资料与方法
一、对象
检索2017年4月至2019年4月重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院超声科影像和传输系统中早孕期（妊娠11~13+6周）产前超声检查被诊断为单脐动脉的433例胎儿，排除后期复查否定单脐动脉诊断者、染色体检查结果缺失及失访病例，最终共纳入研究271例胎儿。孕妇年龄为（30.05±4.60）岁（范围19~44岁）。
二、仪器与方法
超声仪器：GE Voluson E8型号的彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头，探头频率为2~5 MHz；阴道探头，探头频率为5~7 MHz。超声检查主要采用经腹部扫查，选择产前超声检查模式，如孕妇腹壁脂肪较厚或瘢痕遮挡等原因导致图像显示不满意，则可行经阴道超声辅助检查［3］。在早孕期（妊娠11~13+6周）孕妇行胎儿颈后透明层厚度（nuchal translucency，NT）检查时，常规筛查胎儿脐动脉数目及是否合并其他结构异常。发现胎儿合并其他软指标异常或畸形时，由另一名超声医师会诊后再出具报告。
三、单脐动脉胎儿分组及超声软指标
根据胎儿产前超声检查有无合并其他结构异常，分为孤立型单脐动脉（isolated single umbilical artery，iSUA）和非孤立型单脐动脉（non-isolated single umbilical artery，niSUA），niSUA又可分为单脐动脉合并其他软指标异常、单脐动脉合并单一畸形及单脐动脉合并多发畸形［4］。iSUA是指除单脐动脉外，胎儿2次以上产前超声检查未发现其他结构异常。niSUA以出生后影像学资料或尸检结果为准，若无则汇总胎儿产前超声检出的所有畸形。因胎儿发育是个动态变化的过程，结构异常没有发展到一定的阶段或程度，超声是无法发现的，所以在后续的随访过程中，如有新发现的结构异常，均纳入统计。其他超声软指标异常包括NT或者颈后皮肤皱褶增厚［5］、早孕期三尖瓣反流［6］、早孕期静脉导管频谱异常［7］、胆囊未显示［8］、巨膀胱［9］、侧脑室增宽［10］、迷走右锁骨下动脉［11］、永存左上腔静脉［12］、永存右脐静脉［13］、右位主动脉弓［14］、鼻骨缺失、颈部水囊瘤、脉络膜丛囊肿、心内强光斑、肠管回声增强、后颅窝池增宽、肱骨/股骨短小、肾盂分离［15］。
四、纳入标准及排除标准
为了结果的可靠性，减少单次检查带来的漏误诊，告知所有在早孕期超声诊断单脐动脉的孕妇，需在4周后复查并预约孕中期胎儿系统超声及超声心动图检查。孕期至少进行2次产前超声检查且由至少2位超声医师（其中1位职称为副主任医师或以上）诊断为单脐动脉，则可认为是超声确诊单脐动脉。若孕妇仅行早孕期1次超声检查后失访则排除入组，仅行早孕期1次超声检查后自然流产或引产，脐动脉数目则以病理检查结果为准，若未行病理检查亦排除入组。
五、染色体检查
建议所有早孕期诊断单脐动脉的孕妇到本院产前遗传咨询门诊就诊，临床医师根据产前超声检查结果、孕妇年龄、身体状况、经济状况及自身意愿等因素综合考虑，给出孕妇染色体检查方式的建议。建议iSUA孕妇选择无创DNA产前检测技术，无创DNA检测高风险者及niSUA孕妇建议行羊水穿刺、脐血流穿刺、绒毛膜穿刺等确诊手段［16］。本文中染色体检查者共271例，包括引产或流产胎儿16例。无创DNA产前检查161例，羊水穿刺109例，引产后胎儿皮肤基因检测1例。
六、统计学分析
采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。孕龄为符合正态分布的计量资料，以
±s表示，组间比较采用t检验；孕次、有无吸烟史、受孕方式、有无不良孕产史、各组染色体结果异常情况为计数资料，以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Pearson相关分析单脐动脉各组与异常染色体结果的相关性，双侧检验。P＜0.05则表示差异具有统计学意义。
结果
一、iSUA和niSUA病例的一般临床资料对比
271例入组单脐动脉病例中，超声共检出合并其他结构异常者69例（25.46%，69/271），即niSUA。iSUA组（202例）与niSUA组一般临床资料对比，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1 ）。
表1 iSUA及niSUA病例的一般临床资料对比 |
| 项目 | iSUA组（n=202） | niSUA组（n=69） | 统计值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 孕龄（岁， ±s） | 30.64±4.79 | 30.23±4.24 | t=0.688 | 0.432 |
