甲状腺乳头状癌术后颈部转移淋巴结超声引导下微波消融与再次手术的疗效比较

高昕雨; 杨楷熠; 陈慧婷; 朱丽; 方雅滨; 宋梅; 曾锦树

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2025.09.011

中华医学超声杂志（电子版） >

2025 , Vol. 22 >Issue 09: 858 - 867

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2025.09.011

介入超声影像学

甲状腺乳头状癌术后颈部转移淋巴结超声引导下微波消融与再次手术的疗效比较

高昕雨 ,
杨楷熠 ,
陈慧婷 ,
朱丽 ,
方雅滨 ,
宋梅 ,
曾锦树 ^,^†

展开

350005　福州，福建医科大学附属第一医院超声医学科；350212　福州，福建医科大学附属第一医院滨海院区国家区域医疗中心超声医学科

通信作者：

曾锦树，Email：zengjinshu761129@163.com

Copy editor: 吴春凤

收稿日期: 2025-07-02

网络出版日期: 2025-12-24

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收起

Efficacy of ultrasound-guided microwave ablation versus reoperation for cervical metastatic lymph nodes in patients after surgery for papillary thyroid cancer

Xinyu Gao ,
Kaiyi Yang ,
Huiting Chen ,
Li Zhu ,
Yabin Fang ,
Mei Song ,
Jinshu Zeng ^,^†

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Department of Ultrasound, the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China; Department of Ultrasound, National Regional Medical Center, Binhai Campus of the First Affiliated Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou 350212, China

Corresponding author:

Zeng Jinshu, Email: zengjinshu761129@163.com

Received date: 2025-07-02

Online published: 2025-12-24

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摘要

目的

探讨与传统再次手术相比，超声引导下经皮微波消融治疗甲状腺乳头状癌（PTC）术后复发性颈部转移淋巴结的效果、安全性及经济性，为临床提供参考。

方法

回顾性分析2021年12月至2023年12月福建医科大学附属第一医院收治的53例PTC术后复发性颈部转移淋巴结患者，根据治疗方式分为微波消融组（15例）和再次手术组（38例）。采用倾向性评分结合逆概率加权（IPTW）方法控制组间基线差异，微波消融组术后1、3、6、12个月的病灶最大直径、体积、体积缩小率（VRR）及血清Tg水平差异采用重复测量资料方差分析；加权后组间差异比较采用加权t检验、加权秩检验、Rao-Scott校正χ²检验，组内差异比较采用配对t检验、Wilcoxon符号秩检验，比较2组手术相关指标（住院时间、手术时间、术中出血量、切口长度、住院费用）及术前和术后1个月的甲状腺功能、血清甲状腺球蛋白（Tg）水平的变化，且进一步对术前血清Tg≥1 ng/ml的患者进行亚组分析。

结果

IPTW后，微波消融组住院时间、手术时间、术中出血量、切口长度、住院费用均低于再次手术组[（1.00±0.01）d vs（7.44±1.37）d；0.3（0.3，0.3）h vs 2.1（1.5，2.8）h；1.0（1.0，1.0）ml vs 10.0（5.0，10.0）ml；0.2（0.1，0.2）cm vs 6.0（6.0，12.0）cm；2699.3（2285.7，8318.4）元 vs 15 293.5（11 263.5，18 655.7）元]，差异具有统计学意义（t=28.18、Z=4.86、Z=6.84、Z=6.37、Z=4.36，P均<0.001）。微波消融组19枚淋巴结均成功消融，治疗后病灶最大直径、体积、VRR及血清Tg水平均明显下降，差异具有统计学意义（P均<0.05）。再次手术组术后1个月血清Tg变化与术前及微波消融组比较均降低[0.66（0.16，5.84）ng/ml vs 2.22（0.86，11.11）ng/ml vs 5.50（1.00，8.00）ng/ml]，差异具有统计学意义（Z=-2.589、-4.404，P=0.010、<0.001），再次手术组术前血清Tg≥1 ng/ml患者的Tg转阴率（46.4%）数值上高于微波消融组（41.7%），但差异未达统计学意义（P>0.05）。并发症方面，2组均无严重并发症，差异无统计学意义（P>0.05），随访期内仅再次手术组出现1例复发。

结论

超声引导下微波消融治疗PTC术后复发性颈部转移淋巴结具有微创、安全、恢复快、费用低等优势，或可作为某些不适合或不愿意接受二次手术患者的替代方案之一。

关键词： 甲状腺乳头状癌; 转移性淋巴结; 超声引导; 微波消融; 手术清扫

本文引用格式

高昕雨 , 杨楷熠 , 陈慧婷 , 朱丽 , 方雅滨 , 宋梅 , 曾锦树 . 甲状腺乳头状癌术后颈部转移淋巴结超声引导下微波消融与再次手术的疗效比较[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2025 , 22(09) : 858 -867 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2025.09.011

Abstract

Objective

To compare the effectiveness, safety, and cost of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation versus conventional reoperation for cervical metastatic lymph nodes in patients after surgery for papillary thyroid carcinoma and to provide reference for clinical practice.

