Reference range of inter-recti distance measured by ultrasonography at 42-60 days postpartum

Qing Jiang; Jun Gu; Guannan Feng; Jianfeng Guo; Kai Zheng; Qiujuan He; Yiqun Zhou; Xuedong Deng

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2021.11.010

Chinese Journal of Medical Ultrasound (Electronic Edition) >

2021 , Vol. 18 >Issue 11: 1067 - 1072

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2021.11.010

Obstetric and Gynecologic Ultrasound

Reference range of inter-recti distance measured by ultrasonography at 42-60 days postpartum

Qing Jiang ¹ ,
Jun Gu ¹ ,
Guannan Feng ² ,
Jianfeng Guo ¹ ,
Kai Zheng ¹ ,
Qiujuan He ² ,
Yiqun Zhou ¹ ,
Xuedong Deng ^,¹^,^†

Expand

^1.Ultrasonic Department, the Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 21500, China
^2.Obstetrics and Gynecology Department, the Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 21500, China

Corresponding author: Deng Xuedong, Email: 13962112038@163.com

Received date: 2020-09-29

Online published: 2021-12-14

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Fold

Abstract

Objective

To evaluate the normal range of inter-recti distance (IRD) 42-60 days postpartum, and then make the preliminary decision when the treatment for postnatal diastasis recti abdominis should be given.

Methods

A total of 126 women at 42-60 days postpartum were continuously collected to perform transabdominal sonography from August 2019 to August 2020 at the Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University. IRD measurements were made at the upper margin of the umbilicus, 3 cm above the umbilicus, 5 cm above the umbilicus, and 3 cm below the umbilicus in the supine, flexion, and standing positions. Two independent sample rank-sum tests were used to compare differences in rectus ventral spacing at different umbilical levels between the transvaginal delivery and cesarean delivery and between first and non-first birth groups. The 20th and 80th percentiles were used to define the reference range of postpartum IRD.

Results

The differences of IRDs between the vaginal delivery group (n=89) and the cesarean section group (n=89) were statistically significant (P＜0.05), but there were no significant differences in IRDs between the first (n=72) and non-first birth groups (n=54) (P＞0.05). The postpartum IRDs had a skewed distribution in the vaginal delivery group, with a percentile interval of 20%-80%; the IRDs at the four measurement points (3 cm above the umbilicus, 3 cm above the umbilicus, 5 cm above the umbilicus, and 3 cm below the umbilicus) in different positions were as follows: supine position (mm): 19.60-38.30, 15.10-28.80, 11.00-21.50, and 2.70-15.50; flexion position (mm):16.70-30.90, 12.90-26.30, 9.20-19.90, and 1.90-12.00; standing position (mm): 19.00-39.10, 15.90-35.50, 11.20-28.50, and 0.00-8.60, respectively. In the cesarean section group, there was a percentile interval of 20%-80%, and the IRDs at the four measurement points in different positions were: supine position (mm): 25.92-44.04, 19.78-32.44, 14.94-28.76, and 7.78-24.88; flexion position (mm): 20.12-36.68, 17.20-28.44, 13.38-26.24, and 4.08-18.62; standing position (mm): 28.80-45.68, 21.18-40.38, 18.04-33.70, and 0.00-18.62, respectively.

Conclusion

As the inner edge of the rectus abdominis is the easiest to be distinguished in the flexion position, it is suggested that the maximum space between the rectus abdominis in flexion position be more than 30.90 mm (vaginal delivery) and 36.68 mm (caesarean delivery), and when the measured value exceeds the postpartum IRD of 80% women, a treatment is suggested.

Key words： Postpartum; Inter-recti distance; Diastasis recti abdominis; Ultrasonography

Cite this article

Qing Jiang , Jun Gu , Guannan Feng , Jianfeng Guo , Kai Zheng , Qiujuan He , Yiqun Zhou , Xuedong Deng . Reference range of inter-recti distance measured by ultrasonography at 42-60 days postpartum[J]. Chinese Journal of Medical Ultrasound (Electronic Edition), 2021 , 18(11) : 1067 -1072 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2021.11.010

