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超声医学质量控制

PDCA 循环法在乳腺超声诊断质量控制中的应用

  • 程珊珊 1 ,
  • 李荣斌 , 1,
展开
  • 1.361100 福建厦门,厦门市第三医院超声科
李荣斌,Email:
Li Rongbin, Email:

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2025-03-23

  网络出版日期: 2025-07-17

版权

版权归中华医学会所有。 未经授权,不得转载、摘编本刊文章,不得使用本刊的版式设计。 除非特别声明,本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。

Application of PDCA cycle method in improving quality control indicators of breast ultrasound diagnosis

  • Shanshan Cheng 1 ,
  • Rongbin Li , 1,
Expand
  • 1.Department of Ultrasound, Xiamen Third Hospital, Xiamen 361100, China

Received date: 2025-03-23

  Online published: 2025-07-17

Copyright

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摘要

目的

探讨PDCA(计划-执行-检查-处理)循环法对乳腺超声诊断质量控制的提升效果。

方法

以厦门市第三医院超声科为实施单位,该科室自2024 年1 月起将PDCA 循环法引入乳腺超声诊断质量控制体系,对乳腺超声诊断进行质量控制管理。回顾性分析实施PDCA 循环法前(2023 年1—12 月)、后(2024 年1—12 月)乳腺超声质量控制指标:乳腺病变超声报告进行乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分类率、乳腺占位超声诊断准确率、乳腺超声报告书写合格率和乳腺超声图像切面合格率。采用Mann-Whitney U 非参数检验比较实施PDCA 循环法前、后上述指标的差异。

结果

实施PDCA 循环法后,乳腺报告BI-RADS 分类率、乳腺占位超声诊断准确率、乳腺超声图像切面合格率均较实施前提升(85.22% vs 67.01%,80.49% vs 71.79%,80.06% vs 60.12%),差异具有统计学意义(Z=-3.984,P<0.001;Z=-2.288,P=0.020;Z=-4.025,P<0.001);乳腺超声报告书写合格率从97.92%略升至98.51%,但差异无统计学意义(P>0.05)。

结论

PDCA 循环法显著优化了乳腺超声检查的核心质量,尤其在规范分类与图像标准化方面效果显著,该方法可有效推动乳腺超声诊断的标准化进程。

本文引用格式

程珊珊 , 李荣斌 . PDCA 循环法在乳腺超声诊断质量控制中的应用[J]. 中华医学超声杂志(电子版), 2025 , 22(05) : 420 -426 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2025.05.007

Abstract

Objective

To evaluate the efficacy of the PDCA (Plan-Do-Check-Act) cycle method in improving the quality control indicators of breast ultrasound diagnosis.

Methods

This study was performed at the Ultrasound Department of Xiamen Third Hospital, where the PDCA cycle method was introduced into the breast ultrasound diagnosis quality control system starting in January 2024 to manage quality control.A retrospective analysis was performed on breast ultrasound quality control indicators before (January-December 2023) and after (January-December 2024) implementing the PDCA cycle method.The indicators included: the rate of Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) classification in breast lesion ultrasound reports, the diagnostic accuracy rate of breast masses by ultrasound, the qualification rate of breast ultrasound report writing, and the qualification rate of breast ultrasound image sections.The Mann-Whitney U non-parametric test was used to compare the differences in these indicators before and after PDCA implementation.

Results

After implementing the PDCA cycle method, the BIRADS classification rate (85.22% vs 67.01%), the diagnostic accuracy rate of breast masses (80.49% vs 71.79%), and the qualification rate of image sections (80.06% vs 60.12%) all showed significant improvements compared to those of the pre-implementation period (Z=-3.984, P<0.001; Z=-2.288, P=0.020; and Z=-4.025, P<0.001, respectively).The qualification rate of report writing increased slightly from 97.92% to 98.51%, but this difference was not statistically significant (P>0.05).

Conclusion

The PDCA cycle method significantly optimizes core quality indicators for breast ultrasound examinations, demonstrating particularly notable effects in standardizing classification reporting and image acquisition.This method can effectively advance the standardization process in breast ultrasound diagnosis.

