肝恶性肿瘤位居世界常见恶性肿瘤发病率第6位，致死率第3位，其最常见的病理类型是肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），占所有类型肝恶性肿瘤的75%~85%［1, 2］。超声造影是国内外HCC诊疗指南推荐使用的无创性诊断工具之一［3, 4, 5］。世界超声医学和生物学联合会-欧洲超声医学和生物学联合会（World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology-European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，WFUMB-EFSUMB）发布的肝脏造影指南是目前应用比较广泛的HCC诊断标准，于2020年更新，该指南提出HCC的造影特征为：动脉期高增强及门脉期或延迟期的廓清［6］。随后，美国放射学会（American College of Radiology，ACR）为了使影像诊断HCC更加规范化及标准化，于2016年发布了对比增强造影肝脏影像报告与数据系统（contrast enhanced ultrasound liver imaging reporting and data system，CEUS LI-RADS），并于2017年进行了更新，该标准的诊断指标主要包括HCC的病灶大小、动脉期增强模式、是否存在廓清、廓清的时间及程度［7］。目前在高危人群HCC的诊断方面，不同的超声造影诊断标准的选择和评价仍存在一定的争议，本研究旨在评估并对比ACR CEUS LI-RADS（2017版）和WFUMB-EFSUMB肝脏造影指南2种诊断标准在高危人群中HCC的诊断效能。
资料与方法
一、对象
选取2018年3月至2020年12月在浙江大学医学院附属第二医院就诊的HCC高危患者368例，符合入选标准的共319例（共334个病灶），回顾性分析其临床资料与超声造影资料。纳入标准：（1）患者具有HCC高危因素，HCC高危因素指［7, 8］：①患有慢性乙型病毒性肝炎；②肝硬化（先天性或血管性因素所致的肝硬化除外）；③已确诊为HCC或既往有HCC病史；④成人肝移植的供体及受体。（2）肝内病灶灰阶超声可以显示，且有完整的超声造影资料。（3）经手术或穿刺活检病理明确诊断，或有临床诊断及随访结果作为参照标准。（4）患者未经过任何治疗。排除标准：（1）患者年龄＜18周岁；（2）穿刺活检获得的病理诊断不明确。所有患者造影前均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过。
二、仪器与方法
1. 超声造影仪器：选用Mindray Resona 7彩色多普勒超声诊断仪，SC5-1U凸阵探头，频率为1~6 MHz，配备超声造影成像及分析软件，机械指数调整为0.04~0.12。造影剂选用SonoVue六氟化硫微泡造影剂（意大利Bracco公司）。
2. 方法：患者仰卧或左侧卧位，嘱其平静呼吸，首先应用常规二维及彩色多普勒超声全面扫查肝脏，观察肝内病灶数目、位置、内部回声及血流等情况，测量病灶大小，并做好记录；然后选取目标病灶最佳显示切面，启用造影模式，经肘静脉团注造影剂1.2~2.4 ml，在2~3 s内匀速推注，随后迅速推注生理盐水5 ml，从开始推注生理盐水时开始计时，录制并存储CEUS动态图像，观察时间4~6 min。
三、资料分析
ACR CEUS LI-RADS根据病灶大小、动脉期增强模式、是否存在廓清、廓清的时间及程度来分类［7］，LR-NC：超声图像质量差或图像缺失导致无法分类；LR-TIV：静脉内发现癌栓；LR-1类：明确为良性结节；LR-2类：良性可能性大；LR-3类：HCC中度可疑；LR-4类：HCC高度可疑；LR-5类：明确为HCC；LR-M类：非HCC特异性的明确或可疑恶性结节。WFUMB-EFSUMB肝脏造影指南标准则根据动脉期增强模式及廓清情况分类，HCC典型的超声造影表现为病灶动脉期高增强，门脉期或延迟期廓清［6］。ACR CEUS LI-RADS和WFUMB-EFSUMB肝脏造影指南分类标准见表1 、表2 ［6，7，9］。
