甲状腺癌是一种常见的内分泌系统恶性肿瘤，发病率呈逐年上升趋势，在2020年的全球癌症发病率中排名第9位［1］。根据病理类型分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌，其中乳头状癌和髓样癌较易出现颈部淋巴结转移。髓样癌恶性程度更高，预后更差［2］，有文献报道其颈部淋巴结转移率为64.3%［3］，其仅占甲状腺癌的5%~10%［4］。而甲状腺乳头状癌（papillary thyroid caicinoma，PTC）约占甲状腺癌的70%~80%［5］，其恶性程度低、预后良好。有资料显示，PTC患者的10年总生存率超过90%［6］，但颈部淋巴结转移早且转移率高达80%，其中颈部中央区淋巴结转移的发生率高达40%~90%［7］。虽然中央区淋巴结转移对整体生存率影响不大，但却是甲状腺癌复发的重要危险因素［8］。复发不仅会因原术区的粘连而使手术难度增大，更易出现低钙血症、声音嘶哑等并发症，在一定程度上降低了患者生存质量［7，9］。为达到更好的预后，临床上需在术前对甲状腺癌颈部淋巴结转移情况进行尽早且准确的评估。本文主要对不同影像学方法在评估甲状腺癌颈部淋巴结转移中的价值做一总结。
一、超声评估甲状腺癌颈淋巴结转移
（一）常规超声
据相关资料统计，20%~50%的PTC患者伴有淋巴结转移［6］。常规超声无创、便捷且没有辐射，是诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的主要影像学检查方法，其超声图像存在明显的特异性：形态饱满趋向于圆形，即纵横比＜2；内部呈不均匀性改变：可见岛状高回声、局部囊变无回声、点状微钙化强回声、淋巴门结构消失、内部呈离心性血流信号或呈皮质较丰富的不规则血流信号［10, 11, 12, 13］。采用单一可疑指标诊断淋巴结良恶性的敏感度及特异度有限，而联合多种特征指标可明显提高诊断准确性。在转移早期，肿瘤细胞刚侵犯淋巴结一端时，淋巴结可为长条形，但仍有形态失常。另外，桥本甲状腺炎的淋巴结肿大，尤其是颈部中央区淋巴结多呈圆球形，较难与转移淋巴结鉴别。绝大多数转移性淋巴结淋巴门结构消失，但髓质淋巴窦还未被完全破坏时仍可显示［14］。转移性淋巴结由于癌细胞的浸润，产生血管生成因子，新形成的血管大部分发育不良，又被癌细胞浸润包绕，导致血管受压狭窄，彩色多普勒血流成像多呈高阻血流［15］，有研究报道甲状腺癌转移性淋巴结阻力指数＞0.6［5］。因癌细胞浸润方式不同，转移性淋巴结血供可表现为边缘型、混合型、无血供型。转移性淋巴结边缘型血供比例明显高于正常淋巴结，前者门型血供比例明显低于后者［16］。周艳珂等［17］研究发现转移性淋巴结阻力指数、搏动指数、收缩期峰值流速/舒张期流速比值均明显高于正常淋巴结。可见频谱多普勒对评估转移性淋巴结具有一定价值。同时由于肿瘤细胞生长较快，病灶内血管、纤维会过度增生导致钙盐堆积，在超声上表现为微钙化［18］。微钙化是PTC的一种特征性表现［10，19, 20］，其存在于40%~50%的PTC病例中，超声相对其他影像学方法显示微钙化的准确性、特异度、敏感度均较高［21］。有研究认为在甲状腺及周边组织结构或颈部淋巴结中发现微钙化，为寻找其原发灶或转移灶提供了有用的线索和依据［10］。超声诊断颈部淋巴结转移敏感度为51%~62%，特异度相对高，为79%~98%；诊断侧颈部淋巴结转移敏感度和特异度分别为84%~94%和80%~98%；而颈部中央区淋巴结位于气管周围，超声诊断因气体遮挡具有一定局限性，诊断敏感度和特异度较低，分别为40%~51%、71%~78%［9，22）。中央区淋巴结是PTC转移的前哨淋巴结，一项有关中央区淋巴结受累预测侧颈区淋巴结转移的Meta分析显示，颈部中央区淋巴结转移患者发生侧颈部转移的风险显著高于中央区淋巴结阴性者［23］。尽管超声对中央区淋巴结的诊断敏感度和特异度不如侧颈部淋巴结，但其仍提供了至关重要的临床信息。Zhang等［24］研究发现原发灶位于甲状腺右侧叶是PTC患者淋巴结转移的重要因素，但与位于甲状腺右侧叶的上中下极无关。而Yuan等［25］认为PTC原发灶部位与其淋巴结转移无相关性。许晓华等［22］建立模型预测术前淋巴结转移的风险，发现当原发灶位于下极，且最大直径＞9 mm时，中央区淋巴结高度可疑，此项研究有望提高中央区转移性淋巴结的检出率。
