近些年，随着超声诊断学技术的快速发展，超声检查可解决的临床问题越来越多，与此同时，临床科室对超声科报告的质量要求也日益提升。门诊超声报告质量不高的问题导致患者及临床满意度下降，严重影响科室服务质量及声誉。北京协和医院门诊超声报告质量问题主要与以下因素相关：第一，门诊疑难重症患者多。北京协和医院作为国内的重点医院，门诊接诊了大量疑难重症患者，超声医学科作为医院重要辅助检查科室之一，亦承担了大量疑难罕见疾病的诊断工作。第二，门诊出诊医师诊断水平差异大。作为教学医院的科室，超声科承担着大量培训教学工作，医学生理论学习的同时也通过门诊操作实践参与到科室临床工作中，但是教学进度不同导致临床诊断水平差异较大。第三，门诊会诊需求增加。有问题找高年资出诊医师会诊的模式不但影响出诊效率，还会造成会诊患者插队的误解，引发候诊患者的不满和投诉。
以上问题给超声科质量控制工作带来了巨大挑战，通过开展多层次、多形式教学活动提升诊断能力的方式依从学习曲线，难以在短时间内实现诊断水平的快速提升。随着超声门诊检查人次增长，流程瓶颈日益突显，科室力图通过分析门诊业务流程现状，优化流程模式，提高门诊超声报告质量，为患者提供更优质更便捷的医疗服务。
资料与方法
一、对象
北京协和医院超声医学科门诊诊区共计22个诊间。科室2017年1月至2019年6月间实施多项依托信息化平台的门诊流程优化改进措施，力求提升科室超声报告质量。由科室领导担任负责人，科室质量控制小组和信息小组负责具体实施工作。
二、方法
（一）干预措施
基于上述现况，科室核心小组会议讨论后共同制定干预措施，结合PDCA循环改进门诊报告质量。PDCA即在管理活动中，为提高管理质量进行的计划（plan，P）、实施（do，D）、检查（check，C）和处理（act，A），优化诊断流程。
1.干预措施1：门诊诊断流程改进计划自2016年筹划实施，2017年首先进行超声图像存储和传输系统（picture archiving and communications system，PACS）升级，与医院管理信息系统一键对接，实现患者电子病历、检查检验结果、全部影像资料以及病理结果的关联查询。门诊遇到疑难病例，除问诊查体外，超声医师可了解患者详细的既往临床病史及检查检验结果，做出更有价值的诊断。同时PACS完善了动态及静态图像存储功能，一方面形成丰富的病例资源库以便个人学习、随访，另一方面便于报告抽查，实现质量控制，力求从主观和客观两方面着手，不断提升门诊超声报告质量。
2.干预措施2：门诊工作量大，请会诊困难是很多三级甲等医院超声医学科的痛点。年轻医师面对的问题不仅体现在疑难罕见病例的诊断上，还包括找寻病灶和判断病灶良恶性，如扫查肝小肿瘤、乳腺病灶分级等。除诊断面临难点，医患沟通等问题也是影响门诊医疗质量和患者满意度的重点。因此，科室增设门诊督导岗位，由获得中级职称资格以上的人员担任，负责门诊疑难病例会诊、年轻医师诊疗督导、门诊患者解释沟通等工作。科室信息化建设亦为会诊工作保驾护航，超声报告系统内设置“会诊”功能模块，首诊医师可通过系统内的“申请会诊”键，实现诊室实时呼叫，督导医师可收到系统提示，查看诊室、需会诊医师、会诊原因等信息，及时到达诊室实现有效的会诊工作。通过系统回顾会诊原因可进一步进行针对性的教学活动。
3.干预措施3：在门诊督导政策的基础上，形成了一体化转诊体系，实现疑难患者层层流转：第一级，门诊首诊医师负责；第二级，门诊督导医师会诊；第三级，专科团队协助诊断；第四级，提交全科会诊讨论；第五级，必要时提交全院多学科会诊。过程中由分诊台与相应专业组医师电话沟通，应用PACS实时将患者转诊至不同诊区、相应诊室的呼叫队列，无需任何纸质转会诊说明，同时避免患者辗转医院其他科室、重复开单、多次预约。
4.干预措施4：搭建高清数字化远程示教会诊系统，实现个人日常工作中穿插会诊的远程工作模式，高年资医师通过视频和语音系统实时指导诊断。系统还可将多诊室图像实时传送至督导岗医师，实现对各个诊室超声影像质量的监督把关，同时为各诊室医师提供协助指导，规范操作，实现检查过程中的实时质量控制。利用远程视频同时显示操作手法、仪器面板操作及超声图像，不但方便督导工作，也有利于疑难病例的门诊教学。
