,
  • Xianjun Ye 1 ,
  • Xiaoyu Qi 2 ,
  • Yanmei Zhang 1
Expand
  • 1.Department of Ultrasound，the First Afflliated Hospital of University of Science and Technology of China， Hefei 230001， China
  • 2.Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery， the First Afflliated Hospital of University of Science and Technology of China， Hefei 230001， China

Received date: 2024-11-15

  Online published: 2025-06-10

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Fold

摘要

目的

探讨通过经皮喉部超声（TLUSG）实时观察声带运动及定量参数的测量，动态监测甲状腺微波消融术患者喉返神经功能的应用价值。

方法

回顾性分析2022年1月至2024年5月在中国科学技术大学附属第一医院接受甲状腺单侧叶结节微波消融手术治疗的患者共63例。所有患者在TLUSG动态观察深吸气和发“e”音时声带运动情况，留存2种状态时的动态图像。在最佳切面冻结图像时测量并记录单侧声带角度及单侧声带最大移动度。应用重复测量资料方差分析对比术前，术后即刻，术后1、3、6个月患侧和健侧声带的超声检查结果差异，采用Bonferroni法进行两两比较。

结果

患侧声带角度受时间的主效应影响显著（F时间=14.885，P＜0.001），声带最大移动度受时间的主效应影响显著（F时间=10.599，P=0.001），声带最大移动度和声带角度受分组主效应和分组与时间的交互效应不显著（P＞0.05）。事后多重比较发现，患侧声带最大移动度和声带角度术后即刻与术前相比均显著下降［（7.652±0.226）mm vs （7.887±0.364）mm；（24.984±0.258）° vs （26.222±0.303）°］，差异具有统计学意义（t=-4.212、-5.982，P均＜0.001），术后1、3、6个月与术前相比，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；健侧声带最大移动度和声带角度术后各时间节点与术前相比，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

结论

TLUSG可无创、实时、定量地对甲状腺微波消融患者声带运动行术中及术后评估，对喉返神经功能的动态监测具有重要辅助作用。

关键词： 经皮喉超声; 声带; 软式喉镜; 喉返神经

本文引用格式

徐菁菁 , 何年安 , 叶显俊 , 亓晓宇 , 章燕梅 . 经皮喉超声在评估甲状腺微波消融术患者喉返神经功能变化中的应用[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2025 , 22(03) : 224 -229 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2025.03.006

Abstract

Objective

To assess the dynamic functional changes of the recurrent laryngeal nerve （RLN） following thyroid microwave ablation （MWA） through quantitative transcutaneous laryngeal ultrasonography （TLUSG） by integrating real-time vocal fold kinematic visualization and parametric analysis.

Methods

This retrospective cohort study analyzed 63 consecutive patients who underwent unilateral thyroid nodule MWA at a tertiary academic center between January 2022 and May 2024. TLUSG was performed preoperatively， immediately post-ablation， and at 1/3/6-month follow-ups. Dynamic vocal fold motion was recorded during phonation （‘e’ sustained） and quiet breathing， with optimal frozen images analyzed for angular measurements （anterior commissure displacement） and maximum glottic width. A linear mixed-effects model with repeated measures ANOVA was used to evaluate temporal trends， group effects （ablated vs contralateral side）， and interaction terms， and the Bonferroni method was used for pairwise comparisons.

Results

Significant time main effects were observed for vocal fold angle （Ftime=14.885，P＜0.001） and maximum displacement （Ftime=10.599， P=0.001） on the treated side. Neither group main effects nor group-time interactions reached statistical significance （P＞0.05 for all）. Post hoc analysis demonstrated immediate postoperative reductions in treated-side maximum displacement and angle ［（7.652±0.226） mm vs （7.887±0.364） mm， t=-4.212， P＜0.001； （24.984±0.258）° vs （26.222±0.303）°， t=-5.982， P＜0.001），with values returning to baseline levels by postoperative month 1 （P＞0.05 at 1/3/6 months）. No significant temporal variations were detected in contralateral vocal fold parameters （P＞0.05 across all intervals）.

Conclusion

TLUSG can non-invasively， rapidly， economically， accurately， and quantitatively assess the vocal cord movement of patients undergoing thyroid microwave ablation in real time during surgery and in outpatient settings， reducing the need for invasive flexible laryngoscopy， and plays an important auxiliary role in the dynamic monitoring of recurrent laryngeal nerve function.