Methods

This retrospective study included 53 patients with postoperative cervical metastatic lymph nodes treated at the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University from December 2021 to December 2023, who were assigned to either a microwave ablation group (15 cases) or a reoperation group (38 cases) according to the treatment modality used. Baseline differences were controlled using propensity scoring combined with inverse probability of treatment weighting (IPTW). In the microwave ablation group, the maximum lesion diameter, lesion volume, volume reduction ratio (VRR), and serum thyroglobulin levels at 1, 3, 6, and 12 months after treatment were analyzed by repeated-measures analysis of variance. Between-group comparisons after weighting were performed using weighted t tests, weighted rank-sum tests, and the Rao-Scott corrected chi-square test, while within-group comparisons were conducted using paired t tests and the Wilcoxon signed-rank test. Surgical indicators (length of stay, operative time, intraoperative blood loss, incision length, and hospitalization costs), as well as thyroid function and serum thyroglobulin pre-treatment and 1 month post-treatment were compared. A subgroup analysis was performed among patients with baseline serum thyroglobulin ≥1 ng/ml.

Results

After IPTW, the microwave ablation group showed significantly shorter length of stay and operative time as well as lower intraoperative blood loss, incision length, and hospitalization costs than the reoperation group [(1.00±0.01) d vs (7.44±1.37) d, 0.3(0.3, 0.3) h vs 2.1(1.5, 2.8) h, 1.0 (1.0, 1.0) ml vs 10.0 (5.0, 10.0) ml, 0.2 (0.1, 0.2) cm vs 6.0 (6.0, 12.0) cm, and 2699.3 (2285.7, 8318.4) yuan vs 15293.5 (11263.5, 18655.7) yuan, respectively; t=28.18; Z=4.86, 6.84, 6.37, and 4.36, respectively; all P<0.001). All 19 lymph nodes in the microwave ablation group were successfully ablated. Post-treatment, the mean maximum lesion diameter, lesion volume, volume reduction ratio, VRR, and serum thyroglobulin decreased significantly over time (all P<0.05). At 1 month post-treatment, changes in serum thyroglobulin in the reoperation group were statistically different from pretreatment and from the microwave ablation group (0.66 (0.16, 5.84) ng/ml vs 2.22 (0.86, 11.11) ng/ml vs 5.50 (1.00, 8.00) ng/ml; Z=−2.589 and −4.404; P=0.010 and <0.001, respectively). The thyroglobulin negativity rate was numerically higher in the reoperation group (46.4%) than in the microwave ablation group (41.7%), but the difference was not significant (P>0.05). No severe complications occurred in either group, with no significant between-group difference (P>0.05). During follow-up, only one case of recurrence occurred, in the reoperation group.

Conclusion

Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation for cervical metastatic lymph nodes recurring after surgery for papillary thyroid carcinoma offers the advantages of minimal invasiveness, safety, rapid recovery, and lower costs, and may serve as an alternative for patients who are unsuitable for or unwilling to undergo a second operation.

Key words： Papillary thyroid carcinoma; Metastatic lymph nodes; Ultrasound-guided; Microwave ablation; Surgical dissection

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，占甲状腺癌全部病理类型的85%左右^［1］。虽然多数PTC患者通过甲状腺切除术联合颈部淋巴结清扫术可获得较好的预后，但术后颈部淋巴结复发率仍达15%~30%^［2-3］。对于复发性PTC颈部转移性淋巴结，美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）指南^［4］建议对体积较小的转移性淋巴结采取积极随访策略。然而，由于转移性淋巴结存在体积增大或数量增多的可能，且带“瘤”生存会给患者带来严重的心理负担，患者更倾向于接受干预治疗。传统上常以再次手术作为主要治疗方式，但首次手术后产生的纤维化、人体解剖结构改变以及再次手术可能引发的高风险并发症，使其在实际临床应用中面临诸多挑战。同时，部分患者因高龄、合并严重基础疾病或个人强烈意愿而拒绝再次手术，亟需安全有效的替代治疗方式满足这部分患者的需求^［5］。

