Prenatal sonographic features and clinical management of fetal small bowel volvulus

Dequan Liu; Xuan Sheng; Dan Guo; Houmei Han; Yang Gao; Hefeng Wang; Hong Yin

doi:10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2022.11.010

Chinese Journal of Medical Ultrasound (Electronic Edition) >

2022 , Vol. 19 >Issue 11: 1211 - 1217

DOI: https://doi.org/10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2022.11.010

Obstetric and Gynecologic Ultrasound

Prenatal sonographic features and clinical management of fetal small bowel volvulus

Dequan Liu ¹ ,
Xuan Sheng ¹ ,
Dan Guo ¹ ,
Houmei Han ¹ ,
Yang Gao ¹ ,
Hefeng Wang ² ,
Hong Yin ^,¹^,^†

Expand

^1.Department of Ultrasound, Shandong Maternal and Child Health Hospital Affiliated to Qingdao University, Jinan 250014, China
^2.Department of Pediatric Surgery, Shandong Maternal and Child Health Hospital Affiliated to Qingdao University, Jinan 250014, China

Corresponding author: Yin Hong, Email: 18053153367@163.com

Received date: 2021-04-30

Online published: 2022-12-29

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Fold

Abstract

Objective

To investigate the sonographic features and prenatal clinical management of fetal small bowel volvulus.

Methods

The clinical data of 9 cases of fetal small bowel volvulus confirmed by prenatal ultrasound and/or postpartum neonatal surgery at Shandong Maternal and Child Health Hospital Affiliated to Qingdao University were retrospectively analyzed, including general characteristics of pregnant women, prenatal sonographic manifestations, and pregnancy outcome. The ultrasonographic characteristics and their prenatal clinical significance were summarized.

Results

All fetuses showed small bowel dilatation and typical "whirlpool" sign on the two-dimensional sonogram at the first ultrasound diagnosis. Of the 9 fetuses, 2 underwent emergency cesarean section due to the disappearance of intestinal peristalsis, massive ascites, and fetal intrauterine hypoxia, and the remaining 7 were scheduled for ultrasound follow-up because of reassuring ultrasound findings. During the follow-up, spontaneous intrauterine regression of the volvulus occurred in 3 fetuses, 2 fetuses underwent emergency cesarean section, 1 fetuses underwent vaginal delivery because of premature rupture of membrane, and 1 case underwent induced labor. Five newborns were operated within 0-3 days after delivery and all of them recovered well.

Conclusion

Intestinal distention and "whirlpool" sign are the important ultrasonic features of fetal small bowel volvulus. The disappearance of intestinal peristalsis in the volvulus segment, massive fetal ascites, and intrauterine hypoxia are the main indications for emergency prenatal clinical intervention.

Key words： Ultrasonography, prenatal; Small bowel volvulus; Fetus

Cite this article

Dequan Liu , Xuan Sheng , Dan Guo , Houmei Han , Yang Gao , Hefeng Wang , Hong Yin . Prenatal sonographic features and clinical management of fetal small bowel volvulus[J]. Chinese Journal of Medical Ultrasound (Electronic Edition), 2022 , 19(11) : 1211 -1217 . DOI: 10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2022.11.010

胎儿小肠扭转较罕见，但可导致严重的不良妊娠结局，需产前及时发现并采取适当干预措施以改善患儿预后。然而，由于对该病认识不足，产前超声诊断的报道不多，目前也缺乏统一的产前处理标准^{［1, 2, 3］}。本研究对产前发现的9例胎儿小肠扭转超声图像特征、产前干预措施和妊娠结局进行分析总结，旨在为胎儿小肠扭转的超声诊断和产前处理提供依据。

资料与方法

一、对象

2019年1月至2020年6月在山东大学附属山东省妇幼保健院行产前超声检查的18 314例孕妇中，经超声和（或）产后新生儿手术证实为小肠扭转胎儿9例（0.049%，9/18 314）。孕妇年龄为（30.3±3.4）岁（范围27~39岁），就诊原因包括胎动减少、胎心监护异常、常规产前检查、外院发现胎儿肠管扩张。首次超声诊断胎儿小肠扭转时的孕周为（29.7±4.9）周（范围22⁺⁴~35⁺⁵周）。9例胎儿中，1例为单绒双羊双胎之一，其余均为单胎（表1）。本研究经青岛大学附属山东省妇幼保健院伦理委员会审核批准。