| 孕次 | χ2=0.0035 | 0.953 | ||
| 1次 | 71 | 24 | ||
| 2次或更多 | 125 | 43 | ||
| 未知 | 6 | 2 | ||
| 有无吸烟史 | χ2=0.0747 | 0.785 | ||
| 有 | 10 | 4 | ||
| 无 | 186 | 63 | ||
| 未知 | 6 | 2 | ||
| 受孕方式 | χ2=0.0317 | 0.859 | ||
| 自然受孕 | 177 | 61 | ||
| 辅助生殖 | 19 | 6 | ||
| 未知 | 6 | 2 | ||
| 有无不良孕产史 | χ2=0.0227 | 0.880 | ||
| 有 | 8 | 3 | ||
| 无 | 154 | 52 | ||
| 未知 | 40 | 14 |
注：iSUA为孤立型单脐动脉，niSUA为非孤立型单脐动脉；统计检验剔除了未知病例 |
二、niSUA组胎儿的结构异常分布
niSUA组69例病例中23例合并多发结构异常，46例合并单一结构异常。结构异常共计97个部位，其中以心血管系统异常最多见，占比50.5%（49/97），其余系统结构异常的占比分别为：泌尿生殖系统20.6%（20/97），四肢骨骼系统14.4%（14/97）、神经系统10.3%（10/97）以及其他4.1%（4/97）。结构异常检出时间大部分病例（81.2%，56/69）在孕16周后超声复查时，少部分病例（18.8%，13/69）由早孕期超声检出或尸检得出。
三、入组单脐动脉病例的染色体异常统计及结果分布
271例单脐动脉病例中，共有13例染色体异常，畸变率为4.80%（13/271），iSUA组畸变率为1.98%（4/202），niSUA组畸变率为13.04%（9/69）。其中2例（15.38%，2/13）为染色体数目异常（1例为13号染色体数目3条，1例为18号染色体数目3/2条），10例染色体结构异常（染色体重复5例，缺失3例，倒位1例，突变1例），1例染色体异常类型不明。
为分析单脐动脉合并结构异常与染色体异常的关系，将niSUA再分为3组（niSUA合并软指标异常、niSUA合并单一畸形和niSUA合并多发畸形），结果显示染色体异常发生率随合并异常的增多而升高，组间差异具有统计学意义（P＜0.01，表2 ）。
表2 各组单脐动脉胎儿染色体结果异常分布情况 |
| 分组 | 获得染色体结果（例） | 染色体异常［例（%）］ | 染色体异常种类 |
|---|---|---|---|
| iSUA | 202 | 4（1.98） | 5号、10号染色体微重复各1例，6号染色体微缺失1例，4号、21号染色体倒位1例 |
| niSUA合并软指标异常 | 17 | 1（5.88） | 7q11.23微重复综合征1例 |
| niSUA合并单一畸形 | 35 | 4（11.43） | 1号染色体微重复1例，15号染色体约有50%的比例重复一个拷贝数1例，18号染色体数目3/2条1例，9号或11号染色体异常（具体不详）1例 |
| niSUA合并多发畸形 | 17 | 4（23.53） | 13号染色体数目3条1例，Rubinstein-Taybi综合征Ⅰ型相关基因CREBBP存在一处杂合突变1例，2号、4号染色体微缺失各1例 |
注：各组染色体异常发生率比较，差异具有统计学意义（χ2=19.99，P=0.002）；iSUA为孤立型单脐动脉，niSUA为非孤立型单脐动脉 |
四、染色体结果异常的胎儿合并畸形部位的分布
13例染色体结果异常的胎儿中，有4例超声检查提示iSUA，1例合并软指标异常，8例合并多发或单一畸形。畸形部位中：心血管畸形6例（46.15%，6/13），泌尿生殖系统5例（38.46%，5/13），神经系统3例（23.07%，3/13），颜面部、消化系统各2例（15.4%，2/13），软指标异常1例（7.7%，1/13）。
五、各组单脐动脉与异常染色体结果的相关性分析
将上述各组单脐动脉与异常染色体结果进行线性分析，两者间存在正相关性（r=0.264，P＜0.001），即单脐动脉组别的升高伴随着染色体结果异常概率的增加。
六、失访病例及引（流）产病例
本文统计了433例妊娠11~13+6周诊断单脐动脉的病例，在后续的随访中，失访42例（NT检查后未在本院继续产检），余下的391例中有31例在后续检查中排除单脐动脉，最终有360例病例满足单脐动脉的诊断标准，故本文中早孕期超声诊断单脐动脉的准确率为92.1%（360/391）。
