感觉异常性股痛（meralgia paresthetica，MP）指股外侧皮神经（lateral femoral cutaneous nerve，LFCN）在走行过程中发生病变，进而引起股前外侧区域疼痛、麻木、痛觉过敏等皮肤感觉异常的外周神经疾病［1］。LFCN为起源于第2、3腰椎支配大腿外侧区域皮肤感觉的纯感觉神经，LFCN阻滞不仅应用于下肢手术的麻醉与术后镇痛，还可用于MP的诊断与治疗［2］。但是，LFCN分支较多并且解剖分型存在多种变异，使以体表解剖标志为基础的传统盲法阻滞成功率仅为40%［3］。近年来，随着肌肉骨骼超声的不断发展，高频超声对LFCN的解剖分型和神经病变的诊断已经取得了重要的进展［4, 5, 6］，这也为超声引导下LFCN阻滞提供了重要的技术支持。本文主要就LFCN解剖学特点、超声探查方法与诊断、超声引导下LFCN精准阻滞入路和注射治疗等的临床应用作一综述。
一、MP概述
MP又名Bernhardt-Roth综合征，最早由德国病理学家Martin Bernhardt于1878年发现，20年后由俄罗斯神经学家Vladimir Karlovich Roth命名为MP［7］。早期病变性质为无菌性炎症，慢性者会有不同程度的软组织粘连形成卡压或神经瘤。MP典型的临床表现为LFCN支配区域皮肤的感觉异常，体格检查可伴有Tinel征阳性、髋关节后伸牵拉试验阳性、髂前上棘内下方压痛。每一万人中大概有4人曾经罹患此病，患者以中青年为主［8］。MP常见的致病因素包括机械性损伤（工作特点、生活习惯等）、医源性损伤（髋部前入路手术、骨盆外固定、髂骨移植等）、代谢性疾病等［9］。既往，MP的诊断主要依靠临床症状和体征，LFCN细小而又缺乏运动成分，电生理检查假阴性率较高，因此不作为常规诊断手段。
二、LFCN的解剖学特点
LFCN起源于第2、3腰神经前支后股，走行于腰大肌后方，斜向下穿腰大肌至其外侧缘，向下跨过髂肌前方，而后在髂前上棘处经过腹股沟韧带至股部，于阔筋膜内开始分支，最后穿出阔筋膜至浅筋膜［10］。LFCN在盆腔内先走行于髂筋膜的深面，行至腹股沟韧带处则位于髂筋膜中。
LFCN髂前上棘的关系存在变异，LFCN可走行于髂前上棘下方，也可走行于髂前上棘的上方、内侧或外侧。LFCN与腹股沟韧带的关系也存在较多变异，并不总是位于腹股沟韧带的深面，也可位于腹股沟韧带的表面或穿行其中。Rudin等［11］对18具成年尸体的28条下肢进行解剖，结果发现14例（50%）标本的LFCN走行于腹股沟韧带的深面，14例（50%）标本的LFCN走行于腹股沟韧带的表面；17例（62%）标本中，LFCN在髂前上棘的内侧进入大腿近端，7例（27%）标本中LFCN位于髂前上棘的上方，4例（11%）标本中LFCN位于髂前上棘的外侧。Aszmann等［12］对LFCN的走行进行了深入研究，提示LFCN的多种解剖学分型使得其在走行过程中更容易出现卡压，当LFCN与髂前上棘关系密切时，更容易引发MP。
LFCN出盆腔后，在缝匠肌和阔筋膜张肌之间的肌间隙的位置较为固定［13］，在此间隙中，神经周围有纵横交错的纤维组织包裹，形成LFCN的固定点，此位置也是超声探测LFCN较易识别的区域，在此处，LFCN与髂前上棘的距离为2.0~38.9 mm，平均距离为15 mm［4］。LFCN在髂前上棘远端浅出阔筋膜后的分支也存在多种变异，Thaler等［14］对22具成人尸体的44条下肢进行解剖，归纳总结LFCN主要表现为3种分支类型，即缝匠肌型（70.5%）、后方型（13.6%）和风扇型（15.9%）。缝匠肌型指神经的主支走行于缝匠肌的外侧缘，没有其他分支或仅有1支较为细小的分支走行于大腿的外侧；后方型指LFCN在髂前上棘下方延伸出1条主支走行于阔筋膜张肌的表面，大腿的前侧可有较为细小的分支；风扇型指3条以上同等厚度的神经平均分布于大腿前内侧和外侧。Thaler还指出，风扇型因其广泛的分布模式和较多的分支数量，在髋关节置换手术中会不可避免地出现医源性损伤。
三、LFCN的超声探查方法和评估
