资料与方法
一、对象
所有图像来源于南昌大学第一附属医院超声医学科影像存储和传输系统（picture archiving and communication systems，PACS）。随机抽取2017年7月至12月甲状腺及乳腺结节超声图像及签发报告各50份（共100份），对图像存储质量和报告书写进行审阅及评分。2018年6月科室开始采用PDCA循环法对甲状腺及乳腺结节超声检查进行医疗质量改进，随机抽取2019年1月至6月甲状腺及乳腺结节超声图像及签发报告各50份（共100份），并进行评分。以上所有抽查图像及报告均由工作3年以下的住院医师存储并签发，由浅表器官亚专业组组长及2名骨干组员参照由科室主任及图像质控组成员共同制定的甲状腺及乳腺结节图像存储及报告书写评分标准（≥85分为甲类病例，80～84分为乙类病例，＜80分为丙类病例）进行评分（表1）。
表1 超声医学科甲状腺及乳腺结节图像存储及报告书写考核评分标准 |
| 考核内容 | 观察细节 | 评分标准 | 总分 |
|---|---|---|---|
| 图像存储 | 1. 图像存储规范，有结节清晰的纵切面、横切面及血流存图，较小的结节有局部放大图片 2. 报告中对结节描述的所有征象均有相应的存图 3. 图像清晰，仪器调节合适，有体表标记或文字标注位置 4. 异常淋巴结需有长轴、短轴、血流存图 | 1. 每缺图1张，扣5分 2. 因仪器调节不到位，图片显示不清晰，扣5分 3. 缺乏重要间接征象或阴性图片，扣5分 4. 图片无标记，扣3分 5. 废图过多，超过3张以上扣3分 | 35分 |
| 报告描述 | 1. 描述结节的位置、大小、形态、边界、内部回声、是否囊实性及血流特征，其他重要征象（如甲状腺结节有无被膜侵犯等） 2. 不同类型结节需分别描述 3. 异常淋巴结需描述位置、大小、皮髓质分界、内部回声特征、血流分布情况 4. 描述客观真实，与所存储图像一致，使用专业术语 | 1. 未使用标准专业术语，扣1～5分 2. 对照存图，描述不客观，扣1～5分 3. 对结节征象描述不全面，扣1～5分 4. 淋巴结描述不全面或不准确，扣1～5分 | 35分 |
| 超声诊断 | 1. 对结节诊断，需使用科室统一分级标准 2. 对照图像，诊断准确 | 1. 未使用科室统一分级标准，扣5分 2. 诊断依据不充分，扣1～5分 3. 诊断错误，扣5分 | 30分 |
二、PDCA过程
1. 计划（plan，P）：首先发现问题、分析原因，并制定合理计划及目标。随机抽取PACS系统中由工作3年以下的住院医师签发的2017年7月至12月间甲状腺及乳腺结节超声图像及签发报告各50份（共100份），并通过进行“临床科室对浅表器官超声诊断水平及报告书写满意度”调查，收集反馈意见，发现丙类病例占比较高，存在图像存储不标准、报告书不规范、转移性淋巴结描述不全面或诊断不明确等多方面问题。
针对甲状腺及乳腺结节超声诊断中存在的问题，由科室主任、科室质控组成员进行“头脑风暴”式讨论，采用鱼骨图从人员、设备、制度、环境四方面分析以往浅表器官超声诊断中存在的不足（图1），并进行要因分析绘制柏拉图（图2）。根据二八原则，发现青年医师专业能力差（对甲状腺及乳腺恶性征象识别能力差，对转移性淋巴结的诊断能力也存在不足）、存图不规范以及科室对青年医师培养及考核不到位为主要原因（＞80%），而腹部及浅表器官超声检查未分开、检查人员不固定也是导致浅表器官超声诊断水平不能提高的重要原因；同时因浅表器官超声检查耗时长、绩效系数低也影响检查医师的积极性。针对以上几个主要因素，利用PDCA循环法，制定质控计划及目标。主要细则包括制定青年医师培训计划、完善考核制度等，以甲类病例≥90%为质控目标。
2. 实施（do，D）：针对甲状腺及乳腺结节超声诊断中存在的问题，制定以下策略：（1）对青年医师及科室每年新入职医师制定长期培养计划，加强专业理论学习；制定图像存储标准，并修订浅表器官超声报告书写模板；（2）明确会诊制度，由浅表器官亚专业组高年资组员轮流承担会诊任务，使浅表器官亚专业组员及青年医师得到共同提高，明确疑难病例随访及讨论制度，加强医疗质量监督及考核制度；（3）增强浅表器官亚专业组人员队伍建设，使浅表器官检查医师相对固定，青年医师未确定亚专业方向之前，延长其每个亚专业轮转时间，降低轮转频率，使其专业水平得到更好地巩固；（4）选择浅表器官检查分辨率高的仪器用于检查。
3. 检查（check，C）：由浅表器官亚专业组组长及骨干组员每月定期抽查科室浅表器官图像存储及报告书写质量，参照科室制定的评分标准进行评分；抽查需覆盖全科人员，及时发现问题，并进行总结分析，做好及时反馈工作，避免差错再次发生；同时科室每月进行浅表器官报告点评，总结问题的共性，提出解决方案。