近年来，超声引导下热消融技术在PTC术后复发性颈部转移淋巴结治疗中受到关注^［6］。既往研究表明，微波消融可使复发淋巴结体积缩小率达95%以上，完全消失率达70%~90%，且术后甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）水平显著下降^［7-8］。然而，目前关于微波消融与再次手术的直接疗效对比研究^［9］较少。本研究旨在回顾性分析研究PTC术后复发患者接受微波消融与再次手术的疗效、安全性及经济性，为超声引导下微波消融的临床应用与推广提供参考。

资料与方法

一、对象

回顾性收集2021年12月至2023年12月在福建医科大学附属第一医院接受治疗的PTC术后复发性颈部转移淋巴结患者53例，对于此类患者首先考虑再次手术治疗，若患者因高龄、基础疾病或个人意愿无法接受再次手术治疗，则在知情同意后推荐实施超声引导下经皮微波消融治疗。最终纳入微波消融组患者15例、再次手术组患者38例。本研究经福建医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准（批件号：医大附一伦理医研［2015］084-2），所有患者术前均签署知情同意书。

纳入标准：（1）既往行甲状腺全切除或次全切除手术的PTC患者；（2）颈部淋巴结经超声引导下细针穿刺细胞学活检（fine-needle aspiration，FNA）证实存在PTC转移；（3）颈部转移性淋巴结不超过3个且无远处转移；（4）患者具备接受再次手术或超声引导下微波消融治疗指征，且自愿选择相应治疗方案。排除标准：（1）凝血功能障碍者；（2）严重的心、肝、肺、肾功能障碍者；（3）孕妇；（4）颈部检查或介入区域的皮肤有明显炎症甚至化脓感染；（5）颈部转移性淋巴结致声带功能不良；（6）穿刺路径受限；（7）超声、生化检查资料不完善者；（8）失访者；符合以上任一项者予以排除。

二、仪器与方法

1.超声检查设备：美国西门子ACUSON Sequoia超声系统，10-L4高频线阵探头（频率4~10 MHz）。微波消融设备：南京长城医疗设备有限公司医疗微波治疗仪（额定频率2450 MHz±10%）；微波消融针型号：MTC-3CA-I19-16G（直径1.6 mm，长度100 mm）。

2.术前准备：术前由1名高年资医师（具有超声诊断经验10年以上）利用高频超声检查确定颈部淋巴结的数量、位置、大小、形态、内部成分及血流信号，判断淋巴结是否满足治疗标准。所有患者完善相关实验室及辅助检查，排除禁忌证，行FNA明确PTC颈部淋巴结转移的诊断。

3.超声引导下颈部转移性淋巴结微波消融操作过程（图1）：由2名高年资医师（具有甲状腺消融经验10年以上）共同完成，具体步骤遵循甲状腺颈部淋巴结转移消融专家共识^［10］，术前应用超声规划穿刺路径，在目标淋巴结周围注射生理盐水形成隔离带，减少对重要组织的损伤。术中在超声引导下将16G微波消融针穿刺至目标淋巴结最深处。根据淋巴结大小及位置调节消融功率（通常为20~35 W）。若患者出现疼痛或迷走神经反射，应调低消融功率或暂停消融，待症状缓解后继续消融。针对不同大小的转移性淋巴结使用不同消融技术，大体积淋巴结使用“移动消融技术”，小体积淋巴结使用“固定消融技术”，并应用实时超声监测，当病灶完全被热消融产生的强回声所覆盖，即可停止消融。术后需继续观察30 min，超声复查无出血后安全返回病房。术后2 h进行严密监测，观察患者生命征是否平稳及有无声音嘶哑、皮肤烧伤等并发症。

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图1 超声引导下甲状腺乳头状癌复发性颈部转移性淋巴结微波消融操作过程。图a：注射生理盐水，形成隔离带，保护周围组织结构；图b：消融针抵达目标淋巴结；图c：微波消融颈部转移性淋巴结过程；图d：能量多普勒超声示消融后6 h病灶血流情况

4.手术清扫淋巴结操作过程：由1名甲状腺外科专科医师（具备10年以上手术经验）主导完成，手术策略遵循相关指南^［11-12］。术前患者全身麻醉，术中采取标准开放手术清扫策略，保护重要解剖结构；术后标本送病理检测，常规监护患者。

