受国家卫生健康委员会人才交流服务中心委托，超声专业住培结业考核效度研究小组开展“住院医师规范化培训结业考核效度研究（超声医学专业）”，拟通过于全国范围内展开抽样调查，分析超声专业住培学员在实际工作及住培期间的工作任务情况，为检验住培细则实施情况、推进住培结业考核设计提供科学、合理的参考信息。
资料与方法
一、对象
本次调查对象为2014年至2016年开始接受超声基地住培并通过结业考试取得住培合格证书的、且目前已经在临床一线工作1~3年的超声学科住院医师。
二、方法
1.调查方法：本次调查采用抽样调查方法，选取11个省（市、自治区）进行调查，涵盖全国6大地区（东北、华北、东南、华中、西北、西南）、3级别（省市/地市/县级）住培基地的住培毕业生，按照各省市住培人数比例进行分层抽样调查。
2.工作任务问卷：工作任务分析用于分析考试目标所针对的特定人群实际工作的任务内容、重要性以及所需要的知识、技能和能力，通过这一分析搭建从实际工作到考试的桥梁。本研究中工作任务指住院医师日常工作中必须承担的职务职责，需具体到单项任务、单项目标［3］。
组建学科专家组，制订工作任务清单，问卷内容含受访者基本信息、住培期轮转及上机基本情况、工作任务执行频率及重要程度。所有受访者均签署知情同意书。
其中工作任务执行频率分为5级：1级，非常少，每月1次或更少；2级，很少，每月2~3次；3级，中等，每周1~2次；4级，经常，每周3~4次；5级，非常高，每天1次或更多。工作任务重要程度分为5级：1级，不重要；2级，稍重要；3级，重要；4级，很重要；5级，极重要。
三、统计学分析
由网络问卷平台问卷星实施调研，数据使用Microsoft Excel及SPSS 25.0进行分析。采用Kolmogorov-Smirnov法进行正态分布检验。符合正态分布的等级资料以
±s描述。工作任务综合得分为重要程度平均值与目前工作执行频率平均值二者相乘得到。工作任务于实际工作与住培期间执行频率分析采用加权的Kappa一致性检验。当Kappa值≥0.8，认为一致性非常好；0.61≤Kappa值＜0.8，认为一致性较好；0.41≤Kappa值＜0.6，认为一致性中等；0.21≤Kappa值＜0.4，认为一致性勉强可接受；Kappa≤0.2，认为检验结果的一致性差。
结果
一、基本情况
共调查11个省（自治区、直辖市），发放问卷2193份，按各省市住培人数比例进行分层抽样调查。剔除填写人员为2016年之后接受住培的人员问卷713份，剔除填写人员为2014年之前接受住培的人员问卷98份，剔除填写信息不完整问卷13份，最终得到有效问卷1369份。接受调查的人员年龄为（28.9±2.5）岁（范围20~39岁）。调研对象基本情况见表1 。
表1 11个省（自治区、直辖市）被调研的超声医学科住院医师基本情况［人（%）］ |
| 基本情况 | 人数 | 基本情况 | 人数 | |
|---|---|---|---|---|
| 地区 | 性别 | |||
东部地区 | 男 | 268（19.6） | ||
| 浙江省 | 248（18.1） | 女 | 1101（80.4） | |
| 广东省 | 237（17.3） | 学历 | ||
| 福建省 | 108（7.9） | 本科 | 832（60.8） | |
| 黑龙江省 | 112（8.2） | 硕士 | 481（35.1） | |
| 北京市 | 113（8.3） | 博士 | 56（4.1） | |
| 上海市 | 43（3.1） | 参加住培年份 | ||
中部地区 | 2014年 | 193（14.1） | ||
| 湖北省 | 155（11.3） | 2015年 | 470（34.3） | |
| 山西省 | 48（3.5） | 2016年 | 706（51.6） | |
西部地区 | 参加住培时的身份 | |||
| 四川省 | 202（14.8） | 本单位住院医师 | 518（37.8） | |
| 贵州省 | 65（4.8） | 外单位委托培养住院医 | 460（33.6） | |
| 新疆维吾尔自治区 | 38（2.8） | 社会招收住院医师 | 183（13.4） | |