Key words： Transcutaneous laryngeal ultrasonography; Flexible laryngoscopy; Vocal cords; Recurrent laryngeal nerve

美国耳鼻喉头颈外科学会、美国甲状腺协会和美国头颈协会共识声明认为，在甲状腺手术患者的喉部检查过程中，软式喉镜检查是最佳的喉部检查技术，可以充分记录声带运动异常，包括频闪镜和喉部超声检查在内的其他技术在特定情况下是有用的。喉返神经损伤导致的声带运动障碍（vocal fold movement impairment，VFMI）是甲状腺结节微波消融术的并发症之一。软式喉镜检查是诊断VFMI的金标准，但无法应用于微波消融术中实时动态评估声带运动情况，它是一种可产生气溶胶的操作，具有引发交叉感染的风险，术前术后多次使用对部分患者易造成精神和经济压力。目前，通过测量声带运动的定量参数（如声带角度、最大移动度）来评估喉返神经功能的研究有限［1,2］，缺乏该参数的正常参考值，尚无法通过喉镜设备测量声带角度与最大移动度来精准反映声带运动情况。
经皮喉部超声检查（transcutaneous laryngeal ultrasonography，TLUSG）目前正逐步应用于气道结构的评估，如环甲膜、气管环［3］和扁桃体［4］，是一种潜在的实时、无创气道评估替代方案，但其应用于微波消融手术人群声带运动情况评估的研究数据有限。本研究旨在通过TLUSG实时观察声带运动情况，探索除软式喉镜外可客观评价甲状腺微波消融术患者喉返神经功能变化的无创方法。

资料与方法

一、对象

回顾性分析2022年1月至2024年5月在中国科学技术大学附属第一医院接受甲状腺微波消融手术治疗的患者共63例，其中男性31例，女性32例，年龄21～60岁。纳入标准：（1）术前超声诊断为甲状腺影像报告和数据系统分类为3类的甲状腺单侧叶的单发或多发实性结节，单个结节直径3～6 cm，结节距包膜及气管食管沟距离均＞2 mm，未压迫气道、无神经卡压，且结节经细针穿刺抽吸活检诊断为良性；（2）术前电子喉镜检查（图1）显示双声带运动正常，闭合良好，各项实验室检查无异常；（3）对造影剂不过敏；（4）既往无颈部手术史；（5）TLUSG能显示室带、声带和环状软骨板3个标志性解剖标识。本研究经中国科学技术大学附属第一医院伦理委员会审核批准（伦理编号：2024-RE-422）。
图1 软式喉镜显示双声带黏膜光滑，运动正常，闭合良好。图a：正常人发“e”音时软式喉镜显示声门关闭，图b：正常人深吸气时软式喉镜显示声门对称性开启

二、仪器与方法

（一）仪器
采用迈瑞Resona 70B和Resona R9G超声诊断仪及L11-3U高频线阵探头（频率3～11 MHz）。消融治疗使用MTC-3CA-II4一次性水冷微波消融针，根据实际情况实时调节输出功率为35 W和40 W。造影剂使用意大利Bracco公司的SonoVue冻干型微泡造影剂。
（二）检查方法
1. 术前：患者保持仰卧位，颈部略伸展，采用经皮颈部二维超声记录结节的位置、大小、形态、与毗邻组织的关系。使用足量的耦合剂，以甲状软骨作为声学窗口，小幅度上下倾斜滑动探头，直至图像上识别出室带（即假声带）、声带及环状软骨板3个标志性解剖标识。嘱患者深吸气、发“e”音，观察声带运动情况，留存2种状态时的动态图像。如遇到男性患者甲状软骨较厚或中老年患者甲状软骨板钙化时，将探头置于环甲韧带前方的外侧路探查获取图像。在最佳切面冻结图像时测量并记录甲状腺健侧和患侧单侧声带角度及单侧声带最大移动度（图2、3）。
图2 术前经皮喉部超声检查图像。图a示声带切面，真声带主要为肌肉结构且其纤维走行大致与声束平行，因此呈现为极低回声，图b示室带切面，室带主要为脂肪和黏液腺结构，因此呈现为较高回声，图c示深吸气时单侧声带最大移动度为8 mm，图d示 深吸气时单侧声带角度为24°
图3 声带角度与声带最大移动度测量示意图。当声门开放最大时，由甲状软骨前联合位置向环状软骨板水平线（OC）做垂直线（AB），分别测量左右声带内缘与垂线（OC）之间的夹角α和β，α为左侧声带角度，β为右侧声带角度。OB为右侧声带最大移动度，OA为左侧声带最大移动度
2. 术中：常规消毒、铺巾后，应用2%利多卡因局部浸润麻醉。使用0.9%氯化钠溶液作为隔离液，在超声引导下将患侧甲状腺与周围组织结构（包括气管、食管、颈动脉、颈静脉等）以及喉返神经走行的危险三角区隔离开，且术中应用超声实时观测，并及时补充隔离液，使隔离区域宽度维持在5 mm以保护重要结构免受热损伤。采用跨峡部入路将消融针通过合适路径置入病灶，应用逐层移动式消融法消融［5,6］。每完成一个消融切面，应用超声及时观测患者声带运动情况，如运动正常，则继续进行下一层面的消融；如声带运动异常，则立即停止消融。若声带运动异常为一过性改变，则及时补充隔离液后继续进行下一层面的消融。经术中超声造影证实已完成目标区域病灶消融后，拔出消融针。按压术区20 min后，行TLUSG。重复术前超声检查步骤，记录甲状腺健侧和患侧单侧声带角度及单侧声带最大移动度。
3. 术后：术后1、3、6个月复查甲状腺超声的同时行TLUSG，记录甲状腺健侧和患侧声带角度及单侧声带最大移动度。
所有观察对象经TLUSG测量声带角度及最大移动度均由同一位肌骨超声及介入超声工作经验丰富的主任医师（微波消融术的操作者）完成。
4. VFMI诊断标准：在深吸气和发“e”音时观察3个标志性解剖标识的正常活动，观察声门裂是否可以居中启闭，即在中线对称内收（发“e”音时）和外展（深吸气时）的运动，观察到任一标志性解剖标识的对称运动都认为喉返神经功能正常。相反，当观察到3个标志性解剖标识的正常活动度的任何偏差，如声带虚弱伴运动减少、不对称或完全不动，即认为是VFMI。