腹直肌分离是指腹直肌从腹白线向两边分开。腹白线在腹部前方连接左右腹直肌，其宽度称为腹直肌间距（inter-recti distance，IRD），一般用于表示腹直肌分离的距离^［1］。妊娠期IRD明显增宽，产后IRD如不能恢复则形成腹直肌分离，首先表现为产后腹围无法恢复，影响美观，可能会引起腰部、盆腔疼痛等不适^［2］。随着女性对健康及体形的关注，近年来产后腹直肌生物电刺激治疗广泛开展^{［3, 4］}。目前，按照未婚未育IRD数据，一般认为屈卧位IRD大于两指或2 cm即诊断为腹直肌分离。为了更精确地诊断及干预产后腹直肌分离，迫切需要产后短期内未干预状态下的IRD数据，从而得出IRD医学参考值范围。本研究旨在通过超声测量初步得出产后42~60 d产妇腹直肌间距的参考值范围，为何种情况下需要进行产后腹直肌治疗给出建议。

资料与方法

一、对象

研究对象为2019年8月至2020年8月南京医科大学附属苏州医院产后42~60 d门诊回访产妇，经本人同意签署知情同意书，研究通过本院科研伦理审查。共有126名产妇参与本次研究。纳入标准：（1）年龄为22~40岁的符合法定婚育的产妇；（2）无妊娠高血压、妊娠糖尿病等合并症；（3）自愿配合腹直肌检测。排除标准：（1）既往有腹壁疝、脐尿瘘等疾病史；（2）因其他原因而不能配合腹直肌检测者。

二、仪器与方法

1.仪器和流程：使用超声扫描仪采集静态超声图像（仪器型号迈瑞Resona7，高频超声探头型号L14-5wu，频率5~14 MHz）。受检者取平卧位、屈卧位及站立位3种体位，其中：平卧位为仰卧休息姿势，双腿自然伸直；屈卧位为仰卧双膝弯曲90°，脚平放在检查床上，手臂放在身体两侧，呼气同时用腹部力量使肩膀和头部离开床面，记录整个过程中IRD的最低值；站立位为自然放松站立姿势。于受检者腹中线脐上缘、脐上3 cm、脐上5 cm和脐下3 cm处划线标记，机器设置为肌肉骨骼条件，在3个不同体位时分别将探头置于腹中线四个标记处测量IRD，如IRD过宽，采用宽景成像（图1）。每个产妇共留取12幅超声图像、获得12个超声测值。

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图1 一名35岁产后42 d女性3个体位4个测量点的腹直肌超声测量声像图。图a为平卧位脐上缘；图b为平卧位脐上3 cm；图c为平卧位脐上5 cm；图d为平卧位脐下3 cm；图e为屈卧位脐上缘；图f为屈卧位脐上3 cm；图g为屈卧位脐上5 cm；图h为屈卧位脐下3 cm；图i为站立位脐上缘；图j为站立位脐上3 cm；图k为站立位脐上5 cm；图l为站立位脐下3 cm

2. IRD测量：均由1名超声诊断经验丰富的高年资主治医师测量。不同体位不同测量点的选择参照Keshwani Nadia^{［5, 6］}关于超声测量产后腹直肌分离可靠性的研究，该研究证实在平卧位、屈卧位2种体位脐上缘、脐上3 cm、脐上5 cm和脐下3 cm处，超声测量IRD具有很高的可靠性；针对同一产妇的图像，同一测量者不同时间重复测量，在脐上、脐下的重复性优于脐上缘，但所有测量点的重复测量误差都在可以接受的范围之内。

三、统计学分析

所有统计分析均使用SPSS Statistics 25统计学软件。数值变量先以夏皮洛-威尔克法进行正态性检验，年龄、身高为符合正态分布的计量资料，以

x ¯

±s表示，产后时间、孕前体质量、孕前体质量指数、孕期增重、胎儿体质量、IRD为符合偏态分布的计量资料，以M（Q_R）表示。采用2组独立数据秩和检验比较经阴道分娩组与剖宫产分娩组、第一胎与非第一胎组在不同体位的不同脐水平时IRD的差异。分类变量以例（%）表示。P＜0.05为差异具有统计学意义。偏态分布数值变量的参考值范围以第20百分位数和第80百分位数定义。