| 年龄 | 全日制专业硕士研究生 | 208（15.2） | ||
20~25岁 | 26（1.9） | 受培地点 | ||
26~30岁 | 1080（78.9） | 三级医院 | 1254（91.6） | |
31~35岁 | 241（17.6） | 二级医院 | 10（0.7） | |
35~39岁 | 22（1.6） | 一级医院 | 105（7.7） | |
二、住培期间超声基地轮转基本情况
1.所在基地开展超声检查项目情况：由于超声科室工作的特殊性，部分超声检查项目不属于超声科室，而归入相关临床科室，常见列入其他临床科室的检查包括心脏超声、经颅多普勒超声、妇产科超声。调研人群所在的住培基地开展的超声工作包括：腹部超声（98.6%，1350/1369）、浅表小器官超声（97.9%，1340/1369）、血管超声（96.2%，1317/1369）、妇产科超声（89.6%，1226/1369）、心脏超声（90.0%，1232/1369）、介入超声（76.3%，1044/1369）、经颅多普勒超声（33.0%，452/1369）。
2.超声科室培训时长：超声住培学员于超声科轮转期间，由于开始无工作基础，不能独立上机，多采用观摩、记录报告的形式进行学习，住培期间超声医师在基地实际独立或指导下上机操作时长平均为14.7个月。
3.在其他影像科轮转情况：（1）有1361人（99.4%，1361/1369）在其他影像科室轮转，有8人（0.6%，8/1369）未在其他影像科室轮转；（2）在其他影像科平均轮转时间为5.9个月，其中放射科平均3.8个月，核医学科平均1.3个月；（3）其中1122人（82.0%，1122/1369）认为其他影像科室轮转时间合理，247人（18.0%，247/1369）认为不合理。
4.在临床科室轮转情况：（1）在临床科室轮转平均时间为6.1个月；（2）在临床轮转的科室包括内科、外科、妇产科、急诊科、重症医学科等，不同住培基地对其分配不尽相同；（3）1116人（81.5%，1116/1369）认为临床科室轮转时间合理，253人（18.5%，253/1369）认为不合理。
三、住院医师工作任务调研情况
根据调研结果，各项工作任务重要程度、目前及住培期间执行频率符合正态分布，统计得到各项工作任务的重要程度、目前工作执行频率、住培期间执行频率及各工作任务综合得分（表2 ）。结果显示，重要程度得分最高的5项工作任务为：完成腹部及胸腔积液超声检查、完成浅表器官超声检查、完成周围血管超声检查、完成妇产科超声检查和独立完成急诊超声检查；综合得分最高的5项工作任务为：完成腹部及胸腔积液超声检查、超声报告规范化书写、完成浅表器官超声检查、完成周围血管超声检查、完成妇产科超声检查，这与大部分超声科室主要的日常工作内容相一致。
表2 被调研的超声医学科住院医师工作任务重要程度、执行频率及综合得分情况 |
| 任务名称 | 重要程度 （级， ±s） | 目前工作执行频率（级， ±s） | 住培期间执行频率 （级， ±s） | 综合得分（分） | 执行频率 一致性检验 （Kappa值） |
|---|---|---|---|---|---|
| 完成腹部及胸腔积液超声检查 | 4.64±0.65 | 4.47±0.99 | 4.33±1.02 | 20.73 | 0.548 |
| 超声报告规范化书写 | 4.56±0.7 | 4.52±0.89 | 4.44±0.86 | 20.60 | 0.546 |
| 完成浅表器官超声检查 | 4.64±0.64 | 4.38±1.09 | 4.19±1.13 | 20.35 | 0.510 |
| 完成周围血管超声检查 | 4.62±0.68 | 4.08±1.34 | 3.87±1.35 | 18.85 | 0.404 |
| 完成妇产科超声检查 | 4.61±0.74 | 4.00±1.49 | 3.69±1.50 | 18.43 | 0.479 |
| 采集病史 | 4.36±0.84 | 4.19±1.22 | 4.21±1.07 | 18.26 | 0.554 |