4. 实施（action，A）：积极提高科室整体浅表器官超声诊断水平，尤其是工作3年以下的青年医师；对疑难、少见病例及常见的漏诊、误诊病例进行原因分析，定期开展专题讲课、病例分享、报告点评等多种形式业务学习；加强疑难病例随访管理，由专人负责疑难病例图像存储监督及病例整理，不仅可以提高诊断准确性，且可为日后教学课件制作提供丰富的病例资料，有利于进一步提高浅表器官亚专业整体诊断水平。在浅表器官超声检查质量控制过程中不断发现新问题并提出改进措施，使PDCA不断循环，使诊断水平得到不断提高。
三、统计学分析
采用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析。甲状腺及乳腺结节超声图像存储及报告书写评分为计量资料，采用Student′s t检验比较PDCA循环实施前（2017年7月至12月）、后（2019年1月至6月）甲状腺及乳腺结节超声图像存储及报告书写评分的差异，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
结果
PDCA循环法实施前：甲类病例占比为19%（19/100），乙类病例占比为15%（15/100），丙类病例占比为66%（66/100）；实施后：甲类病例占比为93%（93/100），乙类病例占比为6%（6/100），丙类病例占比为1%（1/100）。PDCA循环实施后浅表器官超声图像存储及报告书写评分高于实施前［（90.87±4.11）分vs（75.84±8.69）分］，平均差值为15.03分，差异具有统计学意义（t=15.635，P＜0.001）。
讨论
随着浅表器官超声分辨率的不断提高，超声检查作为甲状腺及乳腺的首选检查方法，在临床诊疗中发挥的作用越来越高，结节的早期诊断及转移淋巴结的早期发现，为手术方案的制定及疗效评价提供了重要依据。因此，规范图像存储及报告书写非常重要，是超声浅表器官亚专科建设中最重要部分［3］。因南昌大学第一附属医院超声科以前甲状腺及乳腺超声检查占比较低，科室对浅表器官超声检查重视度不够，部分医师浅表器官超声理论知识不扎实，对甲状腺及乳腺结节超声恶性征象识别度低，对转移性淋巴结诊断能力不足，报告抽查中发现工作3年以下的住院医师尤其明显，与陈俊君等［4］的研究相一致；同时科室还存在腹部与浅表器官超声检查未分开、检查人员不固定、临床医师对超声科甲状腺及乳腺结节诊断准确性及转移淋巴结的早期发现满意度较差等问题。超声医学科自2018年成立浅表器官亚专业小组，制定亚专科相关医疗工作制度及质量管理方案，不断发现问题并及时整改，达到浅表器官亚专科医疗质量的持续改进，保障了患者医疗安全。
PDCA循环主要分为4个阶段8个步骤［10］：（1）计划阶段，包括4个步骤：①分析现状，找出问题；②确定目标，分析产生问题的原因；③找出主要影响因素；④针对主要原因，制定质量改进计划；（2）执行阶段，实施质量改进计划；（3）检查阶段，检查计划执行结果；（4）处理阶段，总结成功经验，制定相应标准，把未解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环。在动态过程中不断地发现新问题、总结经验教训，使得整个质量管理体系不断完善。
本课题组将PDCA循环法应用于超声科浅表器官亚专科建设中，首先成立专项质量控制管理小组，制定甲状腺及乳腺结节超声检查图像存储及报告书写评分标准，抽取由工作3年以下的青年医师签发的2017年7月至12月间甲状腺及乳腺结节超声图像及报告各50份（共100份），对其进行评分，发现丙类病例占比较高（66%），通过鱼骨图法从多方面寻找可能存在的原因，运用头脑风暴法鼓励质控小组成员积极发言，分析问题，并提出解决方法，从而进一步制定合理的培养计划及质量管理控制标准，明确改进目标及计划，此方法也被董虹美和冉素真［11］成功应用于小儿髋关节超声图像质量改进中。使用PDCA循环法改进后，甲状腺及乳腺结节超声医疗质量得到明显改善，2019年1月至6月间抽取的甲状腺及乳腺结节超声图像及报告中，甲类病例占93%，达到了预期的阶段性目标。张晓燕等［10］的研究也表明，增强医护人员的业务能力、提高报告书写质量，可有效保证超声医疗质量。为使浅表器官超声医疗质量得到持续不断改进，科室推行长期有效的管理措施，由质控管理小组成员对存储图像及签发报告进行定期抽查，对科室青年医师及每年新入职医师制定长期有效的培养计划及定期考核标准，并在新方案运用过程中不断总结经验，发现新问题，提出下一步整改计划及目标，进入下一个PDCA循环周期。
PDCA循环的特点在于其为过程式管理，而非达标式管理，是呈螺旋式层层递进的过程，其在超声浅表器官亚专科建设中发挥了重要作用，使浅表器官超声检查医疗质量管理得到了系统、规范的持续改进。