结果

一、基本临床资料

本研究共纳入126名产后42~60 d女性，受检者年龄为（29±4）岁，身高为（1.61±0.05）m，产后时间为48（43，56）d，孕前体质量53（50，58）kg，孕前体质量指数为20.58（19.09，22.06）kg/m²，孕期增重14（11，17）kg，胎儿体质量为3.4（3.2，3.7）kg；经阴道分娩89例（70.6%，89/126），剖宫产分娩37例（29.4%，37/126）；第一胎72例（57.1%，72/126），非第一胎54例（42.9%，54/126）。

二、分娩方式与胎次对IRD的影响分析

3个不同体位中，脐上缘、脐上3 cm、脐上5 cm、脐下3 cm的IRD均依次递减。脐上缘、脐上3 cm、脐上5 cm IRD在站立位时最宽，屈卧位时最窄；脐下3 cm的IRD在平卧位最宽，站立位最窄。经阴道分娩组与剖宫产分娩组在不同体位的不同脐水平时IRD比较，差异均具有统计学意义（P均＜0.05，表1）。第一胎与非第一胎组在不同体位的不同脐水平时IRD比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表2）。

**表1 不同分娩方式组产妇不同体位的不同脐水平腹直肌间距的比较［mm，M（Q_R）］**

组别	例数	平卧位
组别	例数	脐上缘	脐上3 cm	脐上5 cm	脐下3 cm
经阴道分娩组	89	25.00（20.15，33.20）	20.00（15.45，27.35）	14.70（12.00，20.55）	9.10（4.55，13.65）
剖宫产分娩组	37	32.80（27.10，40.05）	26.60（21.15，31.20）	20.20（15.55，27.05）	17.00（8.15，22.95）
Z值		-3.27	-3.24	-3.04	-3.60
P值		0.001	0.001	0.002	＜0.001
组别	例数	屈卧位
组别	例数	脐上缘	脐上3 cm	脐上5 cm	脐下3 cm
经阴道分娩组	89	21.40（17.60，28.90）	17.10（14.25，22.85）	13.70（9.85，18.30）	6.60（3.15，10.50）
剖宫产分娩组	37	26.90（20.80，34.60）	23.40（18.40，27.80）	18.80（13.80，24.50）	9.80（6.70，18.00）
Z值		-2.65	-3.27	-3.51	-2.88
P值		0.008	0.001	＜0.001	0.004
组别	例数	站立位
组别	例数	脐上缘	脐上3 cm	脐上5 cm	脐下3 cm
经阴道分娩组	89	30.90（20.35，37.95）	24.10（18.25，31.65）	18.20（12.80，23.55）	0.00（0.00，7.45）
剖宫产分娩组	37	37.90（29.35，44.65）	31.40（22.55，38.00）	23.60（18.65，31.70）	8.70（0.00，16.60）
Z值		-3.31	-2.82	-3.24	-3.48
P值		0.001	0.005	0.001	＜0.001

**表2 不同胎次组产妇不同体位的不同脐水平腹直肌间距的比较［mm，M（Q_R）］**

组别	例数	平卧位
组别	例数	脐上缘	脐上3 cm	脐上5 cm	脐下3 cm
第一胎	72	28.15（21.10，37.50）	21.35（16.43，28.45）	16.45（12.60，22.35）	9.95（7.15，16.98）
非第一胎	54	29.70（21.25，35.05）	21.85（16.70，29.25）	17.20（12.13，22.78）	10.20（4.35，16.85）
Z值		-0.11	-0.29	-0.05	-0.38
P值		0.912	0.771	0.963	0.702
组别	例数	屈卧位
组别	例数	脐上缘	脐上3 cm	脐上5 cm	脐下3 cm
第一胎	72	22.40（17.75，29.70）	19.10（15.30，25.45）	14.60（11.70，19.10）	7.80（4.38，12.03）
非第一胎	54	25.40（20.15，31.70）	18.65（15.68，27.13）	15.55（10.68，20.13）	7.45（3.40，12.18）
Z值		-1.45	-0.47	-0.19	-0.07
P值		0.148	0.641	0.848	0.947
组别	例数	站立位
组别	例数	脐上缘	脐上3 cm	脐上5 cm	脐下3 cm
第一胎	72	31.65（25.33，39.48）	24.85（20.80，33.63）	18.80（13.65，26.63）	3.00（0.00，10.68）
非第一胎	54	32.75（24.73，39.78）	27.20（18.05，36.50）	20.30（13.03，29.00）	2.30（0.00，9.10）
Z值		-0.15	-0.42	-0.29	-0.42
P值		0.884	0.677	0.773	0.674