5.随访及评估指标：所有患者于术后第1、3、6和12个月进行颈部超声及血清Tg检查，此后每6个月复查1次^［13］。微波消融组每次超声随访均详细记录治疗区域淋巴结的最大径、体积变化等，所有患者复查期间重点评估治疗区域内病灶的再生长或新发病灶情况，若病灶持续存在超过12个月或疑似新发病灶，则行FNA进一步明确诊断。同时，密切监测患者术后临床症状变化。收集2组患者临床相关数据，包括住院时间、手术时间、术中出血量、切口长度、住院费用，以及术前与术后1个月的甲状腺激素[促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）、Tg]水平。对于甲状腺全切除术后患者，血清Tg<1 ng/ml通常被认为处于“无法检测”或“阴性”水平，而Tg≥1 ng/ml则强烈提示存在有临床意义的肿瘤负荷，是判断疾病存在并需要干预的重要生化证据^［4］。因再次手术组患者术后未常规检测血清Tg，本研究仅比较术后1个月的数据。计算淋巴结体积：V=πABC/6（V表示体积，A为横径，B为纵径，C为前后径，3条径线相互垂直）；体积缩小率（volume reduction ratio，VRR）：［（初始体积-最终体积）×100%］/初始体积。

三、统计学分析

本研究使用SPSS 26.0及R 4.2.1软件进行统计分析。对于连续变量，首先通过Shapiro-Wilk检验进行正态性检验，符合正态分布的数据以

x ¯

±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后差异比较采用配对t检验，微波消融组术前、术后指标差异采用重复测量资料方差分析及SNK-q法进行事后比较，对于明显偏态数据，为满足近似正态与方差稳定，先行自然对数转换后再进行上述分析；非正态分布数据以M（Q₁，Q₃）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内治疗前后差异比较采用Wilcoxon符号秩检验；计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ²检验。本研究采用倾向性评分（propensity score，PS）结合逆概率加权（inverse probability of treatment weighting，IPTW）的方法，以治疗方式为因变量（1=微波消融组；0=再次手术组），纳入性别、年龄等协变量，构建多变量二元Logistic回归模型，计算PS，即估计个体归属微波消融组的概率（PS_i），据此计算稳定化权重（stabilized weights，SW），微波消融组：SW=P（T=1）/PS_i，再次手术组：SW=P（T=0）/（1−PS_i），为缓解极端权重影响，对SW进行1%与99%分位截尾，并检验重叠性。使用标准化均差（standardized mean difference，SMD）评估加权后的基线平衡，SMD<0.2视为平衡良好，在加权样本上进行结局比较：连续正态分布数据采用加权t检验，连续非正态分布数据采用加权秩检验，分类数据采用Rao-Scott校正χ²检验；考虑到真实世界数据中存在有限重叠情形，对个别残余不平衡变量不进行额外“强行矫正”，避免改变估计目标或引入额外模型依赖。所有统计检验均采用双侧检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、微波消融组和再次手术组患者基线资料比较

经IPTW校正后，2组患者基线特征差异均无统计学意义（P均>0.05，表1）；加权后大多数协变量达到平衡良好（SMD<0.2），仅个别协变量残余不平衡（淋巴结位置：SMD=0.22），在稳定化IPTW框架下，按预设分析方案报告总体效应估计（表1）。

表1 甲状腺乳头状癌术后复发性颈部转移淋巴结患者IPTW前后的基线资料比较

变量	IPTW前				IPTW后
变量	再次手术组（38例）	微波消融组（15例）	P值	SMD值	再次手术组（38例）	微波消融组（15例）	P值	SMD值
年龄（岁， $x ¯$ ±s）	45.28±13.59	46.79±13.51	0.202	0.39	45.35±13.66	43.83±11.45	0.679	0.12
性别[例（%）]			0.665	0.23			0.724	0.13
男	16（42.1）	8（53.3）			15.1（39.7）	5.0（33.7）
女	22（57.9）	7（46.7）			22.9（60.3）	10.0（66.3）
最大径（cm， $x ¯$ ±s）	1.05±0.26	1.14±0.32	0.313	0.29	1.06±0.26	1.05±0.29	0.911	0.04
随访时间（月， $x ¯$ ±s）	15.84±4.76	19.73±6.90	0.023	0.66	16.92±5.50	17.06±5.49	0.939	0.03
术前是否接受碘剂治疗[例（%）]			0.092	0.66			0.932	0.04
否	19（50.0）	3（20.0）			22.2（58.4）	9.3（62.0）
是	19（50.0）	12（80.0）			15.8（41.6）	5.7（38.0）
共病指数[例（%）]			0.494	0.36			0.963	0.09
0种	29（76.3）	9（60.0）			28.0（73.6）	10.7（71.3）
1种	6（15.8）	4（26.7）			6.4（16.7）	2.4（16.3）
2种	3（7.9）	2（13.3）			3.7（9.7）	1.9（12.4）
淋巴结位置[例（%）]			0.403	0.39			0.554	0.22
中央区^a	11（28.9）	2（13.3）			9.2（24.2）	2.4（16.0）
侧颈区	27（71.1）	13（86.7）			28.8（75.8）	12.6（84.0）