由于LFCN与髂前上棘和腹股沟韧带的关系均可能存在变异，并且神经直径细小，在髂前上棘处超声并不总是容易识别，所以推荐超声首先识别缝匠肌和阔筋膜张肌的肌间隙内的LFCN，此处LFCN走行固定，并且肌间隙的低回声与神经的筛网状结构形成良好的声学对比。刘芳等［4］用该方法使用18 MHz高频超声对150名无症状成年志愿者的300条下肢的LFCN进行超声探测，在腹股沟韧带远端肌间隙内探测到LFCN，平均探查时间约为7 s，探查成功率为100%。在此基础之上确认的LFCN向肢体近端或远端连续追踪，可以探测到LFCN与髂前上棘和腹股沟韧带之间的关系，确认LFCN的分布模式和分支数目，也为诊断神经病变提供了良好的超声学基础。
MP的诊断一般根据临床症状和相应的体格检查。由于LFCN是纯感觉神经，因此，神经电生理检查并不常规使用。但是许多因素均可导致MP的发生，因此影像学检查在MP诊断中具有重要的价值。随着超声工程学的进展和探测技术的进步，超声直接评估LFCN的形态学异常成为可能。Powell等［6］以髂前上棘处LFCN的横截面积为指标，在50例MP患者中超声评价LFCN的阳性率约为70%，同时也可发现神经回声改变以及局灶性神经异常。然而，目前仍然缺乏较为全面的超声诊断MP的诊断标准。笔者使用18 MHz高频超声研究了86例临床怀疑MP的患者，结果表明超声诊断阳性率为95.3%。首次提出了髂前上棘处的神经横截面积增大、神经直径忽然变细和神经内异常血流信号均是诊断MP的独立指标［15］。这与正中神经卡压声像图评估方法类似［16, 17］。
四、超声引导下LFCN阻滞
LFCN阻滞可以依靠体表解剖学标志予以定位，但盲法阻滞成功率较低［3］，而且操作时间长，注射部位易出现神经损伤和局部血肿。更重要的是，盲法神经阻滞的疗效并不总是满意。LFCN细小而又缺乏运动成分，神经电刺激仪刺激目标神经，只会产生麻木感，不会引发运动反应。在Seror等［20］的研究中，只有27%的患者神经电生理检查结果为阳性，提示神经电刺激仪辅助的LFCN阻滞并不是一个可靠的检查方法。而超声引导下的神经阻滞不仅兼具了超声实时引导、定位准确的优点，还可以实时观察药物在神经周围的弥散情况，从而确保药物能完全弥散到神经周围，若药物流入其他部位，可重新调整针尖的位置，围绕神经多点注射，当药物在神经周围形成圆圈状的包裹，即认为单次操作中达到了最佳阻滞效果，即人们所描述的“甜圈征”［21］。在准确识别神经和正确诊断神经病变的前提下，配置有效的药液，在超声引导下注射，药物直达局灶的病变部位，体现了集中优势药力，使药物在病灶区域形成局部高浓度，使临床治疗发挥最佳效应，超声引导下的注射由于定位精准，可以减少药量，减少相关的不良反应。
（一）超声引导下LFCN阻滞的入路及方法
超声引导下的LFCN阻滞主要有2种入路。第1种入路在髂前上棘附近，操作时患者仰卧位，探头的一端置于髂前上棘处，在超声图像上显示为强回声的骨性结构，另一端置于内侧稍向足侧倾斜，保证探头长轴与腹股沟韧带平行，探头向上平行移动，在髂骨的内侧显示紧贴髂骨斜行的髂肌，髂肌表面为髂筋膜，在髂筋膜深面寻找LFCN，此处的LFCN表现为髂筋膜深面的低回声结构。在髂筋膜处将横置的探头适当向躯体中间移动，使神经尽量靠近探头正极，穿刺针有较为容易的入路。在探头外侧，穿刺针由外向内采用平面内技术，针尖穿过髂筋膜后会有突破感，回抽无血后，可在神经周围注射药物。然而，上述方法较为费时，并且在髂筋膜处，LFCN与周围组织难以分辨，尤其对于体型肥胖的患者，通过上述方法定位更为困难。
第2种入路在缝匠肌和阔筋膜张肌之间的脂肪间隙，将超声探头横置在髂前上棘远端，寻找LFCN在肌间隙之间的固定点。高频超声显示的LFCN的蜂窝状结构与周围组织的低回声形成了良好的声学对比，并且在该解剖位置没有坚硬的骨性结构存在，针尖经过的组织也相对较少，阻滞入路更加容易，因此这种方法更受到临床的认可。将探头横置，使神经相对靠近探头正极，在探头外侧打皮丘，由外向内采用平面内技术，穿过皮下组织和浅筋膜层即可，针尖到达肌间隙神经周围，回抽无血后，向神经周围注射药物，观察药物在神经周围弥散情况，形成“甜圈征”即可退针完成阻滞。当患者大腿外侧皮肤出现麻木感或痛觉消失，说明阻滞成功。