本文统计的病例中共有87例引（流）产胎儿，其中有68例（68/87，78.16%）超声提示为niSUA，且有52例（52/87，59.77%）在超声检查中发现合并多发结构异常；87例引（流）产孕妇中的大多数（71/87，81.61%）未接受产前咨询关于染色体检查的建议，仅有16例（16/87，18.39%）获得了染色体检测结果。
七、4例特殊的iSUA胎儿的超声异常情况
在早孕期诊断iSUA且染色体结果正常胎儿的后续随访中，4例胎儿产前超声诊断为多发畸形：病例1，孕23+4周，系统超声检查提示：右肾缺如？异位肾？胸椎上段发育异常：肋骨融合；单脐动脉；超声心动图检查提示：主动脉横弓与动脉导管相通，考虑永存第五弓（C型）；双上腔静脉，冠状静脉窦增宽；右锁骨下动脉迷走。病例2，孕22+6周，系统超声检查提示：胸5椎体蝴蝶椎；门静脉走行变异；单脐动脉；超声心动图检查提示：左心发育不良、二尖瓣狭窄、主动脉发育不良，双上腔静脉，冠状静脉增宽。病例3，孕22+5周，系统超声检查提示：十二指肠梗阻（图1 ）；单脐动脉（图2 ）；超声心动图检查提示：肺动脉吊带（图3 ）。病例4，孕18+2周，系统超声检查提示：唇腭裂（Ⅲ度），胎儿双侧脉络膜丛回声不均质，单脐动脉；超声心动图检查提示：室间隔完整型肺动脉闭锁。
讨论
一、单脐动脉
脐带是孕期胎儿与母体之间进行物质及营养交换的纽带，正常脐带内存在2条脐动脉和1条脐静脉。脐带内仅存在1条脐动脉及1条脐静脉就称之为单脐动脉，在1870年首次由Hyrtl报道［17］。单脐动脉是胎儿最常见的产前诊断异常之一，据研究，其发生率为0.2%~2%［18］，发生机制尚不完全清楚，胚胎发育早期的血流动力学障碍似乎对其发生具有重要影响，另外可能的影响因素还有遗传、环境等。目前公认的主要有3种学说［19］：（1）单侧脐动脉原发性发育不全；（2）继发性单侧脐动脉萎缩或闭锁；（3）体柄尿囊动脉持续存在。脐动脉萎缩或闭锁被认为是最常见的原因，在实际工作中也会经常碰到这种情况，在妊娠前3个月的产前超声检查时可以显示2条脐动脉，但在孕中、晚期的产前超声检查中二维和彩色多普勒超声均只能显示单条的脐动脉，这部分胎儿并不在本文的讨论范围内。近年来还有关于脐动脉栓塞（umbilical artery thrombosis，UAT）的报道，产前彩色多普勒超声检查显示膀胱一侧脐动脉血流信号消失，但脐带断面仍可显示3个管状结构。单脐动脉与UTA的处理截然不同，单脐动脉侧重于对胎儿结构的筛查及遗传咨询，而UTA则更侧重于对胎儿宫内状态的评估［20］。
二、早孕期产前超声诊断单脐动脉
超声医师关注的早孕期多普勒筛查脐动脉数目对胚胎是否安全，李胜利［21］认为妊娠11~13+6周应将胎儿膀胱两侧的脐动脉作为常规存图。操作上可以在观察完静脉导管后，探头偏转90°再向胎儿足侧移动，即可清楚地观察到脐动脉数目。在临床工作中应把握好超声参数和检查时间，早孕期筛查脐动脉数目利大于弊。
本文中妊娠11~13+6周超声诊断单脐动脉的准确率为92.1%（360/391），与文献报道相符［3］。分析在随访中超声排除单脐动脉诊断的病例，原因可能是受胎儿体位因素、宫内活动度较大、仪器参数调节不当等因素影响，导致彩色多普勒血流成像显示不清而误诊。
三、单脐动脉胎儿结构异常及染色体结果分析
值得注意的是，本文中有4例在早孕期筛查出iSUA且染色体检查结果正常的胎儿，在后续产前超声检查中筛查出严重畸形，占比0.15%（4/271）。这4个病例结构异常的发生涉及多个系统，且均表现出心血管系统的畸形，故产前诊断的医师应提醒孕妇胎儿发育是一个动态的过程，即使早孕期诊断iSUA且染色体检查结果正常者仍有出现重大畸形的可能性，虽然概率较低，但需按时规范产检，特别是完善中孕期的胎儿超声心动图检查，同时对产前诊断的超声医师具有一定的提醒作用，对于这部分胎儿需警惕是否合并其他结构异常，特别是心血管系统。
四、iSUA有无染色体检查的必要
本文是1篇病例数目有限的回顾性研究，且没有获得孕妇及胎儿的更多一般临床资料，故未进行各组单脐动脉及染色体结果之间相关性的回归分析；另外还有很多引（流）产病例没有获得染色体结果，导致结果可能存在偏倚。
总之，在产前超声检查的过程中，如果超声医师发现胎儿存在单脐动脉，应特别注意检查胎儿有无合并其他软指标异常或结构畸形。当产前超声检查提示niSUA时，染色体异常的比例较iSUA高，应特别引起临床医师的重视，应建议孕妇行相应的检查以排除染色体异常，并定期超声随访。
早孕期产前超声诊断单脐动脉，对进行产前诊断的超声医师及超声设备均有较高的要求，但可以为产前诊断的临床医师提供较为及时的检查结果，方便其为孕妇孕中、晚期产前检查的选择提出建议。由于各项染色体检查项目有其最佳的检查时间，尽早诊断意味着孕妇可以有更多的选择，但在后续的妊娠过程中仍需随访复查。