表1 ACR CEUS LI-RADS诊断标准参考表 |
| 分类 | 诊断标准 |
|---|---|
| LR-NC | 无法分类（由于图像质量差或图像不完整） |
| LR-TIV | 静脉内癌栓 |
| LR-1 | 肝囊肿、肝血管瘤、肝局灶性脂肪浸润或局部分布不均等良性病变 |
| LR-2 | （1）肝内≤10 mm的实性结节，超声造影表现为等增强 （2）LR-3类结节随访2年以上无变化 （3）任意大小的非结节样病灶，超声造影表现为等增强 |
| LR-3 | （1）结节＜10 mm，动脉期高增强，无任何类型的廓清 （2）结节≥20 mm，无动脉期高增强，无任何类型的廓清 （3）结节＜20 mm，无动脉期高增强，晚期或轻度廓清 （4）结节＜20 mm，无动脉期高增强，无任何类型的廓清 |
| LR-4 | （1）结节≥10 mm，动脉期高增强，无任何类型的廓清 （2）结节＜10 mm，动脉期高增强，晚期或轻度廓清 （3）结节≥20 mm，无动脉期高增强，晚期或轻度廓清 |
| LR-5 | 结节≥10 mm，动脉期高增强，晚期或轻度廓清 |
| LR-M | 动脉期环状增强，或者早期廓清，或者显著廓清 |
注：ACR CEUS LI-RADS为美国放射学会超声造影肝脏影像报告和数据系统 |
表2 WFUMB-EFSUMB肝脏造影指南对常见肝脏肿瘤的诊断标准参考表 |
| 肝脏肿瘤 | 动脉期 | 门脉期 | 延迟期 |
|---|---|---|---|
| 良性肿瘤 | |||
| 血管瘤 | 周边非连续结节状增强 | 部分/完全向心性填充 | 部分/完全性高增强 |
| 局灶性结节性增生 | 高增强，中心向外周 | 高增强 | 高/等增强 |
| 肝细胞腺瘤 | 完全性高增强 | 高/等增强 | 稍高/等增强 |
| 局灶性脂肪浸润 | 等增强 | 等增强 | 等增强 |
| 脓肿 | 周边高增强，中心无增强 | 周边高/等增强，中心无增强 | 周边低增强，中心无增强 |
| 单纯性囊肿 | 无增强 | 无增强 | 无增强 |
| 恶性肿瘤 | |||
| 肝细胞肝癌 | 部分/完全性高增强 | 等/低增强 | 低/无增强 |
| 胆管细胞癌 | 环状高增强，中央低增强 | 低增强 | 低/无增强 |
| 转移瘤 | 环状高增强 | 低增强 | 低/无增强 |
注：WFUMB-EFSUMB为世界超声医学和生物学联合会-欧洲超声医学和生物学联合会 |
四、统计学分析
应用SPSS Statistics 21.0软件及R语言统计分析数据。正态性检验采用Shapiro-Wilk检验，其中符合正态分布的计量资料以
±s表示。参考标准定义为手术病理或穿刺活检组织学病理，临床诊断及随访结果。分别计算ACR CEUS LI-RADS各级类别和WFUMB-EFSUMB标准诊断HCC的敏感度，特异度、准确性、阳性预测值、阴性预测值。采用χ2检验对比ACR CEUS LI-RADS LR-5类和WFUMB-EFSUMB标准诊断HCC的敏感度、特异度、准确性、阳性预测值和阴性预测值；分别构建2种标准诊断HCC的受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，应用Logistic回归模型构建两者联合诊断的ROC曲线，计算曲线下面积，运用DeLong's检验进行曲线下面积的比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。多重比较时采用Bonferroni法对P值进行矫正。
结 果
一、一般临床资料