（二）评价指标
1.医疗流程改进模式评价：通过干预措施实施前后诊疗流程图，直观地、定性地评价医疗流程改进情况；通过干预措施实施后报告质量变化，定量评价流程改进情况。
2.临床满意度评价：依照本院“临床科室对超声科的满意度及意见反馈”调查表（包括超声科人员服务态度、超声检查预约时间满意度、超声结果回报及时性满意度、报告内容规范性和准确性满意度、超声工作质量整体评价5项内容，每项为百分制，总分取平均分），分别统计2016年6~11月（干预措施实施前）及2019年6~11月（干预实施后）的临床满意度情况。
三、统计学分析
应用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。临床满意度评分为计量资料，以
±s表示，采用t检验比较流程改进前后的临床满意度差异。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
一、医疗流程
科室通过信息化建设实现诊断流程改进：应用超声质量控制干预措施改进超声诊断流程前（图1 ），患者反复就诊、预约、排队，获取报告时间长；超声诊断流程改进后（图2 ），转会诊通过分诊台沟通，以信息化的手段完成，99%以上的患者可在就诊单元获取高质量报告。
二、医疗质量
超声科医疗质量包括超声诊断水平及诊断效率。通过门诊督导岗位建立的实际举措，转会诊流程的讨论优化，PACS逐步改进的信息化手段，最终有效整合和优化就诊服务流程，改进了报告质量。2018年，科室门诊会诊2721例；2019年，科室门诊会诊3962例；仅2年时间有6683位门诊患者获得更有诊断价值的高水平超声诊断报告。分级诊疗的模式使疑难罕见病患者得以转诊至最合适的专科超声医师，超声报告质量显著提升。
三、临床满意度
临床满意度提升是门诊报告质量提高的直观体现。对比2016年6~11月及2019年6~11月门诊数据，结果显示：超声医师服务态度、超声检查预约时间满意度、超声报告回报及时性、超声报告内容规范性和准确性、超声工作质量整体评价等临床满意度数据均明显提升（图3 ）。门诊流程优化后临床满意度评价得分［（96.71±0.21）分］显著高于优化前［（93.68±0.30）分］，差异具有统计学意义（t=32.132，P＜0.001）。新的流程避免患者辗转开单、重复预约、反复排队，缩短患者获取报告时间。采用信息化技术优化的转会诊模式，避免了其他候诊患者认为会诊患者插队的误解，门诊诊疗有序。门诊督导医师在医患沟通方面亦进行了大量工作，耐心并专业地解答患者疑问。上述举措也使患者有效投诉显著减少。
四、超声医师临床及科研能力
通过新的诊断流程，超声科医务人员日常工作更为便捷高效；年轻医师通过疑难病例会诊，实际临床诊断能力不断提升。疑难、罕见病例可通过转会诊流程，逐级汇集至专业组，不但患者可得到妥善诊断，利于后续治疗，而且专业组也能建立病例队列提升医疗及科研能力，实现双赢。2019年科室已完成125例疑难罕见病的远程会诊，专业组医师通过远程会诊的实践操作和临床分析，提高了全科医师疑难、罕见、重症专科疾病的超声诊断能力。
讨论
门诊诊断流程优化充分利用医院资源，可显著改善医疗质量和工作效率［6］，对优化效果的合理评价有助于未来工作不断改进：第一，信息化建设是诊断流程优化的支持和保障。信息系统是医院管理的基石，门诊超声诊断流程优化，信息化建设与改造必不可少，其优化升级能直接提升诊疗效率［7, 8, 9］。第二，患者及临床满意度提高是诊断流程优化的直观标准。患者满意度调查是反映医疗质量的渠道，也是对医疗质量控制体系的完善，最直接反映科室质量改进工作的成效。第三，诊断流程优化需要得到医务人员的广泛认同。科室通过细致调研和干预措施，提高了科室医疗服务质量和效率，不但方便了患者，同时也便于检查医师更加高效地开展工作，对医患双方都是有利变革。
质量改进的长期持续性与改进项目的结构性设计、人员、环境等多方面因素密切相关［12］，需要结合实际工作情况不断调整。未来，门诊超声流程再造将借鉴国内外优秀医院管理经验，结合实际诊疗工作变化情况，以标准化、科学化、规范化的医疗流程改进标准，保证门诊报告质量，提升医疗服务品质，实现医院及科室的持续发展。