（二）LFCN阻滞的药物配伍
当以镇痛和麻醉为目的行LFCN阻滞时，推荐使用浓度为0.375%~0.500%丁哌卡因，丁哌卡因的神经阻滞作用比利多卡因强4倍，作用时间也更长，阻滞时间可达200~400 min，因此在大腿外侧取皮手术或下肢手术的麻醉中被广泛应用。需要注意的是，疼痛治疗与麻醉镇痛不同，当以治疗为目的行LFCN阻滞时，推荐使用利多卡因进行药物配伍，在治疗过程中，局部麻醉药起到消除痛觉信号传导和配伍激素的作用，因此不需要使用高浓度或强效的局部麻醉药物，利多卡因具有起效快、穿透力性强、弥散性广、安全范围较大的特点，是临床治疗疼痛最常用的中效局部麻醉药。MP的治疗推荐使用0.25%利多卡因、3 mg曲安奈德或得宝松、维生素B12 0.25 mg，配制成10~15 ml混合溶液注射到神经病变部位，每周注射治疗1次，治疗3~5次，直至症状缓解［22］。在炎症早期，糖皮质激素类药物可以减低毛细血管的通透性，减轻渗出，从而抑制炎症细胞的聚集，减少炎症因子的释放，糖皮质激素强大的消炎功能可以改善神经的无菌性炎症。在炎症后期，糖皮质激素能够抑制纤维组织和毛细血管的增生，防止组织粘连，减轻局部的水肿，对神经卡压有治疗效果［23］。维生素B12作为营养神经的常规药物，口服全身用药到达局部病灶的剂量较少，超声引导下的注射可直达病变神经周围，提高药物利用率。
当需要对LFCN阻滞而非治疗时，选择第1种入路，在髂前上棘附近识别到的往往是LFCN的总支，此时仅需2~3 ml局部麻醉药物就能起到阻滞效果，Nielsen等［24］在超声引导下应用第1种入路，仅用0.3 ml的丁哌卡因就完成了LFCN的阻滞。而当选用第2种入路时，在肌间隙寻找到的神经往往是分支，因为LFCN的分支变异复杂，故应加大局部麻醉药物的剂量，约10~15 ml容量可以使药物扩散至近端神经分支，从而完成阻滞。
（三）LFCN阻滞的疗效评价
LFCN阻滞的疗效评价目前尚无统一的标准，目前最常用的评价方法是视觉模拟量表（visual analog scales，VAS）评分。VAS评分便捷有效并且具有可重复性，是临床用来了解某些疾病严重性和发病频率的常用工具。但是疼痛是个体差异较大的主观感受，因此针对疼痛强度作出的评价，有时结果难以避免误差。
Tagliafico等［25］选择第1种阻滞入路对20例患有MP的患者进行神经注射治疗，2个月后，20例患者的症状全部消失，但是，因为随访时间较短，无法评估长久疗效。Klauser等［26］采用了多点注射疗法，髂前上棘处阻滞后，当患者的症状仍然存在时，针对残存症状的部位，在腹股沟韧带远端或大腿中部的神经分支分别阻滞，经过12个月的随访后，总体的症状均有改善，与单一注射髂前上棘处相比，多点注射疗法明显提高了阻滞成功率。这有可能是因为神经在走行过程中出现卡压的部位不仅仅位于髂前上棘处，在其他区域也有病变的可能，因此单独阻滞髂前上棘区域无法彻底改善症状。Nielsen等［24］选择第2种阻滞入路，发现当在脂肪间隙内注射10 ml容量的麻药时，远端神经分支阻滞成功率为95%，这可能与神经存在其他分支有关。近端分支阻滞的成功率为68%，选择第2种阻滞入路时，药物在神经近端分支的扩散范围仍然有待进一步探讨。
五、小结和展望
肌肉骨骼超声介入治疗已经成为国内外探究的热点。对于保守治疗或口服药物无效的患者，神经阻滞可以作为一种快速缓解症状、治疗无菌性炎症、解除卡压的有效方法。
超声引导下的神经阻滞可以提供精准的入路和正确的注射部位，避免了由于解剖学变异和麻醉药物未能充分扩散而造成的阻滞失败，其临床可行性和有效性已经是临床共识。但是超声引导下LFCN阻滞仍然有很多问题值得进一步深入研究，例如选择肌间隙作为阻滞入路能否保证阻滞成功率，注射治疗何时才算达到最佳治疗效果，是否有更佳的疗效评估指标，注射治疗的远期疗效如何，是否存在更好的入路和药物配伍等，以上问题值得在临床工作中进行更深入的探讨。