最终纳入本研究的患者共319例，男性236例，女性83例，年龄为（59.43±11.34）岁。患者包括慢性乙型肝炎患者180例，肝硬化患者139例（乙型病毒性肝硬化患者130例，酒精性肝硬化患者9例）。共计334个病灶，病灶长径为34.9（20.7~60.0）mm。其中经外科手术明确病理结果的病灶121个，经穿刺活检明确病理结果的病灶162个，以临床诊断及随访结果为参考标准诊断的病灶51个。最终诊断结果包括160个HCC（高、中、低分化HCC分别为43个、55个、62个）病灶，51个肝内胆管细胞癌（intrathecal cholangiocarcinoma，ICC）病灶，6个混合性肝癌病灶，47个转移瘤病灶，10个其他恶性肿瘤病灶，60个良性病灶。
二、超声造影特征
334个病灶中，表现为动脉期高增强（非环状或周边非连续性结节样增强）的病灶占62.9%（210/334）；环状增强的病灶占20.6%（69/334），其中有65个（94.2%，65/69）病灶为恶性肿瘤。存在早期廓清的143个病灶中，含133个（93.0%，133/143）恶性肿瘤病灶；晚期廓清的137个病灶中，115个（83.9%，115/137）为HCC病灶。15个显著廓清病灶均为非HCC恶性肿瘤（表3 ）。
表3 肝细胞癌高危患者超声造影特征［%（个/个）］ |
| 特点 | 结果 |
|---|---|
| 动脉期 | |
| 高增强（非环状或周边非连续性结节样增强） | 62.9（210/334） |
| 均匀性 | 62.9（132/210） |
| 不均匀性 | 37.1（78/210） |
| 环状高增强 | 20.6（69/334） |
| 周边非连续样结节状增强 | 3.9（13/334） |
| 等增强 | 6.6（22/334） |
| 低增强 | 6.0（20/334） |
| 存在廓清 | 83.8（280/334） |
| 廓清时间 | |
| 早期廓清 | 51.1（143/280） |
| 晚期廓清 | 48.9（137/280） |
| 廓清程度 | |
| 轻度廓清 | 94.6（265/280） |
| 显著廓清 | 5.4（15/280） |
| 无廓清 | 16.2（54/334） |
二、ACR CEUS LI-RADS标准及WFUMB-EFSUMB标准对病灶的分类情况
按照ACR CEUS LI-RADS标准，334个病灶中LR-5类114个（34.1%），其中包括107个HCC，1个ICC，2个混合性肝癌，2个转移性肝癌，2个高级别不典型增生结节；LR-M类中40个病灶被诊断为HCC，其中35个病灶（35/40，87.5%）的廓清时间＜60 s，35个病灶中包括17个（48.6%，17/35）中分化HCC，18个（51.4%，18/35）低分化HCC，没有高分化HCC。51个诊断为ICC的病灶中，49个为LR-M类，1个为LR-5类，1个为LR-3类。LR-1类及LR-2类病灶均为良性病灶（表4 ）。
表4 ACR CEUS LI-RADS标准及WFUMB-EFSUMB标准对病灶的分类情况［个（%）］ |
| 诊断标准 | 数量 | HCC | 非HCC恶性肿瘤 | 恶性肿瘤 |
|---|---|---|---|---|
| ACR CEUS LI-RADS | ||||
| LR-1 | 17 | 0 | 0 | 0 |
| LR-2 | 4 | 0 | 0 | 0 |
| LR-3 | 12 | 2（16.7） | 2（16.7） | 4（33.4） |
| LR-4 | 25 | 10（40.0） | 0 | 10（40.0） |
| LR-5 | 114 | 107（93.9） | 5（4.4） | 112（98.3） |
| LR-M | 162 | 40（24.7） | 109（67.3） | 149（92.0） |
| WFUMB-EFSUMB | ||||
| 符合HCC造影特征 | 181 | 134（74.0） | 36（19.9） | 170（93.9） |
注：ACR CEUS LI-RADS为美国放射学会超声造影肝脏影像报告和数据系统，WFUMB-EFSUMB为世界超声医学和生物学联合会-欧洲超声医学和生物学联合会，HCC为肝细胞癌 |