近年来,乳腺癌已跃居全球女性恶性肿瘤发病率与死亡率首位[1]。为应对这一公共卫生挑战,我国《“健康中国2030”规划纲要》等政策明确提出抗癌新目标,强调通过提升医疗质量、推进肿瘤单病种质量控制(2020 年全面实施)以加强重大疾病的防治。超声检查作为乳腺疾病诊断的重要影像学检查手段,其诊断准确性及报告规范性直接影响临床决策的制定[2,3,4]
然而,厦门市第三医院超声科在常规质量控制活动中发现,科室存在乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system,BIRADS)分类使用率偏低、占位性病变诊断准确率不达标等问题。针对这一现状,本研究采用计划-执行-检查-处理(plan-do-check-act,PDCA)循环法,系统性优化乳腺超声质量控制流程,旨在提升诊断质量并评估其临床应用价值。

资料与方法

一、对象

所有图像数据来源于厦门市第三医院超声科影像存储和传输系统(picture archiving and communication systems,PACS)。厦门市第三医院超声科于2024 年1 月开始采用PDCA 循环法对乳腺超声检查进行医疗质量改进[5],纳入2023 年1月至2024 年12 月期间的乳腺超声检查报告、图像及病理结果。

二、仪器与方法

(一)仪器
国药影像智能超声诊断仪(主要为飞利浦Affiniti 70C 超声诊断仪,采用L12-5 线阵探头,频率为5.0 ~12.0 MHz),爱克发超声影像PACS系统及其密切关联的嘉禾美康统一视图平台。
(二)分组方法及质量控制指标
以PDCA 循环法实施时间为界线,将采集的病例数据分为2023 年1 月至12 月(实施PDCA前)和2024 年1 月至12 月(实施PDCA 后)2 个阶段。
乳腺超声检查质量控制相关指标[6,7]包括:(1)乳腺病变超声报告BI-RADS 分类使用率(简称BI-RADS 分类率)=(单位时间内进行BI-RADS分类的乳腺病变超声报告数/同期乳腺病变超声报告的总数)×100%;(2)乳腺占位超声诊断准确率=(单位时间内乳腺超声诊断为乳腺癌或非乳腺癌与病理检验结果相一致的例数/同期行超声诊断为乳腺占位并送病理检验的总例数)×100%;(3)乳腺超声报告书写合格率=(单位时间内乳腺超声检查报告书写合格的数量/同期乳腺超声检查报告总数)×100%;(4)乳腺超声图像切面合格率=(被抽查乳腺超声扫查图像切面合格例数/被抽查总例数)×100%。
(三)PDCA 循环法管理过程
1.计划:首先明确问题根源,分析原因,并制定合理计划及目标。
在2023 年1 月至12 月乳腺病变病例随访过程中发现,超声科存在乳腺病变诊断准确率及BIRADS 分类率偏低、乳腺超声扫查图像切面存储不足等问题。2024 年1 月科室成立PDCA 管理小组,小组以超声科主任为组长,质量控制员和另外3 名主治医师为组员,根据国家、省、市超声医学质量控制要求,结合科室实际情况,设定持续改进项目和目标:提高乳腺病变诊断准确率,目标达到80%;提高乳腺病变BI-RADS 分类率,目标达到90%;继续提高超声报告书写合格率,目标达到95%;提高乳腺超声扫查图像切面合格率,目标达到80%;并且组织超声科全体工作人员培训学习。
为系统分析乳腺超声诊断质量问题,科室通过问卷调查及PDCA 管理小组成员和科室其他成员的“头脑风暴”讨论,采用鱼骨图从人员、设备、制度、环节4 个维度深入剖析问题根源(图1),并根据要因分析绘制帕累托图(图2),依据“二八法则”(80%的问题由20%的原因导致)锁定主要因素(>80%),具体如下:部分超声医师专业能力不足(复杂病例经验不足、BI-RADS 分类标准掌握不牢、乳腺图像存储规范不清楚),年轻医师培训考核制度不完善,设备问题(仪器老化、仪器参数调节不当),以及绩效系数不高、医师积极性差;另外工作量大、检查时间短及医师只追求速度而影响质量的因素也是重要原因。
图1 乳腺病变超声诊断中存在不足的原因分析鱼骨图