三、产后IRD的参考值范围

由第二部分结果可知，不同分娩方式的产后IRD差异具有统计学意义，所以产后IRD的参考值范围以P₂₀~P₈₀拟定，并根据分娩方式不同进行分组。

经阴道分娩组3个体位4个测量点P₂₀~P₈₀分别为19.60~38.30 mm、15.10~28.80 mm、11.00~21.50 mm、2.70~15.50 mm、16.70~30.90 mm、12.90~26.30 mm、9.20~19.90 mm、1.90~12.00 mm、19.00~39.10 mm、15.90~35.50 mm、11.20~28.50 mm、0.00~8.60 mm。剖宫产分娩组3个体位4个测量点P₂₀~P₈₀分别为25.92~44.04 mm、19.78~32.44 mm、14.94~28.76 mm、7.78~24.88 mm、20.12~36.68 mm、17.20~28.44 mm、13.38~26.24 mm、4.08~18.62 mm、28.80~45.68 mm、21.18~40.38 mm、18.04~33.70 mm、0.00~18.62 mm（表3）。

表3 不同分娩方式产后腹直肌间距的不同百分位数数值（mm）

组别	第5百分位数	第10百分位数	第20百分位数	第50百分位数	第80百分位数	第90百分位数	第95百分位数
经阴道分娩组
平卧位脐上缘	13.45	16.60	19.60	25.00	38.30	43.20	49.90
平卧位脐上3 cm	8.70	10.80	15.10	20.00	28.80	34.20	40.10
平卧位脐上5 cm	6.60	8.80	11.00	14.70	21.50	30.80	38.85
平卧位脐下3 cm	0.00	0.00	2.70	9.10	15.50	17.90	23.25
屈卧位脐上缘	10.25	12.30	16.70	21.40	30.90	33.70	43.20
屈卧位脐上3 cm	8.50	9.70	12.90	17.10	26.30	32.20	34.10
屈卧位脐上5 cm	5.20	7.60	9.20	13.70	19.90	25.00	32.50
屈卧位脐下3 cm	0.00	0.00	1.90	6.60	12.00	18.80	22.45
站立位脐上缘	10.30	14.30	19.00	30.90	39.10	46.30	51.75
站立位脐上3 cm	9.85	13.10	15.90	24.10	35.50	40.40	48.20
站立位脐上5 cm	8.20	9.40	11.20	18.20	28.50	34.80	40.60
站立位脐下3 cm	0.00	0.00	0.00	0.00	8.60	12.30	13.55
剖宫产分娩组
平卧位脐上缘	20.02	21.94	25.92	32.80	44.04	47.78	49.90
平卧位脐上3 cm	14.18	15.98	19.78	26.60	32.44	39.60	43.72
平卧位脐上5 cm	10.70	11.86	14.94	20.20	28.76	32.52	34.44
平卧位脐下3 cm	0.00	0.00	7.78	17.00	24.88	28.34	39.49
屈卧位脐上缘	14.04	16.36	20.12	26.90	36.68	40.10	43.88
屈卧位脐上3 cm	13.76	16.26	17.2	23.40	28.44	30.50	30.90
屈卧位脐上5 cm	8.65	11.98	13.38	18.80	26.24	29.72	31.44
屈卧位脐下3 cm	0.00	0.00	4.08	9.80	18.62	21.34	25.61
站立位脐上缘	18.82	23.30	28.80	37.90	45.68	54.52	59.81
站立位脐上3 cm	16.11	16.62	21.18	31.40	40.38	46.80	51.76
站立位脐上5 cm	12.47	12.80	18.04	23.60	33.70	37.20	41.59
站立位脐下3 cm	0.00	0.00	0.00	8.70	18.62	22.62	28.20

讨论

Beer等^［7］认为未婚女性剑突下15 mm，脐上3 cm处22 mm，脐下2 cm处16 mm是未婚女性的IRD正常值上限；Rath等^［8］研究得出＜45岁者IRD脐上10 mm、脐环处27 mm、脐下9 mm是IRD正常值上限；临床上一般以屈卧位腹前壁中线上任何位置IRD＞2 cm诊断为腹直肌分离^［9］。