表1 9例胎儿小肠扭转病例孕妇的一般资料和妊娠结局

病例	年龄（岁）	孕产次	首诊孕周	就诊原因	备注	分娩孕周	分娩方式	新生儿性别	新生儿体质量（g）	新生儿治疗
1	37	G3P1A1L1	24⁺¹	常规超声检查	NIPT低风险	38⁺⁵	剖宫产	男	4210	/
2	29	G2P0A1L0	22⁺⁴	外院发现胎儿肠管扩张	唐氏筛查低风险	39⁺³	经阴道	女	3740	/
3	27	G1P0A0L0	33⁺²	胎动减少2 d，胎心监护异常	IVF-ET受孕；NIPT低风险	33⁺²	剖宫产	女	2050	手术
4	33	G3P1A1L1	30⁺²	胎动减少3 d	NIPT低风险；羊水穿刺CMA结果无异常	33⁺²	剖宫产	女	2450	手术
5	31	G2P1A0L1	24⁺²	常规系统超声检查	NIPT低风险；羊穿CMA结果无异常	27⁺²	引产	女	860	/
6	28	G1P0A0L0	31⁺²	胎动减少1 d	唐氏筛查低风险	39⁺⁶	经阴道	女	3250	/
7	27	G2P1A0L1	30⁺³	外院超声发现胎儿肠管进行性扩张伴腹水和羊水过多	孕早期有家庭装修史	31⁺¹	剖宫产	男	1150	手术
8	28	G2P1A0L1	35⁺²	胎动减少2 d，外院超声发现胎儿肠管扩张	唐氏筛查低风险	36⁺⁶	经阴道	女	2700	手术
9	33	G3P1A1L1	35⁺⁵	胎动减少1 d，胎心监护异常	单绒双羊双胎之一；NIPT低风险；5 d前口服阿奇霉素	35⁺⁵	剖宫产	男	1770	手术

注：NIPT为无创DNA产前检测；IVF-ET为体外受精-胚胎移植；CMA为染色体微阵列分析；“/”表示未行特殊处理

二、仪器与方法

1. 仪器：产前超声检查采用GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，C1~6D凸阵探头，探头频率为1.0~6.0 MHz，检查时使用中晚期妊娠胎儿检查模式。

2. 超声检查方法：先对孕妇进行常规产前超声检查，发现胎儿肠道异常时，首先经二维模式动态观察腹腔内肠管的走行、内径、肠腔内回声、肠壁回声及有无蠕动，然后使用彩色多普勒血流成像和（或）慢速血流模式对照观察正常和病变肠壁的血供情况；明确肠系膜上动脉与肠系膜上静脉主干的走行关系以确定有无肠旋转不良；观察胎儿有无胸腹腔积液、心包积液，有无腹腔钙化灶、假性囊肿；测量并记录胎儿脐动脉、大脑中动脉及静脉导管的血流参数。

对超声诊断小肠扭转的胎儿，组织超声科、产科、新生儿科和小儿外科参与的多学科会诊，在充分告知的基础上，结合孕妇及其家属意见，根据胎儿实际情况，采用紧急剖宫产、间隔0.5~2周的超声复查、引产等产前处理措施。

结果

一、胎儿小肠扭转的超声特征及其产前处理措施

所有9例胎儿首次诊断时均表现有小肠部分肠管扩张，最大内径0.8~2.5 cm。扩张肠管表现有“漩涡样”走行，其中心呈中高回声团。所有胎儿均未发现肠旋转不良的超声征象（表2）。