（二）超声造影
超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技术利用气体微泡的非线性效应和强烈的背向散射获得对比增强图像，可以实时观察淋巴结的血流灌注及分布情况，当二维淋巴结血供情况不明确时，CEUS更为直观。近年来CEUS逐步被用于转移性淋巴结的诊断，但诊断中央区转移性淋巴结的准确性仍较低。高杰［16］研究发现，CEUS、彩色多普勒超声对于甲状腺癌颈部淋巴结转移的诊断敏感度、特异度、准确性分别为84.00%、82.22%、83.33%；66.66%、68.89%、67.50%，证实CEUS相对常规超声对甲状腺癌颈部淋巴结转移有更高的诊断价值。汤雪瑶等［26］纳入国内外公开发表的CEUS诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的8项研究，871枚淋巴结，进行了Meta分析，结果显示：CEUS诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的敏感度、特异度分别为87%、89%，受试者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线下面积为0.88，这意味着CEUS能明显提高转移淋巴结的诊断。CEUS可以通过对灌注模式的定性分析和对感兴趣区域的强度时间曲线的定量分析动态观察微血管血流灌注情况、形态及分布，从而弥补常规超声的不足。Hong等［27］研究发现部分转移性淋巴结常规超声图像可见岛状高回声，CEUS表现为不同步增强，其鉴别转移性淋巴结及正常淋巴结时也有较高的特异度，可达96.8%；部分转移性淋巴结可出现边缘环状增强，此征象特异度达99.4%。若甲状腺癌伴有桥本氏甲状腺炎，会有反应增生性淋巴结，其造影常表现为离心性均匀增强，而转移性淋巴结因不同血供情况，可表现为向心性增强、不均匀强化、高增强、灌注缺损及环形边缘增强等，此时超声造影特异度高于常规超声［27］。王春梅和王利利［28］研究发现CEUS参数峰值强度、造影剂平均通过时间、达峰时间异常程度与增殖基因表达（Twist1、TPX2的mRNA表达）及淋巴结转移直接相关，CEUS检查可量化反映甲状腺癌肿瘤细胞增殖及侵袭活性。
（三）弹性成像
超声弹性成像根据不同组织间弹性系数不同，在受到外力压迫后组织发生变形的程度不同，将受压前后回声信号移动幅度的变化转化为实时彩色图像，当二维图像与正常淋巴结相似且临床上高度怀疑该淋巴结时，采用弹性成像弥补了常规超声的不足，更生动地显示及定位病变，提高诊断率。超声弹性成像主要分为位移或应变弹性成像和剪切波弹性成像。临床上通过触诊感知颈部淋巴结硬度，这对深部淋巴结的定性判断有一定影响。超声弹性成像反映的是淋巴结硬度信息，并将硬度定量化及可视化。有研究发现常规超声的敏感度（75.79）%、阴性预测值（72.85%）低于实时弹性超声（95.54%、93.51%）［29］。郑旋和陈松旺［30］运用RTE4分评级法和测量形变比值（EXL值）2种方法对淋巴结进行评估，采用受ROC曲线计算出EXL的临界值。结果显示，普通超声、弹性超声及两者联合对甲状腺癌转移性颈部淋巴结的诊断敏感度、特异度、准确性分别为76%、90%、82%；89%、75%、83%；96%、88%、92%。相对形变比值（EXL2/1）的最佳临界值为2.17，敏感度为88%，特异度为88%，ROC曲线下面积为0.91。该研究提示两者联合能够提高甲状腺癌转移性颈部淋巴结的诊断效能，尤其在癌细胞初期浸润淋巴结、内部结构未被明显改变，仅有边缘结构硬化时，有很好的辅助作用［30］。Kim等［31］探讨剪切波弹性成像对PTC术后颈淋巴结转移的诊断价值，发现可疑淋巴结的EMean、EMin、EMax和SD值显著高于良性淋巴结。当使用37.5 kPa的截断值时，E最大精度为93.0%。剪切波弹性成像在预测PTC淋巴结转移方面优于常规超声，两者联合诊断价值更高。剪切波弹性成像允许定性和定量估计组织僵硬。其图像上的虚拟触摸组织成像面积比（virtual touch tissue imaging area ratio，VAR）是一个定量参数，可提高对中央区淋巴结转移的诊断能力。研究结果显示VAR＞1是其最佳预测指标，其次为颈淋巴结异常、包膜接触、微钙化、包膜受累和多发结节［32］。另有研究发现超声弹性成像参数蓝色面积比值、弹性比值及血清基质金属蛋白酶-9、高迁移率族蛋白B1、甲状腺球蛋白联合诊断甲状腺癌的ROC曲线下面积为0.919，敏感度为90.48%，特异度为86.51%，可为临床诊断提供一定参考［33］。