WFUMB-EFSUMB标准HCC的典型造影模式是病灶动脉期高增强，门脉期或延迟期廓清；334个病灶中符合该造影模式的181个，其中包括134个HCC病灶，18个ICC病灶，4个转移性肝癌病灶，4个混合性肝癌病灶，其他恶性肿瘤病灶10个，11个良性病灶（表4 ，图1 , 2 , 3 ）。
图1 乙型肝炎肝硬化患者，肝Ⅷ段病灶，大小为35.4 mm×36.8 mm，图a~d为常规二维超声及超声造影对比图。图a：常规二维超声显示肝Ⅷ段低回声结节，边界清晰；图b：超声造影动脉期病灶呈整体高增强；图c、d：延迟期，病灶轻度廓清。根据ACR CEUS LI-RADS分类标准，病灶归为LR-5类。WFUMB-EFSUMB肝脏造影指南诊断为肝细胞癌（HCC）。手术病理为HCC，Edmondson-Steiner Ⅰ级 |
图2 乙型肝炎肝硬化患者，肝Ⅳ段病灶，大小为48.2 mm×35.4 mm，图a~d为常规二维超声及超声造影对比图。图a：常规二维超声显示肝Ⅳ段低回声结节，边界清晰；图b：超声造影动脉期病灶呈整体高增强；图c：门脉早期（49 s）病灶出现廓清（早期廓清）；图d：延迟期病灶呈轻度廓清。根据ACR CEUS LI-RADS分类标准，病灶归为LR-M类。WFUMB- EFSUMB肝脏造影指南诊断为肝细胞癌（HCC）。手术病理为HCC，Edmondson-Steiner Ⅲ级 |
四、ACR CEUS LI-RADS标准及WFUMB-EFSUMB标准的诊断效能
ACR CUES LI-RADS各级类别对HCC的诊断效能见表5 。以LR-5类为诊断HCC的标准，其敏感度、特异度、准确性分别为66.9%（107/160）、96.0%（167/174）、82.0%（274/334）；WFUMB-EFSUMB分类标准诊断HCC的敏感度、特异度、准确性分别为83.8%（134/160）、73.0%（127/174）、78.1%（261/334）。ACR CUES LI-RADS LR-5类标准诊断HCC的特异度高于WFUMB-EFSUMB标准，而WFUMB-EFSUMB标准诊断HCC的敏感度高于ACR CUES LI-RADS LR-5类标准，差异具有统计学意义（P均＜0.05），两者的准确性对比，差异无统计学意义（P＞0.05，表6 ）。
表5 ACR CUES LI-RADS标准各级类别对肝细胞癌病灶的诊断效能［%（个/个）］ |
| 诊断标准 | 敏感度 | 特异度 | 准确性 | 阳性预测值 | 阴性预测值 |
|---|---|---|---|---|---|
| LR-3类 | 1.3（2/160） | 94.3（164/174） | 49.7（166/334） | 16.7（2/12） | 50.9（164/322） |
| LR-4类 | 6.3（10/160） | 91.4（159/174） | 50.6（169/334） | 40.0（10/25） | 51.5（159/309） |
| LR-5类 | 66.9（107/160） | 96.0（167/174） | 82.0（274/334） | 93.9（107/114） | 75.9（167/220） |
| LR-M类 | 25.0（40/160） | 29.9（52/174） | 27.5（92/334） | 24.7（40/162） | 30.2（52/172） |
注：ACR CUES LI-RADS为美国放射学会超声造影肝脏影像报告和数据系统 |
表6 ACR CEUS LI-RADS LR-5类标准及WFUMB-EFSUMB肝脏超声造影指南标准对肝细胞癌的诊断效能对比［%（个/个）］ |
| 诊断标准 | 准确性 | 敏感度 | 特异度 | 阳性预测值 | 阴性预测值 |
|---|---|---|---|---|---|
| ACR CEUS LI-RADS LR-5类 | 82.0（274/334） | 66.9（107/160） | 96.0（167/174） | 93.9（107/114） | 75.9（167/220） |