表2 9例小肠扭转胎儿首诊和末次随访时的超声图像特征

病例	胃泡扩张	咖啡豆征	SMA/SMV根部位置关系	羊水过多	腹腔积液	腹膜钙化灶	MCA PSV	其他异常征象
1	-	-	正常	-	-	-	正常	-
1	-	-	正常	-	-	-	正常	-
2	-	-	正常	-	-	-	正常	-
2	-	-	正常	-	-	-	正常	-
3	+	-	正常	+	+	-	正常	-
4	-	-	正常	-	+	-	正常	-
4	+	-	正常	+	+	-	正常	脑胎盘比值0.8
5	-	-	正常	-	-	-	正常	-
5	+	-	正常	+	+	-	正常	静脉导管PI增高
6	-	-	正常	-	+	-	正常	-
6	-	-	正常	-	-	-	正常	-
7	+	-	正常	-	+	-	正常	-
7	+		正常	-	+		增高	胎儿心脏扩大并心包积液
8	+	-	正常	-	+	-	正常	-
8	+	-	正常	+	+	-	正常	-
9	-	-	正常	-	+	-	增高	胎心率持续性缓慢
病例	超声复查次数	首次/末次超声检查时间	肠管扩张（cm）	漩涡征	漩涡征中心中高回声团块（cm）	漩涡征中心中高回声团块血流	扩张肠管内回声	扩张肠管壁血流情况	扩张肠管蠕动
1	5	24⁺¹	1.0	+	2.1×2.0	丰富	透声好	+	正常
1	5	31^+1*	-	-	/	/	/	/	/
2	7	22⁺⁴	0.8	+	1.2×0.7	丰富	透声好	+	正常
2	7	28^+4*	-	-	/	/	/	/	/
3	0	33⁺²	1.8	+	1.6×0.7	稀疏	透声差	-	-
4	6	30⁺²	1.5	+	2.7×1.2	丰富	透声好	+	弱
4	6	33⁺²	3.2	-	-	/	透声差	-	-
5	3	24⁺²	1.3	+	2.6×1.6	稀疏	透声差	-	-
5	3	26⁺²	4.1	+	1.7×1.0	无	透声差	-	-
6	4	31⁺²	2.1	+	2.1×2.1	丰富	透声差	+	正常
6	4	35^+2*	1.0	-	/	/	/	+	正常
7	1	30⁺³	2.0	+	2.5×2.3	稀疏	透声差	+	弱
7	1	31⁺¹	3.1	+	2.0×1.7	稀疏	透声差	-	-
8	2	35⁺²	1.7	+	1.9×1.4	稀疏	透声差	-	弱
8	2	36⁺⁶	1.9	+	1.8×1.1	稀疏	透声差	-	-
9	0	35⁺⁵	1.2	+	1.6×1.0	稀疏	透声差	-	-

注：“^*”表示漩涡征消失时间；“/”表示超声检查时未观察该征象；“+”表示超声检查时该征象为阳性；“-”表示超声检查时该征象为阴性；SMA为肠系膜上动脉；SMV为肠系膜上静脉；MCA为大脑中动脉；PSV为收缩期峰值速度；PI为搏动指数

病例3和病例9胎儿首诊时（孕周分别为33⁺²和35⁺⁵）均表现有扩张段肠壁蠕动消失，肠壁无血流信号分布，肠腔内透声差，可见低回声或密集点状回声沉积，同时还伴有胎儿腹腔大量积液（图1，视频1）。此外，病例3还表现有胎儿胃泡增大和羊水过多，病例9胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速增高且心率持续缓慢（图2）。胎心监护均提示频繁晚期减速，遂行紧急剖宫产。

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图1 病例3 孕33⁺²周小肠扭转胎儿声像图。图a 胎儿腹部横切面示部分小肠肠管扩张，呈漩涡样走行；图b 胎儿腹部斜冠状切面示扩张肠管管壁水肿增厚，管腔内透声差，部分呈无回声-有回声分层改变（黄色箭头），肠管间可见广泛的游离积液（白色箭头）；图c慢速血流模式显示扩张肠管管壁内血流消失；图d 示胎儿胃泡增大；图e 示新生儿术中照片：部分小肠顺时针扭转720° ，扭转段肠管明显扩张，管壁坏死呈黑色