（四）超声引导下细针穿刺细胞学检查
超声引导下细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration，FNA）是目前公认的诊断淋巴结性质最直接的手段。通常观察目标淋巴结的二维超声图像即可作出鉴别，但仍有相当多的淋巴结图像不典型，因而不能及时的明确诊断，此时可行FNA增加转移性淋巴结检出率。超声引导下FNA具有准确、便捷、快速、经济、安全等优点，可在较短时间内提供较为准确的细胞学诊断信息，从而明确疾病性质，指导临床治疗及判断预后，并有效避免不必要的手术。余小情等［34］研究发现FNA对不同大小的淋巴结均有较高的诊断效能，对＜5 mm、5~10 mm、＞10 mm的淋巴结诊断敏感度、特异度、准确性分别为：82.35%、95.00%、89.19%；91.17%、97.56%、94.67%；94.73%、100%、96.67%。但是FNA影响因素较多，如操作者经验、淋巴结大小、淋巴结囊实性比例等，这些都可能导致假阴性结果，进而影响临床诊断效果，降低预测能力。有研究发现测定FNA洗脱液中甲状腺球蛋白（FNA-thyroglobulin，FNA-Tg）可将PTC伴颈部淋巴结转移检出率提高13%［35］。两者联合检查的诊断准确性、敏感度、特异度分别为95.24%、94.87%、95.83%，与FNA相比相对更高［36］。由于Tg留取方式、检测方法等未统一，各单位检测同一样本结果可能大有不同，以至于现在国内外仍未有FNA-Tg的临界值。Jeon等［37］用1 ml生理盐水洗脱液测定FNA-Tg，认为术前FNA-Tg水平超过1.0 g/L时受血清Tg水平的影响，应根据血清Tg水平采用不同的FNA-Tg临界值。没有甲状腺组织的情况下，FNA-Tg/血清Tg＞1.0的诊断率最高；FNA-Tg＞100 ng/ml的特异度最高（97.2%），强烈建议进行颈淋巴结清扫。根据甲状腺状况和血清Tg水平确定FNA-Tg的最佳临界值有助于PTC患者颈部淋巴结转移的诊断［38］。另外，检测甲状腺癌的分子标志物BRAF基因，可提高PTC转移淋巴结的检出率［39］。
二、CT评估甲状腺癌颈淋巴结转移
甲状腺双侧叶中上部及峡部、气管旁区域的转移性淋巴结位置常较深、体积较小，骨性结构、气体均会干扰超声检查，超声检出率较低［15］，且过度依赖检查者，此时CT便是很好的补充。CT具有空间分辨率较高、可行多平面重组等特点，目前在PTC术前颈部淋巴结转移评估中有较明显的优势。有Meta分析显示，CT诊断颈淋巴结转移的敏感度为62%，特异度为87%，CT联合超声检查的总体敏感度显著高于超声检查［40］。此项研究证明CT联合超声诊断颈部转移性淋巴结具有更高的价值。常规CT薄层平扫及增强扫描有利于显示Ⅵ区淋巴结及周围结构，但常无法准确定性，刘明标等［41］研究发现双源螺旋CT可清晰显示淋巴结转移界限，对淋巴结性质特征作出准确判断，敏感度、特异度、准确性均为80.00%。双源螺旋CT诊断的准确性较高，可为临床提供可靠参考依据。双源螺旋CT动脉期及静脉期碘浓度、标准化碘浓度及能谱曲线斜率较常规CT形态学征象在诊断PTC颈部淋巴结转移中具有更高的准确性［42, 43］，动脉期及静脉期标准化碘浓度诊断甲状腺癌转移淋巴结的ROC曲线下面积均较碘浓度更高，尤其是动脉期标准化碘浓度的曲线下面积达0.73。动脉期PTC转移淋巴结的能谱曲线斜率也高于非转移淋巴结，而静脉期的差异无统计学意义，提示甲状腺癌转移淋巴结的在动脉期的CT值衰减幅度更大。甲状腺癌与转移性淋巴结的能谱曲线斜率在动脉期和静脉期均有相关性，静脉期甲状腺癌结节能谱曲线斜率与转移淋巴结相关性大，动脉期相关性较差［42］。闵蕊等［44］研究也发现，静脉期甲状腺癌结节与转移淋巴结有较高的相关性，此与张夏等［42］的研究结果一致。由此可知双能量CT能谱曲线斜率对发现甲状腺癌转移淋巴结有一定的价值。另外，对于早期颈淋巴结转移患者，只需实质期、动脉期2期的增强扫描，平扫图像可通过后期处理获得，这样缩短了检查时间，同时也降低了辐射剂量，安全性更高［41, 42, 43，45］。