| 临床沟通 | 4.43±0.76 | 4.07±1.08 | 3.90±1.21 | 18.05 | 0.543 |
| 独立完成急诊超声检查 | 4.61±0.72 | 3.88±1.44 | 3.34±1.71 | 17.90 | 0.477 |
| 临床风险评估 | 4.41±0.78 | 3.87±1.19 | 3.76±1.23 | 17.09 | 0.493 |
| 完成心脏超声检查 | 4.57±0.77 | 3.55±1.75 | 3.42±1.62 | 16.22 | 0.479 |
| 疑难病例讨论 | 4.38±0.77 | 3.49±1.16 | 3.55±1.13 | 15.28 | 0.493 |
| 处理紧急情况 | 4.57±0.74 | 3.22±1.46 | 3.16±1.51 | 14.74 | 0.507 |
| 小组学习 | 4.29±0.81 | 3.38±1.24 | 3.50±1.18 | 14.48 | 0.506 |
| 查阅中英文文献 | 3.95±1.00 | 2.99±1.46 | 2.96±1.50 | 11.80 | 0.490 |
| 参加学术会议 | 3.99±0.94 | 2.74±1.48 | 2.81±1.51 | 10.94 | 0.549 |
| 带教实习生及低年资医师 | 3.92±1.02 | 2.76±1.68 | 2.58±1.75 | 10.81 | 0.526 |
| 撰写学术论文 | 3.83±1.06 | 2.33±1.74 | 2.30±1.77 | 8.91 | 0.580 |
| 熟悉及辅助超声介入操作 | 4.07±0.97 | 1.67±1.77 | 2.87±1.57 | 6.81 | 0.200 |
注：综合得分=重要程度平均值×目前工作执行频率平均值，表中各工作任务顺序按综合得分自上而下排序。各项实际工作执行频率与住培期间执行频率Kappa一致性检验P值均＜0.001 |
执行频率方面，完成各项临床日常超声检查工作的平均执行频率为4级左右，即经常（每周3~4次），进行各项临床基本技能及能力训练执行频率大多为3级左右，即中等（每周1~2次）。对实际工作中各项工作任务的执行频率及住培期间执行频率进行Kappa一致性检验，除工作任务“熟悉及辅助超声引导下介入操作”外，余Kappa值介于0.477~0.580之间，P值均＜0.001，提示实际工作与住培期间执行频率均具有中等的一致性。绝大部分项目目前工作执行频率高于住培期间执行频率，差值最大的前三位工作任务为独立完成急诊超声检查（3.88 vs 3.34）、完成妇产科超声检查（4.00 vs 3.69）及完成周围血管超声检查（4.08 vs 3.87）。疑难病例讨论（3.49 vs 3.55）、小组学习（3.38 vs 3.50）、参加学术会议（2.74 vs 2.81）3项工作任务目前执行频率较住培期间频率低。“熟悉及辅助超声引导下介入操作”两者间一致性差，Kappa值为0.200，P＜0.001，目前执行频率明显低于住培期间（1.67 vs 2.87）。
进一步按照临床日常工作、临床基本技能及能力、小组学习与教学、科研培训、专科内容5部分内容将各工作任务进行分类，可得到各分类工作任务组内平均分（表3 ）。临床日常工作、临床基本技能及能力得分明显高于其余3类，各类组内差异小。
表3 被调研的超声医学科住院医师工作任务分组分析 |
| 任务 | 标准化得分 | 组内平均分 |
|---|---|---|
| 临床日常工作 | 6.69 | |
完成腹部及胸腔积液超声检查 | 7.40 | |
完成浅表器官超声检查 | 7.26 | |
完成周围血管超声检查 | 6.73 | |
完成妇产科超声检查 | 6.57 | |
完成心脏超声检查 | 5.79 | |
独立完成急诊超声检查 | 6.39 | |
| 临床基本技能及能力 | 6.33 | |
超声报告规范化书写 | 7.35 | |
采集病史 | 6.52 | |
临床沟通 | 6.44 | |
临床风险评估 | 6.10 | |
处理紧急情况 | 5.26 | |
| 小组学习与教学 | 4.83 | |