注:BI-RADS 为乳腺影像报告和数据系统

图2 乳腺病变超声诊断中存在不足的要因分析帕累托图

注:BI-RADS 为乳腺影像报告和数据系统

2.实施:按计划及目标制定相应的改进措施。
PDCA 管理小组根据乳腺病变超声诊断不足的原因分析,从人员、制度、仪器等方面制定针对性的改进措施。
2.1 提升低年资医师乳腺病变诊疗能力 鉴于超声检查与诊断通常由医师独立完成,提升低年资医师的诊疗水平尤为重要。为弥补部分医师的专业能力短板,科室建立了系统分层培养机制。针对低年资及新入职医师,定期组织乳腺超声诊断专业培训课程,并制订长期培养计划。同时,积极鼓励医师参加相关学术会议,以掌握前沿诊断技术与研究成果。
科室实施分层培养策略(不限于乳腺诊断):(1)新入职医师:必须完成系统岗前培训并通过严格考核,方可在上级医师指导下参与乳腺超声检查,经评估合格后方可独立操作。(2)住院医师及新晋主治医师:依托医院托管优势(厦门大学附属第一医院托管),充分利用总院专家每周坐诊资源,安排其轮流跟随专家实践学习,提升临床技能。此外,定期邀请总院专家进行指南解读及新标准专题讲座。(3)全体医师(侧重低年资):除每周固定业务学习外,鼓励年轻医师围绕操作规范等基础知识,准备并主讲简短(约20 min)的科内线上教学课程(通常安排在周末晚间),通过备课与分享提升自身业务水平。(4)高年资主治医师及高级职称医师:主要负责日常会诊及科室教学任务,定期进行最新指南或文献汇报。科室积极鼓励其参与高水平学术会议、医学知识竞赛及征文活动,并支持科研工作。
为激发持续学习动力,科室建立了内部评优激励机制,设立专项奖项。该机制依据医师在教学、科研及竞赛获奖等方面的贡献进行积分累计,积分结果作为年度评优及科室评聘晋升的重要参考依据。
2.2 修订乳腺图像存储及报告书写标准 根据质量控制要求,修订乳腺图像存储标准和乳腺报告书写标准化模板,要求每例乳腺检查均须按BIRADS 分类进行诊断。在每间诊室仪器旁挂上BIRADS 分类评分标准的卡片,便于医师实时查阅。每月召开1 次质量控制分析会议,学习相关标准,并结合随访病例的不符合诊断进行复盘分析,总结原因。
2.3 强化核心制度执行与培训 加强核心制度的学习与落实,明确会诊制度,每天由PDCA 管理组在岗高年资医师(主治医师满5 年以上)负责会诊工作,指导年轻医师,提升整体诊断水平;严格落实疑难病例随访及讨论制度,确保临床经验有效传承;加强医疗质量监督,完善医疗质量考核机制,定期评估执行情况。
2.4 优化绩效奖励机制 为提高乳腺超声检查积极性,PDCA 管理小组结合国家乳腺超声质量控制标准,征求科室意见,制定科学激励方案。通过适当提高乳腺超声检查绩效分配系数(较前提高了1 倍),增强医师参与积极性。
2.5 设备升级与参数优化 将新设备购置纳入科室预算,定期维护现有设备;调整并优化设备参数设置,改善老旧仪器图像分辨率与清晰度;组织科室医师学习仪器参数微调方法,提高获取最佳图像质量的能力。
3.检查:基于数据验证结果。
科室质量控制员每月统计并记录乳腺超声检查相关质量控制指标。(1)BI-RADS 分类率:每月5日从PACS 查询上月行乳腺超声检查的病例数及报告结果,统计上月乳腺报告BI-RADS 分类率。(2)乳腺占位超声诊断准确率:首先对上月主动纳入随访的病例查找是否有病理结果(包含能查找到的外院的病理结果),再从病理科查询上月所有出具乳腺病变的病理报告,与进行乳腺超声检查的患者进行一一匹配,减少随访遗漏。将病理报告与乳腺超声检查报告进行整理汇总,根据本指标要求(表1[6],统计乳腺占位超声诊断准确率。(3)乳腺超声报告书写合格率和乳腺超声图像切面合格率:每月定期对每名超声医师抽查10 份报告,评价并记录其报告及相应的切面存储质量。为提高乳腺超声检查专项质量,抽查报告中乳腺病变报告的比例提升至20%(科室乳腺检查量仅占总检查量的8%)。同时,年轻医师的报告抽查比例占80%,高级职称医师占20%。PDCA 管理小组骨干成员(含科室质量控制员及3 名主治医师)依据科室制定的乳腺报告图文合格评价标准,对乳腺报告的评价结果进行专项记录和汇总分析。
表1 乳腺占位超声诊断准确率统计真阳性及真阴性参照表
超声结果 病理结果
阳性(1 年内组织学诊断为乳腺癌) 阴性(活检良性或 1 年内未发现恶性)
阳性(BI-RADS 4、5 类) 真阳性 假阳性
阴性(BI-RADS 1、2、3 类) 假阴性 真阴性