注：IPTW为逆概率加权法，SMD为标准化均数差；^a以患者为基础的分析：无论患者有无侧颈区淋巴结转移，若中央区出现颈部转移性淋巴结则视为中央区淋巴结转移

二、微波消融组和再次手术组患者治疗结果

微波消融组15例患者成功消融颈部转移性淋巴结19枚，所有患者耐受性良好。术后12例患者出现短暂轻微颈部烧灼感，数十分钟内均自行缓解；3例患者发生局部皮肤肿胀，未予特殊处理，1周内自行消退，其中1例患者同时出现术后声音嘶哑，观察数日后恢复正常。再次手术组38例患者共切除颈部转移性淋巴结61枚，术后4例患者出现颈部不适及局部皮肤肿胀，未予特殊处理，1周内缓解；1例患者出现发热，经物理降温等对症处理后体温恢复正常；另2例患者术后出现短暂性低钙血症，血清钙水平于1个月内恢复正常。随访期间，2组患者均未发生休克，感染，皮肤烧伤，气管和喉上神经、迷走神经及食管损伤等严重并发症。随访至今，仅手术组1例患者经FNA证实为再次发生颈部转移性淋巴结。2组并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）；2组生存率均为100%。另外，手术相关指标方面，相较于再次手术组，微波消融组住院时间、手术时间、术中出血量、切口长度、住院费用均降低，差异均具有统计学意义（P均<0.05，表2）。

表2 甲状腺乳头状癌术后复发性颈部转移淋巴结患者不同治疗方式组手术相关指标比较

变量	IPTW前
变量	微波消融组（15例）	再次手术组（38例）	统计值	P值
住院时间[d，M（Q₁，Q₃）]	1.0（1.0，1.0）	7.0（6.0，8.0）	U=0.50	<0.001
手术时间（h， $x ¯$ ±s）	0.33±0.08	2.12±0.83	t=13.13	<0.001
术中出血量[ml，M（Q₁，Q₃）]	1.0（0.5，1.0）	10.0（5.0，10.8）	U=0.00	<0.001
切口长度[cm，M（Q₁，Q₃）]	0.2（0.1，0.2）	6.0（6.0，12.0）	U=0.00	<0.001
住院费用[元，M（Q₁，Q₃）]	3523.4（2300.2，10 314.7）	15 489.9（11 635.4，18 683.4）	U=39.00	<0.001
并发症[例（%）]	3（20.0）	7（18.4）	χ²=0.02	0.895
生存率[例（%）]	15（100）	38（100）
变量	IPTW后
变量	微波消融组（15例）	再次手术组（38例）	统计值	P值
住院时间（d， $x ¯$ ±s）	1.00±0.01	7.44±1.37	t=28.18	<0.001
手术时间[h，M（Q₁，Q₃）]	0.3（0.3，0.3）	2.1（1.5，2.8）	Z=4.86	<0.001
术中出血量[ml，M（Q₁，Q₃）]	1.0（1.0，1.0）	10.0（5.0，10.0）	Z=6.84	<0.001
切口长度[cm，M（Q₁，Q₃）]	0.2（0.1，0.2）	6.0（6.0，12.0）	Z=6.37	<0.001
住院费用[元，M（Q₁，Q₃）]	2699.3（2285.7，8318.4）	15 293.5（11 263.5，18 655.7）	Z=4.36	<0.001
并发症[例（%）]	3（20.0）	5（13.2）	χ²=0.55	0.525
生存率[例（%）]	15（100）	38（100）

注：IPTW为逆概率加权法，生存率比例一致，检验无区分力，仅作描述

三、微波消融组颈部转移性淋巴结治疗前后特征比较

与术前比较，微波消融治疗后1、3、6、12个月患者颈部转移性淋巴结的最大直径随时间推移呈现持续减小趋势，VRR随时间推移显著上升，差异均具有统计学意义（P均<0.05，图2），术后12个月VRR达到（91.83±10.16）%；与术前比较，术后1个月的淋巴结体积和血清Tg水平变化差异无统计学意义（P>0.05），术后3、6、12个月均显著下降，差异具有统计学意义（P均<0.05，表3）。