视频1 病例3 孕33⁺²周小肠扭转胎儿腹部横切面可见肠管扩张并呈漩涡样走行

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图2 病例9孕35⁺⁵胎儿肠扭转声像图。图a示漩涡样走行的扩张肠管内透声差；图b示漩涡征中心的中高回声团内血流稀疏。图c为新生儿术中图片：小肠远段肠管扭转3圈，切除坏死肠管长度约55 cm

另外7例胎儿首诊时表现有扩张肠管蠕动存在，肠壁内可见血流信号分布，漩涡征中心的中高回声团内可见聚集性血流分布（图3），未见大量腹腔积液、胃泡增大、羊水过多和钙化灶等征象，胎儿心率、脐动脉、大脑中动脉和静脉导管血流参数正常。这7例胎儿经多学科会诊后行超声随访。

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图3 病例1孕24⁺¹周时小肠扭转胎儿扩张肠管呈漩涡样走行（图a虚线），其中心的中高回声团（图b左）内可见血流信号分布（图b右）

病例1胎儿随访7周（24⁺¹~31⁺¹周）、病例2胎儿随访6周（22⁺⁴~28⁺⁴周）后肠管扩张和漩涡征消失；病例6胎儿随访4周（31⁺²~35⁺²周）后漩涡征消失，继续随访至37⁺²周时，肠管扩张消失。其余4例胎儿（病例4、5、7、8，孕周分别为30⁺²周、24⁺²周、30⁺³周、35⁺²周）随访中逐渐观察到扩张肠管继续增宽，管腔内出现密集点状回声或低回声，肠壁蠕动和血流信号减弱或消失，胎儿腹腔积液出现并进行性增多，部分胎儿出现漩涡征中心的中高回声团模糊消失并内部血流减少、羊水过多和胃泡增大。病例4随访至33⁺²周时、病例7随访至31⁺¹周时，因超声表现肠壁蠕动和血流信号消失、腹腔大量积液、静脉导管和大脑中动脉血流异常及胎心监护提示宫内窘迫而行紧急分娩（图4，视频2）。病例8随访至36⁺⁶周时因胎膜早破而经阴道分娩。病例5随访至26⁺²周时出现胎儿窘迫征象，孕妇选择引产。

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图4 病例4胎儿小肠扭转声像图。图a示孕30⁺²周时胎儿肠管扩张，呈漩涡状走行；图b示孕33⁺²时胎儿肠管显著扩张，内部透声差，慢速血流模式显示管壁血流明显减少，部分消失；图c示胎儿大脑中动脉搏动指数降低，脑-胎盘比降低；图d为新生儿术中照片：肠管逆时针扭转540°，局部肠管坏死

视频2 病例4孕30⁺²周时胎儿肠管扩张并呈漩涡样走行，管壁蠕动好，中心高回声团内可见血流信号分布

二、分娩或引产后结局

所有病例中，男性3例，女性6例。其中，3例孕妇（病例1、2、6）均为足月分娩，产后新生儿体格检查和影像学检查均未发现异常，继续随访至6个月大时也未表现异常症状和体征。

5例新生儿（病例3、4、7、8、9）在分娩后0~3 d内进行了手术治疗，术中均证实为小肠节段性扭转，其中4例为逆时针扭转，1例顺时针扭转，1例扭转540°，3例扭转720°，1例扭转1080°。术中切除坏死肠管长度为35~55 cm，均未发现肠穿孔和闭锁，也未见肠旋转不良和其他肠道疾病。所有患儿术后均恢复良好，未出现短肠综合征等不良表现。

病例5孕妇引产后拒绝胎儿尸检。

讨论

一、胎儿小肠扭转的一般特征

Crisera等^［4］1999年首次报道了胎儿肠扭转，然而尽管报道病例逐渐增多，但目前仍以个案或病例报道为主。胎儿肠扭转的病因仍未明确，曾有报道认为与肠旋转不良相关^［2］。然而本组病例中，以肠系膜上动脉和肠系膜上静脉根部主干的相对位置作为判断标准，9例胎儿产前均未发现肠旋转不良征象，5例新生儿行手术治疗时也证实无肠旋转不良，提示胎儿肠扭转与肠旋转不良并无密切相关，与部分研究报道结果一致^{［1，5, 6］}。也有作者提出^［5］胎儿肠扭转与囊性纤维化关系密切，然而由于该病主要发生在白种人群，而中国人群发病率极低，本组病例均未进行该项基因检测。