注:BI-RADS 为乳腺影像报告与数据系统,真阳性及真阴性参照美国放射学会BI-RADS 2013 年版,4 类及以上为阳性

乳腺超声报告书写合格标准:(1)报告描述、术语以国家超声医学质量控制中心《超声医学质控管理规范》或教科书、中华医学会、中国医师协会指南为标准。(2)以下情况不符合视为不合格报告单:报告单为不具有超声专业资质医师签名的;报告没有包含申请单所要求的检查项目;报告的结论与描述不一致;报告存在明显错误的,包括①所查脏器缺如但报告为正常(如手术切除或先天性缺如等),②报告描述检查器官、部位、病变的方位(左右、上下、前后)、单位、数据错误,③未删除与超声报告有歧义的模板文字,④报告单患者姓名、性别、住院号(就诊号)与实际不符或缺失;(5)超声图像时间早于超声检查时间或迟于超声报告时间。
乳腺超声扫描图像切面合格标准:(1)图像存储应包含乳腺左右两侧灰阶图、彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging,CDFI)图、腋窝淋巴结灰阶图、异常淋巴结CDFI 图;(2)恶性病变及≥3 cm 良性病变[8,9]最大切面纵切、横切、CDFI 图各≥1 张;<3 cm 良性病变最大切面纵切、CDFI 图各≥1 张;(3)乳腺及病变图像的体标/标识正确;(4)图像、结构清晰,包括灰阶图像和CDFI 图像;(5)脏器图像占比>60%。
4.处理:经验转化为长期机制,迭代循环目标未达成,重启PDCA;若达成,则保持原措施,或设定更高目标。(1)定期反馈质量控制数据并改进:质量控制员每月1 次汇总乳腺超声检查各项质量控制指标,将结果及初步分析反馈至全科室,对比目标值,针对未达标指标进行问题剖析,并提出具体改进措施。(2)严格执行报告书写与图像存储规范:依据国家质量控制标准,每月对不合格报告(书写不规范、图像存储缺失等)进行逐条分析,在质量控制会议上通报汇总结果,并记录错误累计情况,纳入个人月度绩效考核,推动持续改进。(3)疑难及误诊病例分析与学习:对疑难、少见病例及常见漏诊/误诊病例进行原因分析,并纳入科室疑难病例讨论,通过全员学习,提升诊断准确性与经验积累。(4)加强疑难病例随访管理:设立专人负责疑难病例的图像存储监督、病例整理及随访追踪,不仅可以提高诊断准确性,还可为教学课件积累典型病例资源,促进科室整体乳腺超声诊断水平提升。(5)医院质管督查与PDCA 循环优化:每季度由医院质管部门定期督查科室质量控制工作,对PDCA 管理小组提出整改意见,科主任监督整改落实,针对每月新问题持续改进,推动进入下一轮PDCA 循环。

三、统计学分析

采用SPSS 26.0 统计软件进行统计学分析。BIRADS 分类率、乳腺占位超声诊断准确率、乳腺超声报告合格率、乳腺超声图像切面合格率均为计数资料,以率或百分比表示,采用Mann-Whitney U非参数检验比较实施PDCA 循环法管理前、后的差异。以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、PDCA 循环法实施前、后乳腺超声检查质量控制指标比较

与PDCA 循环法实施前比较,实施后BIRADS 分类率、乳腺占位超声诊断准确率、乳腺超声图像切面合格率明显提高,差异均具有统计学意义(P 均<0.05),乳腺超声报告书写合格率也有所提高,但差异无统计学意义(P>0.05,图3)。
图3 PDCA 循环法实施前后乳腺超声检查质量控制相关指标对比图。PDCA 循环法实施前、后乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分类率、乳腺占位超声诊断准确率、乳腺超声图像切面合格率比较,差异具有统计学意义(Z=-3.984、-2.288、-4.025,P<0.001、=0.020、<0.001)

二、PDCA 循环法实施前、后乳腺超声检查质量控制指标月度统计数据

实施PDCA 后,BI-RADS 分类率、乳腺占位超声诊断准确率及乳腺超声图像切面合格率均呈稳步上升趋势,虽有偶发波动,但整体水平高于实施PDCA 前;乳腺超声报告书写合格率变化不明显,均处于高位稳定状态(图4)。
图4 PDCA 循环法实施前后乳腺超声检查质量控制指标月度统计数据对比。图a ~d 分别为乳腺影像报告和数据系统(BIRADS)分类率、乳腺占位超声诊断准确率、乳腺超声报告书写合格率、乳腺超声图像切面合格率的月度统计数据