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图2 甲状腺乳头状癌复发性颈部转移性淋巴结消融术前、术后超声图像。图a为术前颈部转移性淋巴结；图b为消融术后1个月复查图，可见混合不均匀回声区，以高回声为主，范围较原有淋巴结稍大；图c为术后3个月复查图，可见混合不均匀稍高回声区较前次复查缩小；图d为术后6个月复查图，与前次复查相仿；图e为术后12个月复查图，稍高回声区较前次复查缩小；图f为术后18个月复查图，原稍高回声区几乎显示不清，考虑消融灶几乎完全吸收

表3 甲状腺乳头状癌术后复发性颈部转移淋巴结超声引导下微波消融术前后相关指标变化

时间	最大直径（cm， $x ¯$ ±s）	体积（cm³， $x ¯$ ±s）	VRR（%， $x ¯$ ±s）	Tg［ng/ml，M（Q₁，Q₃）］^*
微波消融术前	1.14±0.32	0.19±0.12	0.00±0.00	9.37（3.59，17.22）
微波消融后1个月	0.96±0.36^a	0.15±0.13	20.82±26.86^a	6.10（1.00，12.00）
微波消融后3个月	0.83±0.33^a	0.07±0.06^a	67.21±23.82^a	1.91（0.78，4.00）^a
微波消融后6个月	0.72±0.33^a	0.02±0.02^a	87.70±14.24^a	0.40（0.04，1.38）^a
微波消融后12个月	0.60±0.31^a	0.02±0.02^a	91.83±10.16^a	0.06（0.03，1.06）^a
F值	20.892	23.205	87.885	18.262
P值	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001

注：VRR为体积缩小率，Tg为甲状腺球蛋白；^*Tg数据呈偏态分布，做ln（Tg+0.1）变换后进行分析；^a与微波消融术前比较，差异具有统计学意义（最大直径：q=3.894，P=0.008；q=6.828，P<0.001；q=9.196，P<0.001；q=11.724，P<0.001；体积：q=7.638，P<0.001；q=10.570，P<0.001；q=10.776，P<0.001；VRR：q=4.788，P=0.001；q=15.338，P<0.001；q=20.020，P<0.001；q=20.962，P<0.001；Tg：q=6.702，P<0.001；q=8.352，P<0.001；q=10.215，P<0.001）。以上数据均采用原始数据分析所得

四、微波消融组和再次手术组甲状腺功能指标及血清Tg变化

甲状腺功能方面，术前和术后1个月时2组患者间TSH、FT3、FT4水平比较，差异均无统计学意义（P均>0.05，表4）；Tg水平方面，术前2组患者间差异无统计学意义（P>0.05），而术后1个月时再次手术组Tg水平比微波消融组下降，差异具有统计学意义（P<0.05）。组内比较，再次手术组术后1个月Tg水平比术前下降，差异具有统计学意义（P<0.05，表4），而手术前后甲状腺功能指标变化差异均无统计学意义（P均>0.05），微波消融组手术前后甲状腺功能指标及血清Tg水平差异均无统计学意义（P均>0.05，表4）。

表4 甲状腺乳头状癌术后复发性颈部转移淋巴结患者不同治疗方式组甲状腺激素水平比较［M（Q₁，Q₃）/
$x ¯$
±s］

组别	例数	TSH（ml/UL）	FT3（pmol/L）	FT4（pmol/L）	Tg（ng/ml）
微波消融组	15
术前		1.65（0.30，7.28）	4.84±0.63	20.10±2.73	9.90（2.88，15.50）
术后1个月		0.09（0.05，1.06）	4.65±0.81	20.55±2.58	5.50（1.00，8.00）
统计值		Z=-1.882	t=-0.795	t=-0.421	Z=-1.489
P值		0.064	0.442	0.681	0.136
再次手术组	38
术前		0.60（0.12，2.18）	5.02（4.63，5.99）	18.90（17.33，22.10）	2.22（0.86，11.11）
术后1个月		0.63（0.15，4.10）	4.60（4.00，5.65）	19.50（18.88，22.62）	0.66（0.16，5.84）
Z值		-0.907	-1.775	-0.613	-2.589
P值		0.364	0.076	0.540	0.010
Z值^a		1.315	-0.203	-1.391	-1.691
P值^a		0.190	0.839	0.164	0.091
Z值^b		-0.660	-1.407	-0.026	-4.404
P^b值		0.509	0.160	0.979	<0.001