三、MRI和核素扫描评估甲状腺癌颈淋巴结转移
MRI是临床上常用、重要的影像诊断方法，具有多参数成像的特点，并可提供更多的淋巴结及其与周边组织的信息。当淋巴结及周边组织混杂、不易区分，超声、CT无法有效评估淋巴结时，可联合MRI检查。转移的淋巴结T1加权成像上与周围肌肉信号强度相近，T2加权成像上的信号较肌肉明显增高。另外MRI可多方位成像，扫描范围广，软组织分辨率高，血管在MRI上为流空低信号，对鉴别肿大的淋巴结有较高的敏感度，对于发现转移淋巴结有重要价值［47］。有研究纳入150例甲状腺癌患者的458个转移性淋巴结，发现转移性淋巴结MRI图像浆膜浸润、囊性变、强化扫描高信号占比明显高于无转移者。在诊断甲状腺癌转移淋巴结的敏感度、特异度、准确性中，CT分别为90.24%、83.08%、88.21%，MRI分别为92.07%、86.15%、90.39%，CT、MRI联合时分别为97.56%、95.38%、96.94%，CT、MRI联合时敏感度、特异度及准确性均明显高于CT、MRI单独时［48, 49］，提示MRI联合CT可提高其诊断效能。Hempel等［50］对全甲状腺切除的患者联合应用氟脱氧葡萄糖-正电子发射计算机断层显像/低剂量CT（Fludeoxyglucose-positron emission tomography/low dose CT，FDG-PET/ldCT）和MRI，结果显示FDG-PET/ldCT在检测局部复发和淋巴结转移方面比MRI更敏感、更特异，但两者有协同效应，是互补的，2种成像方式显示了不同的阳性结果，应结合起来提高对高危患者甲状腺癌局部复发和淋巴结转移的检测。超声、CT无法有效评估淋巴结时，可结合MRI提高诊断率，而在甲状腺癌局部复发的患者中，PET检查较超声更具有特异性。
四、影像组学评估甲状腺癌颈淋巴结转移
影像组学以定量成像技术为基础，从影像图片中提取大量高维定量影像特征，将传统的影像图像转换为数据信息，并加以分析，通过感兴趣区内像素灰度值的分布情况及变化规律揭示病灶内潜在的病理及生理学异质性。王伟镇和李颖嘉［51］收集接受细针穿刺活检证实为PTC的189例患者，探讨影像组学方法提取PTC的纹理特征以预判颈部中央区淋巴结转移的概率，结果显示结合PTC的超声横、纵双切面纹理特征，预测中央区淋巴结的准确性较单切面高，且远高于常规超声。黄云霞等［52］比较超声影像组学方法与传统医学影像模式在诊断PTC患者中央区淋巴结转移的价值差异，超声影像组学诊断的准确性为80.4%，敏感度为86.7%，特异度为77.0%，ROC曲线下面积为0.776，明显高于传统医学影像模式，说明其诊断效能及临床价值明显高于传统医学影像模式。Li等［53］探讨甲状腺癌患者术前超声特征和放射组学分析对预测淋巴结转移的临床价值，使用ITK-SNAP软件从选定的超声图像中确定感兴趣区域，并进行ROC曲线分析，研究发现放射组学分析在颈部淋巴结转移中有良好的诊断价值，其敏感度为90.0%，特异度为86.0%，ROC曲线下面积为0.759，且发现微钙化和形状不规则是甲状腺癌患者颈部淋巴结转移的预测因素。目前影像组学研究甲状癌颈部淋巴结转移的报道较少，尚处于探索阶段，且已有的研究尚局限于超声图像特征，并未将其他与淋巴结转移相关的临床风险因素纳入研究。
五、小结
总之，影像学方法对甲状腺癌颈部淋巴结转移的诊断价值较高。超声作为首选影像学方法，具有无创、便捷的优点，其诊断侧颈部淋巴结的敏感度高于中央区淋巴结，而CT联合超声检查的总体敏感度显著高于超声检查。MRI具有多参数成像的特点，可以读取更多可疑淋巴结及其与周边组织的信息，所以当CT不能确定时，结合MRI可提高诊断效能。CT更易检出淋巴结，而超声更易判断所见淋巴结性质，图像上有转移征象的淋巴结可联合超声引导下FNA，并检测穿刺洗脱液内Tg水平进一步明确其性质，这是目前公认的诊断淋巴结性质最直接的手段。影像组学预测PTC颈部中央区淋巴结转移研究较少，尚处于探索阶段，但有一定的准确性，通过大样本数据收集与分析，减少不必要的检查，有助于促进PTC的早期治疗并减少过度治疗引起的并发症，从而提高PTC患者的生活质量。