三、统计学分析

采用SPSS 26.0 统计学软件进行统计分析。单侧声带角度及单侧声带最大移动度为符合正态分布的计量资料，用表示，采用t检验比较男性与女性之间的差异。不同时间点健侧与患侧声带角度及声带最大移动度符合正态分布且满足方差齐性，采用重复测量资料的方差分析，对于不符合球形假设检验（P＜0.05）者，选择多变量检验中比莱轨迹对应的F值和P值。P＜0.05为差异有统计学意义。采用Bonferroni法对检验水准（α’=0.05/10=0.005）予以校正后进行两两比较。

结 果

一、不同性别患者的声带定量参数比较

男性患者单侧声带角度、单侧声带最大移动度与女性患者比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。
表1 不同性别甲状腺结节消融手术患者单侧声带定量参数对比（）
性别 例数 声带角度（°） 最大移动度（mm）
患侧 健侧 患侧 健侧
男性 31 26.678±0.297 26.993±0.316 7.919±0.400 7.896±0.357
女性 32 26.781±0.319 27.116±0.308 7.856±0.328 7.925±0.397
t值 1.881 1.562 0.973 0.303
P值 0.630 0.123 0.336 0.762

二、不同时间点声带最大移动度和声带角度比较

各时间节点最大移动度和声带角度的球形检验结果显示均不符合球形检验（Machly W=0.086、0.134，P均＜0.001），故以“Greenhouse-Geisser”中校正结果为准。声带最大移动度和声带角度均受时间的主效应影响显著（P＜0.001），分组主效应、分组与时间的交互效应均不显著，即健侧与患侧术前、术后即刻、术后1、3、6个月比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。事后多重比较发现，微波消融术后即刻患侧声带最大移动度和声带角度与术前相比显著下降，差异具有统计学意义（P均＜0.001），术后1、3、6个月患侧声带最大移动度和声带角度与术前相比，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；而健侧术后各时间节点声带最大移动度和声带角度与术前相比，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表2）。患者声带恢复正常状态时间为术后29（25，32）d。
表2 甲状腺结节患者微波消融术前后声带最大移动度和声带角度改变的分析结果（）
侧别 例数 声带最大移动度（mm） F 组间/ 时间/ 交互值 P 组间/ 时间/ 交互值
术前 术后即刻 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月
患侧 63 7.887±0.364 7.652±0.226a 7.824±0.341 7.863±0.365 7.890±0.362 0.006/10.599/0.351 0.938/0.001/0.554
健侧 63 7.912±0.325 7.905±0.319 7.868±0.332 7.879±0.353 7.902±0.336
侧别 例数 声带角度（°） F 组间/ 时间/ 交互值 P 组间/ 时间/ 交互值
术前 术后即刻 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月
患侧 63 26.222±0.303 24.984±0.258a 26.016±0.265 26.032±0.260 26.222±0.283 0.337/14.885/0.473 0.563/＜0.001/0.493
健侧 63 26.124±0.303 26.095±0.258 25.801±0.265 25.778±0.260 26.003±0.283