注：TSH为促甲状腺激素，FT3为游离三碘甲状腺原氨酸，FT4为游离甲状腺素，Tg为甲状腺球蛋白；^a为2组间术前各指标差异比较的结果，^b为2组间术后1个月各指标差异比较的结果；以上结果均为原始数据经逆概率加权法处理后再分析所得

值得注意的是，在术前Tg≥1 ng/ml的患者中，2组的Tg水平相似，差异无统计学意义（P>0.05）。尽管再次手术组的Tg转阴率（46.4%）数值上高于微波消融组（41.7%），但差异无统计学意义（P>0.05，表5）。

表5 甲状腺乳头状癌术后复发性颈部转移淋巴结不同治疗方式组中血清Tg≥1 ng/ml患者的Tg变化比较

项目	微波消融组（15例）	再次手术组（38例）	统计值	P值
术前
Tg≥1 ng/ml患者[例（%）]	12（80.0）	28（73.7）	χ²=1.566	0.211
Tg水平[ng/ml，M（Q₁，Q₃）]	10.50（3.72，15.60）	5.46（2.22，15.80）	Z=-0.295	0.768
术后
Tg≥1 ng/ml患者[例（%）]	7（46.7）	15（39.5）	χ²=0.213	0.644
Tg水平[ng/ml，M（Q₁，Q₃）]	8.00（6.46，11.15）	6.01（5.63，7.92）	Z=1.271	0.203
Tg下降值[ng/ml，M（Q₁，Q₃）]	2.92（0.99，10.57）	2.04（0.83，11.75）	Z=0.811	0.417
Tg转阴患者[例（%）]^a	5（41.7）	13（46.4）	χ²=0.021	0.885

注：Tg为甲状腺球蛋白；^a术前血清Tg≥1 ng/ml的患者为基数；以上结果均为原始数据经逆概率加权法处理后再分析所得

讨论

PTC术后复发是临床诊疗中的关键挑战，其中颈部淋巴结转移的处理直接影响患者的生存期和康复质量^［14］，转移性淋巴结数量是评估肿瘤生物学行为的重要指标，当颈部淋巴结转移数量>3枚时，通常提示肿瘤具有更强的侵袭性或隐匿性播散特征，根据《中国甲状腺癌诊疗指南》和《美国国家综合癌症网络指南》，手术清扫是此类多发性转移灶的首选治疗方式^{［11，15］}，其优势在于可获取完整病理结果，明确转移范围、包膜侵犯等关键信息，为后续是否需行放射性碘治疗或调整TSH抑制强度等治疗策略提供依据。再次手术虽为传统治疗手段，但受术后解剖结构紊乱、瘢痕粘连及并发症风险增加等因素限制，难以满足所有患者的临床需求。尤其对于高龄、合并基础疾病较多或强烈拒绝手术的患者。超声引导下微波消融作为新兴的微创热消融技术，逐渐展现出独特优势。该技术借助高频电磁场作用，促使组织内水分子振动产热，具有升温迅速、操作时间短、定位精确、消融范围可控、创伤小等特点^［8，16］，且在手术相关指标方面明显优于再次手术，进一步凸显了该技术在优化医疗资源配置中的潜力。目前，针对≤3枚的PTC术后复发性颈部转移淋巴结，已有学者开展超声引导下微波消融的临床尝试^［17-18］，但直接将其与传统再次手术进行对比分析的研究仍较为有限。