怀孕期间，随着胎儿增大，孕妇的腹内压力增加以及激素的影响使腹直肌松弛，产后短期内IRD肯定比未育女性宽，如果参照未育女性的诊断标准，会导致产后腹直肌分离的过度诊断。部分产后短期内IRD＞2 cm的经产妇随着产后时间推移，IRD会逐渐恢复至正常水平；同时，按照2 cm的诊断标准，在产后12个月产后腹直肌分离的发病率依然可以达到30%^［10］。产后短期内是腹直肌分离的最佳治疗时机，迫切需要一个精确的诊断标准，使得产后腹直肌分离既不过度诊断，也不会使那些需要即刻治疗的产妇错过最佳治疗时机。

除了诊断标准外，还需要探讨的是测量手段，常规使用的有指测法、卡尺法、超声测量法、CT、MRI等^［11］。超声测量法和卡尺法的诊断可靠性已经得到证实^［12］，超声测量法以其可重复、无辐射、经济、准确等优点得到广泛的运用。

既往研究^［13］表明，腹前壁正中线不同测量点、不同体位的IRD不同。为了获得更具有代表性的数据，本研究通过超声测量法量取较多的测量点及不同体位的IRD。笔者在测量时发现，屈卧位腹直肌边缘在静态图像中较平卧位、站立位更清晰；同时，测量屈卧位腹直肌边缘可以动态观察，更容易获得腹直肌内缘的确切位置。有研究^［5］中，屈卧位腹直肌测量是平卧位时经产妇头下垫固定高度的枕头，收腹时患者吐气同时将枕头抽离，确保每个患者头部离开床面的距离都是相等的；也有研究^［14］并没有提及具体身体抬高的高度或弯曲的角度。由于经产妇上半身长度不同，离开床面相同的高度但身体屈曲的角度并不相同，所以腹肌收缩的程度也不相同；另外，经产妇的腹肌力量不同，有些经产妇在吐气腹肌用力折叠身体的过程中IRD先缩短，但过了某一临界点，IRD随着屈曲程度增加反而逐渐增加。因此，为了规避这些不确定因素，笔者将屈卧位每个经产妇IRD的最小值作为屈卧位的测量数据。

本研究发现，剖宫产组所有测量点IRD均高于经阴道分娩组，这也与既往的研究较为一致^{［15, 16, 17］}。这可能与剖宫产手术分娩时腹直肌被撕拉造成直接损伤有关。在临床诊断中，IRD触诊或测量一般是以屈卧位为标准^{［11，18］}，根据本研究结果，20 mm位于屈卧位经阴道分娩组第50百分位数处、剖宫产组第20百分位数处。显然，以屈卧位任何测量点触诊大于2指或测量＞20 mm诊断产后腹直肌分离造成了过度诊断。因此，在产后40~60 d时采用超声测量IRD，可以初步以第20百分位数和第80百分位数定义IRD的“正常”宽度。根据IRD百分位数结果，屈卧位最大IRD超过30.90 mm（经阴道分娩）、36.68 mm（剖宫产分娩）时表明产妇的IRD已经超过80%的产妇，建议进行进一步的治疗或康复手段。

本文的不足之处在于样本量有限，同时，这些愿意参加研究的产妇都是了解产后腹直肌分离的，这些数据更能代表这一认知水平产妇的总体情况。所以笔者将增加健康宣教力度，让更多认知层次的产妇愿意接受IRD检测，力求获得更全面的产后42~60 d产妇的IRD数据，在样本量保证的基础上制定出更准确的产后IRD医学参考值范围。

本研究为观察性研究，研究因素与结论的关系是探索性的，其因果关系需要进一步通过前瞻性研究予以确认。必须关注那些屈卧位腹直肌最大间距小于第80百分位数的经产妇，有必要将所有产妇纳入研究，以IRD第80百分位数为界分为腹直肌分离组和正常组，根据产妇意愿，组内再分为电刺激治疗组和对照组，随访4组IRD恢复情况的差异，这也是笔者今后的研究方向。

References

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