既往报道的胎儿肠扭转多发现于妊娠晚期，但近年来的发现时间逐渐提前。Sciarrone等^［5］报道的病例最早诊断时间为20⁺³周。Bartholmot等^［7］发现，超声诊断时间集中于孕27周和孕32周。本组病例中最早的诊断孕周为孕22⁺⁴周，平均约为30周，3例发现于孕中期。此外，本研究发现，55.6%（5/9）的孕妇首次就诊时主诉有胎动减少或胎心监护发现异常，与部分研究报道一致^{［7, 8］}，提醒产前超声医师应在检查时注意观察这些孕妇的胎儿有无肠扭转征象。

文献报道的小儿和成人小肠扭转以男性多发^［9］，而胎儿小肠扭转的性别差异不详。Sciarrone等^［5］报道的8例胎儿小肠扭转病例中，女性3例，男性5例。本组病例中的男女之比为1∶2，女性胎儿看似更易受累，但不排除与样本量较小有关。

二、胎儿小肠扭转的超声特征

胎儿小肠扭转可因扭转程度和持续时长不同而表现为不同的超声特征。其中，肠管扩张是产前发现小肠扭转最具线索性的超声征象^［5，7］，本组的所有病例均首先观察到肠管扩张而后诊断肠扭转。扭转初期的扩张肠管内可呈无回声，但随病情进展可逐渐出现低回声或密集点状回声沉积分布，呈无回声-有回声的分层样改变。Bartholmot等^［7］报道中38.5%的病例出现了此征象，考虑与扭转后肠缺血坏死和蠕动消失有关，有回声部分可能为胎粪或血块。

肠管呈漩涡状走行（Whirlpool征）是诊断肠扭转的直接征象^{［5，10, 11, 12］}，系由于相邻肠襻及其系膜相互呈螺旋状扭转所致，本组病例也均因发现此征象而作出肠扭转诊断。另外，在漩涡征中心可发现中高回声团，为扭转根部肠管的多层肠壁聚集^［1］。本组中1例胎儿的中高回声团在随访中回声逐渐减低并最终消失，同时还伴有扩张肠管蠕动和管壁血流消失等征象，考虑与扭转根部肠壁缺血水肿并部分坏死有关。咖啡豆征也是诊断肠扭转的重要征象^{［10，13］}，系由于扭转程度较重且持续时间较长，扭转肠管扩张缺血坏死并局部粘连所致。然而，本组病例中未发现有此征象，考虑与诊断时大部分病例孕周较小、扭转时间短并采取及时的产前处理有关。

胎儿小肠扭转还可表现有胃泡扩张、腹腔积液、羊水过多、腹腔假性囊肿、腹膜钙化灶等伴随征象。Fukushima等^［14］曾报道过1例孕30周时发现的仅表现胃扩张的肠扭转胎儿。本组病例中，5例胎儿表现有胃泡扩张，4例表现羊水过多，考虑与肠扭转所致的消化道梗阻有关。有作者将腹腔积液并肠管扩张、假性囊肿和腹腔钙化灶作为诊断胎粪性腹膜炎的征象^{［15, 16, 17］}，但本组病例均未发现腹腔钙化灶，且表现有腹腔积液的6例胎儿中，4例在新生儿手术中也未发现胎粪性腹膜炎的证据，因此本组病例中的胎儿腹腔积液更可能与扭转加重后肠管压力增大导致的体液渗出有关。同时，持续性大量腹腔积液也与胎儿贫血、心肺受压导致的胎儿宫内窘迫、胎儿心力衰竭等有关^［18］。

本组病例中，有3例小肠扭转发生宫内自然消退，表现为首诊时的肠管扩张和漩涡征走行在随访中消失，消退时长为6~7周，且其中1例漩涡征表现消失早于肠管扩张。Bartholmot等^［7］的报道中也有此情况发生，其消退时长为2周。肠扭转宫内自然消退通常考虑与扭转肠管的自发性复位有关，然而由于缺乏其他产前诊断证据，因此也无法排除超声诊断假阳性的可能。