本研究结果证实，超声引导下微波消融治疗PTC术后颈部转移性淋巴结具有良好有效性，术后12个月VRR可达90%以上，且无严重并发症发生，这与部分学者的研究结果一致^［19-20］，提示其在局部病灶控制方面具有优异的近期疗效。值得注意的是，微波消融组在即刻复查及术后1个月超声检查时，部分消融病灶体积较原发灶增大，推测与采用“扩大消融法”及术后周围组织水肿、炎症反应相关^［21］。在血清Tg水平变化方面，本研究观察到微波消融组与再次手术组患者在术后1个月血清Tg水平变化上差异存在统计学意义（P<0.001），这一现象可从2种治疗方式的作用机制及Tg的生物学特性角度进行深入阐释：再次手术通过解剖切除直接移除病灶及周围淋巴组织，迅速清除Tg产生来源，因此，术后Tg水平显著下降，符合手术作为根治性治疗的预期效果^［22］。相比之下，微波消融作为一种原位灭活技术，其术后早期Tg水平未出现显著下降，可能源于以下几方面机制的综合作用。首先，微波消融通过热效应诱导肿瘤细胞发生凝固性坏死^［23］，但坏死组织的吸收和纤维化是一个渐进过程，在术后早期阶段，坏死细胞释放的Tg与残留正常甲状腺组织持续分泌的Tg可能形成动态平衡，致使血清Tg水平未呈现显著下降。其次，微波的局部热效应在破坏细胞结构的同时，可能引发一定程度的免疫激活反应，所产生的Tg抗体可能干扰Tg检测准确性^［24］。此外，微波消融作为一种精准的局部治疗手段，主要针对影像学可见的目标病灶，对潜在的微转移灶无治疗作用，这些微小病灶的持续存在也可能贡献血清Tg水平。值得注意的是，本研究并未局限于比较2组的整体平均Tg变化，而是进一步对术前血清Tg≥1 ng/ml的患者进行了亚组分析。这一分析策略可以有效避免纳入大量术前已达生化“治愈”状态（Tg<1 ng/ml）的个体，从而更清晰地揭示治疗对确存在病灶患者的真实生化疗效，防止整体数据的“稀释效应”。本研究结果显示，术前血清Tg≥1 ng/ml的患者术后Tg转阴率在2组间虽有数值差异，但其不具有统计学意义，与Tang等^［25］的研究结果一致，提示血清Tg作为生化指标仍受基础值、残余甲状腺组织、Tg抗体干扰等多种因素影响，不宜作为单一疗效判定标准^［26］。

在并发症方面，2组均未出现气管、喉上神经及食管损伤等严重不良事件，再次手术组有2例患者术后发生短暂性低钙血症，可能与术中甲状旁腺短暂缺血或牵拉损伤相关。既往研究表明，甲状腺手术中甲状旁腺的意外损伤、血供不足或术后局部组织水肿，均可能引起术后低钙血症，多数患者在术后数日内可逐渐恢复，少数患者可持续较长时间。本研究患者的低钙血症表现为轻微暂时性症状，未出现永久性低钙血症，提示术中对甲状旁腺的保护措施有效。微波消融组并无短暂性低钙血症发生，进一步体现其微创优势，可有效降低甲状旁腺损伤及继发性低钙血症风险^［27］。尽管本研究依据指南对目标淋巴结采用充分水隔离技术，但微波消融组仍出现1例短暂性声音嘶哑，推测与消融针热损伤^［28］、患侧甲状腺肿胀、隔离液或术中血肿对喉返神经的刺激压迫相关。该损伤程度在术后即刻达峰，具有短暂性、可恢复性特点，术后1个月喉返神经功能可恢复至术前水平^［29］。

本研究仍存在一定局限性：首先，样本量有限，尤其是微波消融组仅纳入15例患者，虽通过IPTW方法加权调整以控制基线差异，但样本量少仍可能影响统计效力和结果的稳定性，降低对少见并发症或亚组差异的检测能力；其次，为平衡回顾性研究中可能出现的组间差异，本研究采用IPTW构建协变量分布趋于一致的“伪随机人群”，但IPTW方法可能存在权重极端值问题，虽然进行常规截尾以减弱极端权重影响，但为避免强行矫正以改变研究对象人群或引入额外模型依赖，其中淋巴结位置协变量在IPTW后（SMD=0.22）主要反映重叠性有限而非加权失败，提示残余不平衡，难以完全消除潜在混杂偏倚^［30］。第三，随访时间较短，最长仅为28个月，且大部分患者随访12个月之后未按规定时间复查或失访，难以全面评估微波消融的远期疗效、复发风险及潜在晚期并发症（如淋巴结再生、新生转移等），当前结果更适用于说明微波消融的短期安全性与可行性，而其长期肿瘤学结局仍有待进一步验证。因此，未来需开展更大样本量、多中心参与及长期随访的前瞻性随机对照研究，进一步验证微波消融在不同临床场景下的长期疗效、并发症发生率以及最佳适应证范围。

综上所述，超声引导下微波消融在PTC术后复发性颈部转移淋巴结治疗中显示出良好的安全性、经济性与初步疗效，尤其适用于高龄、存在手术禁忌或拒绝再次手术的患者。后续研究需进一步明确其长期有效性和适用条件，以期为临床决策提供更可靠的循证医学依据。

参考文献

原文顺序 | 文献年度倒序 | 文中引用次数倒序

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