| WFUMB–EFSUMB | 78.1（261/334） | 83.8（134/160） | 73.0（127/174） | 74.0（134/181） | 83.0（127/153） |
| χ2值 | 1.352 | 25.037 | 38.025 | 17.084 | 2.314 |
| P值 | 0.245 | ＜0.001 | ＜0.001 | ＜0.001 | 0.128 |
注：ACR CUES LI-RADS为美国放射学会超声造影肝脏影像报告和数据系统，WFUMB-EFSUMB标准为世界超声医学和生物学联合会-欧洲超声医学和生物学联合会 |
ACR CEUS LI-RADS LR-5类标准和WFUMB-EFSUMB标准诊断HCC的ROC曲线下面积分别为0.814、0.784，差异无统计学意义（P=0.161）。采用Logistic回归联合ACR CEUS-LIRADS LR-5类与WFUMB-EFSUMB标准的联合诊断模型的ROC曲线下面积为0.857，分别与ACR CEUS LI-RADS LR-5类标准、WFUMB-EFSUMB标准比较，差异均具有统计学意义（P=0.001，P＜0.001；图4 ）。
2个标准联合应用时，ACR CEUS LI-RADS标准中符合LR-5类定义为阳性，其他类别为阴性，WFUMB-EFSUMB标准中符合HCC造影模式的定义为阳性，其他阴性。2个标准诊断均为阳性的病灶114个，其中107个（93.9%）HCC病灶；2个标准诊断不一致的67个病灶均为WFUMB-EFSUMB标准诊断阳性、ACR CEUS LI-RADS LR-5类标准诊断阴性，其中HCC占比为40.3%；没有发现WFUMB-EFSUMB标准诊断阴性、ACR CEUS LI-RADS LR-5类标准诊断阳性的病灶。2个标准诊断均阴性的病灶153个，其中26个（17.0%）HCC病灶。2个标准诊断不一致的病灶中，其HCC比例相比2个标准均诊断阴性组高，相比2个标准均诊断阳性组低。分别两两对比3组间HCC病灶的比例，差异均具有统计学意义（P均＜0.001，表7 ）。
表7 ACR CEUS LI-RADS LR-5类和WFUMB-EFSUMB标准联合诊断病灶情况［个（%）］ |
| 诊断结果 | 病灶个数 | 肝细胞癌 | 非肝细胞癌 |
|---|---|---|---|
| 两者均诊断阳性 | 114 | 107（93.9） | 7（6.1） |
| 两者诊断不一致 | 67 | 27（40.3） | 40（59.7） |
| 两者均诊断阴性 | 153 | 26（17.0） | 127（83.0） |
注：诊断不一致时，WFUMB-EFSUMB标准诊断阳性，ACR CEUS LI-RADS LR-5类标准诊断阴性；两者诊断均阳性与两者诊断不一致比较，差异具有统计学意义（χ2=60.218，P＜0.001），两者诊断不一致与两者诊断均阴性比较，差异具有统计学意义（χ2=12.594，P＜0.001），两者诊断均阳性与两者诊断均阴性比较，差异具有统计学意义（χ2=151.330，P＜0.001） |
讨 论
随着HCC治疗方式的研究进展，包括手术、肿瘤消融、栓塞和肝移植等，HCC的无创检测和准确诊断变得越来越重要，影像学检查为HCC最常用的无创性检测及诊断方法，制定一套规范全面细致的影像学诊断标准对HCC的治疗及预后意义重大［10］。ACR CEUS LI-RADS是用于HCC高危初诊患者诊断的标准化报告系统［11, 12］，制定此项诊断标准的初衷是为了提高CEUS诊断HCC的准确性、一致性和可重复性，协助提高年轻医师诊断HCC的准确性［13, 14, 15, 16］。但是，根据目前的相关研究，ACR CEUS LI-RADS对HCC的诊断效能仍有一定的争议［9，11］，这可能会限制该项指南在临床上的广泛推广和应用。WFUMB-EFSUMB肝脏造影指南是被广泛接受并应用的HCC诊断标准，但该诊断标准对于HCC的诊断过于笼统，使得一部分其他类型的良恶性肿瘤易与HCC相混淆，存在一定程度的假阳性和假阴性。因此，如何选择合适的诊断HCC的标准成为近几年研究的热点和难点，本研究旨在比较ACR CEUS LI-RADS和WFUMB-EFSUMB标准对高危人群HCC的诊断效能，分析2项诊断标准的优缺点。