三、胎儿小肠扭转的预后和产前处理

胎儿小肠扭转预后取决于多种因素，包括诊断时的孕周、扭转程度、坏死肠管长度、并发症严重程度以及胎儿出生时体质量等。若能及时采取有效干预措施，一般预后良好。

目前尚未有胎儿肠扭转产前处理的统一标准。既往胎儿肠扭转多发现于妊娠晚期，且常伴有肠穿孔或胎粪性腹膜炎等严重并发症，诊断后通常行紧急分娩^{［19, 20, 21, 22］}。然而近年来，胎儿肠扭转的诊断时间逐渐提前，产前处理应注意权衡肠扭转导致的胎儿不良预后风险和干预措施导致的早产儿生存风险。

胎儿小肠扭转的超声特征对产前干预措施的制定具有重要价值。Bartholmot等^［7］报道的13例胎儿肠扭转中，除2例因确诊囊性纤维化引产外，其余均结局良好，其中有3例（均＞34周）因肠管扩张程度加重和胎儿心率缓慢行紧急剖宫产。Sciarrone等^［5］报道的8例肠扭转胎儿全部分娩后存活，其中2例在首诊当天、5例在随访中行紧急剖宫产分娩，原因包括肠蠕动消失、大量腹水和羊水过多，分娩时最小孕周为30⁺⁰周。

本研究中，对孕周较大者（＞32周），考虑到其分娩后新生儿存活概率较高，一旦发现小肠扭转恶化征象，如肠管蠕动和血流消失、胎儿大量腹腔积液、胎儿心率和血流参数异常、胎心监护异常等，则及时终止妊娠，以降低肠扭转及其并发症对胎儿的直接损害。若孕周过小（＜30周）时出现恶化征象，应结合孕妇意愿，在密切超声监护下（间隔0.5~1周），尽可能延长宫内存留时间，以降低早产所带来的生存风险。

综上所述，由于胎儿小肠扭转罕见且容易导致严重不良妊娠结局，因此超声医师应充分掌握胎儿小肠扭转的声像图特征，及早发现。一旦产前明确诊断，应及时组织多学科会诊，根据不同超声特征判断胎儿肠扭转程度，并结合胎儿实际情况，制定合理的产前干预方案，从而改善预后。

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22	Weissman A, Goldstein I. Prenatal sonographic diagnosis and clinical management of small bowel obstruction [J]. Am J Perinatol, 1993, 10(3): 215‐216.

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Abstract

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资料与方法

一、对象

表1 9例胎儿小肠扭转病例孕妇的一般资料和妊娠结局

二、仪器与方法

结 果

一、胎儿小肠扭转的超声特征及其产前处理措施

表2 9例小肠扭转胎儿首诊和末次随访时的超声图像特征

图2 病例9孕35+5胎儿肠扭转声像图。图a示漩涡样走行的扩张肠管内透声差；图b示漩涡征中心的中高回声团内血流稀疏。图c为新生儿术中图片：小肠远段肠管扭转3圈，切除坏死肠管长度约55 cm

图3 病例1孕24+1周时小肠扭转胎儿扩张肠管呈漩涡样走行（图a虚线），其中心的中高回声团（图b左）内可见血流信号分布（图b右）

二、分娩或引产后结局

讨论

一、胎儿小肠扭转的一般特征

二、胎儿小肠扭转的超声特征

三、胎儿小肠扭转的预后和产前处理

References

结果

图2 病例9孕35⁺⁵胎儿肠扭转声像图。图a示漩涡样走行的扩张肠管内透声差；图b示漩涡征中心的中高回声团内血流稀疏。图c为新生儿术中图片：小肠远段肠管扭转3圈，切除坏死肠管长度约55 cm

图3 病例1孕24⁺¹周时小肠扭转胎儿扩张肠管呈漩涡样走行（图a虚线），其中心的中高回声团（图b左）内可见血流信号分布（图b右）