三、目标值达成情况

对照PDCA 管理小组设定的目标值,年度BIRADS 分类率未达到目标值,比照月度统计结果,2024 年8 月BI-RADS 分类率达到了目标值。乳腺占位超声诊断准确率和乳腺超声图像切面合格率年度统计指标达到目标值,月度统计结果在目标值上下略有波动。乳腺超声报告书写合格率年度统计指标已超过目标值,月度统计结果略有波动;该指标本身处于较高水平,月度波动可能受抽样例数的影响。

讨 论

随着国家“两癌筛查”项目的深入推进,乳腺超声BI-RADS 分类系统的标准化应用显著提升了病变评估的准确性和一致性,为乳腺癌的早期发现、诊断与治疗(“三早”策略)提供了重要保障。超声作为首选影像学检查手段,其诊断的准确性及BI-RADS 分类的规范性直接影响临床决策。值得注意的是,规范化的报告书写与标准切面图像存储不仅是诊断质量控制的基石,更是乳腺癌单病种质量控制体系的核心要素,对筛查成效产生决定性影响[3,10,11]。然而,超声科在乳腺疾病诊断方面仍面临质量控制瓶颈,主要表现为:(1)诊断标准滞后:部分年轻医师对乳腺超声诊断规范掌握不足;(2)随访管理薄弱:单病种术后随访不系统,质量控制体系不健全;(3)关键指标波动:BI-RADS 分类率与占位性病变诊断准确率等关键指标未能达到理想水平。
近年来,国家及省市超声质量控制中心不断强化质量控制体系建设,高度重视单病种超声诊断能力,在此背景下,厦门市第三医院超声科通过引入PDCA 循环管理,构建了“问题识别-标准化培训-实时监控-持续改进”的闭环质量控制体系,在设备优化、人员培训、制度完善等方面实施系统性干预。研究结果显示,实施PDCA后BI-RADS 分类率提升了18.21%,诊断准确率提高至80.49%,与张晓燕等[12]在多中心研究中观察到的PDCA 应用成效形成有力印证。值得注意的是,乳腺超声图像切面合格率的显著提升(60.12%→80.06%)验证了标准化操作流程对影像质量的关键作用,而报告书写合格率的微幅波动(97.92%→98.51%)则提示该指标可能存在“天花板效应”,进一步优化空间有限,后续可以通过更精细化的维度挖掘持续改进。
本研究的质量改进机制体现了三大创新点:其一,建立动态监测系统,PACS 数据实时抓取与月度质量分析会形成持续反馈机制,达成闭环运行;其二,将绩效考核与质量指标直接挂钩,创新性解决医务人员积极性不高的问题;其三,开发标准化培训模块,针对不同年资医师设计阶梯式培养计划。这些举措与张丽丽等[13]在浅表器官亚专科建设中的经验具有方法论层面的协同性,共同验证了系统化质量控制管理对超声亚专业发展的促进作用。
PDCA 循环管理是一种过程式管理方法,其核心在于闭环运行与持续迭代,任一环节的缺失都将导致改进中断,因此需要科室全员共同参与和落实。通过实施PDCA 循环,超声工作流程得以优化。科室借助质量管理体系构建、制度完善、流程管理、检查反馈以及整改培训等一系列举措,持续提升医护人员的业务能力,有效保障了医疗质量。与此同时,PDCA 循环的实施也促进了科室成员责任感、沟通协作意识和工作积极性的提升,团队凝聚力得到增强。
尽管本研究取得了显著成效,但仍存在以下局限:首先,单中心设计可能限制结果的外推性,需后续多中心研究进行验证;其次,12 个月的观察周期不足以充分评估质量改进的长期效果;再次,病理随访的完整性可能受转诊患者失访影响;最后,科室在亚专业分组、质量控制体系完善度及质量控制数据自动提取、AI 辅助质量控制等自动化程度方面存在不足,需在长期实践中持续探索与优化。后续研究还可探索PDCA 与其他质量管理工具,如六西格玛(Six Sigma)、精益(lean)等的整合应用[14,15],以持续推动超声医学质量控制体系的优化升级。
综上所述,PDCA 循环可有效提升乳腺超声诊断质量,尤其适用于资源有限的基层医疗机构。通过规范化流程建设与人员培训,可在设备条件受限的情况下,保障诊断的一致性与可靠性,对落实分级诊疗、实现乳腺癌筛查均质化具有重要实践价值。
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