注：a与术前比较，差异具有统计学意义（声带最大移动度：t=-4.212，P＜0.001；声带角度：t=-5.982，P＜0.001）

讨 论

本研究通过TLUSG实时可视化观察声带运动及定量参数的测量，动态监测甲状腺微波消融术患者喉返神经功能的变化，结果发现，手术对声带角度和最大移动度的影响主要体现在时间效应方面，即术后即刻显著降低，随后逐步恢复，表明甲状腺微波消融术会对患侧喉返神经产生一定影响。分析原因可能是消融针产生的热损伤［7］、患侧甲状腺腺体肿胀、隔离液或术中产生的血肿［8］对喉返神经造成的刺激压迫。尽管本研究在术中始终连续缓慢推注隔离液以保持隔离区域宽度在5 mm的“液体屏障”保护重要结构免受热损伤，但使用的隔离液是接近人体渗透压的0.9%的生理盐水，其理论上是可以导电的［9］，可能存在电流流向相邻结构（如喉返神经）并产生热量，但这种热量变化对患侧喉返神经的影响程度还有待进一步研究。
本研究还发现，患侧术后1、3、6个月的声带角度和最大移动度与术前相比，差异均无统计学意义，这表明，甲状腺微波消融术对喉返神经的损伤程度可能在术后即刻达到顶峰，但该影响是短暂的、可恢复的，术后1个月喉返神经功能可恢复至术前水平，且未来半年内不会加重或复发。分析原因可能有：（1）甲状腺腺体的肿胀对喉返神经的压迫症状随着时间推移在术后1个月恢复至正常；（2）热量带来的一过性改变［10］在术后1个月内完全消退；（3）术中推注隔离液维持5 mm隔离宽度时，牵拉到Berry韧带［11,12,13］，导致喉返神经在Berry韧带区域内受压［12,13,14］，待隔离液被完全吸收后，压力解除，喉返神经功能恢复；（4）术中可能产生的血肿在1个月内缓慢被吸收，对喉返神经的压迫解除。因此，不必过度焦虑甲状腺结节消融术后喉返神经这种短暂的、可恢复且不会复发的改变。
Wei等［15］的研究发现，微波消融术后主要并发症为短暂性声带麻痹。但嗓音症状并不是VFMI的唯一可靠诊断指标［16］，其敏感度为33%～68%［17］，可能由于健侧声带具有代偿作用［18］，细微的嗓音变化不易被察觉，故仅凭嗓音改变来判断喉返神经功能的变化较为主观，无客观量化标准，容易漏诊。Rossi等［1］学者对比了不同性别、年龄、体质量指数、甲状腺体积、颈围的观察对象在TLUSG下的声带活动情况，证实了TLUSG与软式喉镜诊断一致性良好。观察声带活动性是评估喉返神经功能的有效且可靠方法，但传统方法缺乏定量指标评价声带运动情况。本研究以术前软式喉镜诊断结果为金标准，通过比较声带角度和声带最大移动度这两个描述声带运动轨迹的定量参数，既避免了通过嗓音症状判断声带功能的主观性，又可定量评价声带运动情况，为评估喉返神经功能变化提供了可靠依据。性别差异对声带角度和声带最大移动度的测量结果无明显影响，可能与本研究采用环甲韧带前方的外侧路探查获取甲状软骨较厚的男性患者的满意图像有关。此外，本研究显示，所有患者均在术后29（25，32）d恢复正常状态，或与本研究在术中实时应用TLUSG，一旦观测到可疑声带麻痹时，立即调整消融策略，减少喉返神经损伤风险有关。
Valcavi等［19］学者在甲状腺射频消融术中使用软式纤维喉镜监测声带运动情况，但该操作需配备麻醉科医师施行保留自主呼吸的静脉全身麻醉，并需耳鼻喉科医师将内镜插入至声门平面全程监测，操作较复杂。而本研究在术中采用TLUSG技术，可以在术前、术中和术后超声检查甲状腺结节的期间同时进行声带运动情况的监测，无需额外操作和费用，无需配备麻醉科医师和耳鼻喉科医师，患者仅需采用局部麻醉，减少了全身麻醉的风险，节约了医疗资源，同时也减轻了患者的精神心理压力和经济负担。
本研究的局限性：（1）对于甲状软骨发生钙化的老年人和甲状软骨过于发达的男性患者而言，室带、声带及环状软骨板这3个标志性解剖标识无法在超声图像上达到可视化效果［20］，图像质量控制无法达标，但该限制有望通过凝胶垫或将探头置于环甲韧带前方的外侧路探查等方式［21］来改进；（2）本研究为单中心研究，缺乏多中心大样本量的参考值来证实普适性；（3）本研究为回顾性研究，每次主动TLUSG监测声带的运动均在超声检查甲状腺结节的同时完成，故只能粗略判断喉返神经功能于甲状腺微波消融术后1个月内完全恢复，缺乏喉返神经功能恢复的更精确的时间节点。
综上，TLUSG作为一种非侵入性、实时、可视化的检查方式，在动态监测甲状腺微波消融术患者的声带运动、喉返神经功能变化中具有较高的适用性，尤其对于咽反射强烈、无法耐受多次软式喉镜检查的患者。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序
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