疑难病例讨论 | 5.45 | |
小组学习 | 5.17 | |
带教实习生及低年资医师 | 3.86 | |
| 科研培训 | 3.76 | |
查阅中英文文献 | 4.21 | |
参加学术会议 | 3.90 | |
撰写学术论文 | 3.18 | |
| 专科内容 | 2.43 | |
熟悉和辅助超声引导下介入操作 | 2.43 |
讨论
本调研选择近三年内结束住培并参加工作的住院医师为研究对象，可有效评估实际工作中与住培期间各项工作任务情况。调查对象覆盖全国11个省（市，自治区），实际有效问卷1369份，覆盖全国东、中、西部地区，范围较广。2014年至2016年参与调研的住培人数逐年增多，符合住培逐渐在全国推广的趋势。调研对象中女性住培生占比80.4%，是超声科医师性别比例的常态。三级医院超声基地参加住培者达91.6%，体现了国家对于超声住培基地筛选的严格性。
关于工作任务重要性综合得分，各项临床基本日常工作如完成腹部脏器、浅表器官超声检查等综合得分最高，其次为临床基本技能与能力的培养，提示住培生认为住培的首要目标和工作任务应以胜任力为导向，培训独立胜任临床日常工作的能力，锻炼临床基本功，全面打好临床及超声基础，这与住培设计的初衷相一致［8］。临床日常工作的组内差异很小，提示住培阶段临床基本功需全面发展，住培阶段不适合过早进入专科领域分化。
一致性检验提示各项工作任务于实际工作及住培期间具有中等的一致性，两者平均得分也基本一致，且绝大部分实际工作频率均高于住培期，提示住培期间所进行的训练为日后工作打下合适的基础。该项结果提示可考虑适当增加住培期间工作任务时长及强度，以协助学员适应后期的实际工作。
实际工作较住培期间执行频率明显高的前三位工作任务为独立完成急诊超声检查、妇产科超声检查及周围血管超声检查，这可能与国内超声医学工作政策相关。急诊超声检查具有一定的特殊性［9］，由于急诊超声涉及知识面广泛，病种繁多，误诊率及漏诊率相对高，需具备一定的超声检查基础，因而在大部分基地，仅允许具备独立完成急诊超声检查能力的高年资医师出诊，这可能导致两者差值较大。产科超声由于难度大，漏误诊所带来的临床后果严重，尤其是中孕期筛查部分，大部分地区要求持产前筛查证上岗，因此在住培期间往往涉及偏少［10］。周围血管超声检查较腹部、浅表器官超声检查等相对难度大［11］。以上结果提示住培期间也可适当增加急诊超声、妇产科超声及周围血管超声的培训时长及频率。工作任务熟悉及辅助超声引导下介入操作目前执行频率明显低于住培期间，可能是由于在三级医院介入工作相对多，学员多为观摩，也有部分研究生住培生辅助导师进行介入工作，返回原单位后，介入操作相对少，但随着学员年资增长，有可能进行介入操作的机会相对增加。由于该项工作任务重要性评分中等，而执行频率最低，因而调研结果提示可保持该项工作任务在住培期间的执行频率，但适当减少介入部分在住培结业考核中所占的比例。
另外，疑难病例讨论、小组学习、参加学术会议三项目前执行频率较住培期间频率减低。可能是由于住培基地多为三级医院，而住培生结束住培返回的原单位，部分为二级或一级医院，疑难病例及学术交流活动相对减少，建议住培基地在学员结束住培后，仍可为学员提供一定的学习机会。受新型冠状病毒肺炎疫情影响，目前在线学习项目及会议大幅度增加，参加学术会议的门槛降低，方便性明显提高，建议住培学员在完成住培后仍保持学习积极性，通过网络平台继续完善上述工作任务。
本次抽样调查人数约占全国2014—2016年超声住培结业总人数的1/5，调研省份约占全国省份的1/3，调研人群所在的住培基地主要为三级医院，因此，本研究结果有可能不能全面覆盖全国住培整体情况，此为本研究的局限性。
总之，通过此次工作任务调研，了解超声学科住培医师对于各项工作任务重要性评估，得到实际工作与住培期间各项工作任务的执行频率评估，反映了目前的超声医学科住培培训细则与日后住培学员实际工作比较匹配。同时，建议在住培期间适当增加一些难度系数较高的检查项目（如急诊超声、妇产科超声及周围血管超声）的观摩及培训机会，并在结业考核中适当降低专科培训内容（如介入超声）的考核比例。调研结果对于进一步完善超声医学科住培内容及住培考核设计具有一定的参考价值。