本研究结果显示，ACR CEUS LI-RADS LR-5类和WFUMB-EFSUMB标准对高危人群HCC的诊断均具有较好的效能，两者对比各有优劣。与WFUMB-EFSUMB标准相比，ACR CEUS LI-RADS LR-5类诊断HCC的特异度和阳性预测值更高（96.0% vs 73.0%、93.9% vs 74.0%），但是敏感度低（66.9% vs 83.8%）。对比2种标准诊断HCC的准确性及ROC曲线下面积，差异均无统计学意义，说明2种诊断标准对于诊断HCC的效能相似，但各有优缺点。而同时采用2种标准的联合诊断模型的ROC曲线下面积高于ACR CEUS LI-RADS和WFUMB-EFSUMB标准，与2种标准比较，差异均具有统计学意义，说明两者在一定程度上可以互为补充。笔者发现联合2种标准，两者诊断不一致（即ACR CEUS LI-RADS LR-5类标准诊断阴性，而WFUMB-EFSUMB标准诊断阳性）的病灶中，其HCC比例相比2个标准都诊断阴性组高，比2个标准都诊断阳性组低，差异均具有统计学意义。因此同时使用WFUMB-EFSUMB标准和ACR CEUS LI-RADS LR-5类标准有望对病灶进行进一步的危险分级，2个标准均诊断阳性时高度怀疑HCC（93.9%），2个标准诊断不一致时怀疑HCC（40.3%），2个标准均诊断阴性时病灶诊断为HCC的概率仅为17.0%；联合诊断在一定程度上可以弥补单独使用WFUMB-EFSUMB标准特异度低而ACR CEUS LI-RADS LR-5类敏感度低的缺点。
根据本研究的结果，分类为ACR CEUS LI-RADS LR-5类的病灶共114个，最后诊断为HCC的病例有107个，诊断符合率为93.9%，具有较高的特异度及阳性预测值（分别为96.0%、93.9%），但敏感度偏低（66.9%），这与Terzi等［13］研究的结果相似。本研究334个病灶中143个存在早期廓清，其中99个（69.2%）为非肝细胞恶性肿瘤，35个（24.4%）为中低分化HCC，与其他报道［6，17］中提出的早期廓清发生于低分化HCC或非肝细胞恶性肿瘤结果相符。有研究表明［18］，高分化HCC的引流血管为肝静脉，中低分化HCC的引流血管不典型：癌细胞入侵肝静脉，压迫并阻塞汇管区肝静脉，阻碍肝静脉引流，导致血流流向门静脉，因此中低分化HCC的主要引流血管变成了门静脉，廓清速度加快。本研究中有40个（40/162，24.7%）HCC病灶被归类为ACR CEUS LI-RADS LR-M类，其中35个病灶（35/40，87.5%）廓清时间＜60 s，结合病理结果，35个病灶均为中低分化HCC，没有高分化HCC，符合中低分化HCC廓清速度快的特点。由此可见，部分中低分化HCC因为廓清速度快、廓清时间早被归到了LR-M类，这是ACR CEUS LI-RADS LR-5类诊断HCC敏感度低的原因之一，如何将中低分化HCC从ACR CEUS LI-RADS LR-M类中筛选出来，提高ACR CEUS LI-RADS LR-5类诊断敏感度将是未来研究的重点方向。
本研究仍存在一定局限性，主要包括：（1）本研究为单中心回顾性研究，病例选择存在偏倚；（2）未采用CEUS分析软件对病灶造影图像进行更准确、更深入的定量分析；（3）样本量相对较小，需要大样本量的多中心前瞻性研究进一步验证研究结果。
综上所述，ACR CEUS LI-RADS和WFUMB-EFSUMB标准对高危人群HCC的诊断均具有较高的价值。不断完善ACR CEUS LI-RADS标准，特别是进一步细化LR-M类的标准，区分其中不同种类肝脏肿瘤的超声造影表现将是今后研究的热点之一，值得进一步探索。