外科术后并发症是指因手术操作而导致的组织或器官继发性的损伤、缺损、功能障碍等，见于出血、渗出、感染、栓塞、体征异常、器官组织损伤甚至器官衰竭等。常伴有异常液体或气体积聚、渗出、瘘管形成等，严重影响患者术后恢复，并易引发次生并发症，重者危及患者生命。传统治疗方式以外科手术切开为处理此类并发症的主要手段。但传统手术创伤大、次生并发症多，因此，寻求微创、高效的处理办法一直是临床追求的方向。经皮置管技术相比于传统手术方式给患者造成的创伤更小，恢复更快，应用更广。在进行经皮穿刺治疗时，需通过影像设备进行辅助引导，常用设备包括X线、CT、超声等。其中，超声具有安全、便捷、无辐射等特征，因此本文就超声引导经皮置管技术（ultrasound-guided percutaneous catheter，UG-PCD）在外科术后并发症中的临床应用和研究进展做一综述。
一、UG-PCD概述
（一）UG-PCD特点与优势
（二）操作技术
UG-PCD目前主要采用Seldinger和Trocar两种技术［7］。两步法Seldinger技术是置管时先置入导丝、扩张针道，再置入导管。因利用导丝引导，其前端柔软可任意弯曲，能引导导管到达适当位置而不易损伤内脏［8］，因此，Seldinger技术可以放置细窄管道或引流深部器官积液，如肾盂、胆道引流，且并发症较少。一步法Trocar技术是将导管直接套在金属支撑管上，切皮后穿刺直达目标积液部位，操作简单快捷，可单人操作，适用于具有较好穿刺路径或较大病灶的引流，如胸腹腔积液、肝脓肿等引流［9］。对于较大范围液体的收集，Trocar技术可以代替Seldinger技术，但Trocar技术的穿刺套针不能弯曲，容易损伤黏膜引起出血［10］。
（三）导管选择
根据置管目的和留置时间，可以选择直管、软管或猪尾巴导管。常规穿刺导管口径大小从6F到14F不等，选择取决于液性并发症的性质、液体量与积液的黏稠度。导管型号的选择是影响引流效果的关键因素之一。如液体较稀薄，如胸腹水、胆囊窝积液、渗出液，或胆管胰管等体内纤细管道穿刺，可选用6F~8F引流管；如液体黏稠，如脓肿、血肿，可选用8F~10F引流管；如液体体积大（直径＞6 cm）而黏稠，内见碎片（如肠内容物或颗粒）及分隔者，可选用12F及以上引流管。使用多孔导管可明显降低堵管的发生率［11, 12］。使用较大口径引流管可用于黏稠液体快速引流，相对也为患者带来不适。常见经皮置管技术并发症包括疼痛、出血、气胸、感染、穿孔、消化道瘘、引流管脱出等，相关报道并发症发生率为8%~10%，穿刺相关病死率为0.7%［13］。
二、UG-PCD在外科术后并发症中的应用
（一）UG-PCD在外科术后出血性并发症中的应用
外科术后出血为最常见并发症，局限性出血可应用UG-PCD引流体腔内无法吸收的积血，减轻症状，加快恢复，预防粘连。对已形成血凝块，引流效果不佳病例，可以在适当时机结合抗凝药物或溶栓药物（如尿激酶）经导管进行溶解抽吸，效果显著［20］。短期少量渗血病例直接引流，预防局部淤积引起症状。当外科术后并发大范围出血时，可沿导管注射药物进行栓塞治疗［21］。常见的术后严重出血包括浆膜腔内积血和脏器损伤出血。Mukund等［22］的研究表明，当外科术后出现活动性出血时，使用经皮置管技术沿导管向动脉内注射明胶海绵等药物可迅速止血，在超声引导下定位损伤血管进行血管栓塞术的平均手术时间可大幅缩短（9.4 min vs 41.3 min）。
（二）UG-PCD在外科术后液体渗出性并发症中的应用
常见的渗出性液体积聚包括浆膜腔积液、脏器包膜下积液、局部包裹性积液、皮下渗出等。对于因积液引起明显症状如胸闷、腹胀、疼痛等的患者，可利用经皮置管技术引流积液，迅速缓解症状，预防粘连，恢复功能，同时为下一步治疗建立基础。当积液黏稠、分隔较多时，同样可经导管注射药物，如尿激酶可激活纤维蛋白酶原，溶解纤维蛋白，降低积液黏稠性，预防或延缓纤维沉积，清除积液间的粘连和间隔，保证积液抽吸通畅，可帮助最大限度地抽尽积液［23］。UG-PCD常用于胸腹腔积液、膈下积液、腹腔包裹性积液等。
（三）UG-PCD在外科术后感染性并发症中的应用
（四）UG-PCD在手术创伤性并发症中的应用
因手术导致体内空腔管道损伤需及时引流腔道内体液，如术后出现胰瘘、胆汁瘘等情况，患者自身无法耐受手术和（或）组织条件差时，提倡进行外引流［3］。因管道细窄，超声可提供精准定位引导，根据病情可放置多根引流管形成冲洗回路，避免单一导管造成引流不畅［28, 29］。尤其对于术后含液器官创伤，刺激性液体漏出时更应及时充分的置管引流［30］。刘坤等［31］研究显示，当胰腺术后出现胰周积脓时，接受经皮置管技术治疗的患者的病死率、术后各类并发症发生率、住院时间均低于传统清创引流治疗方案，且患者治愈率高于传统治疗方案。对于肠瘘、胆瘘患者，留置引流管可以减少胃肠液、胆汁的分泌量及分泌液内消化酶的含量，从而减少瘘口积液的溢出量，减轻患者腹膜刺激征，促进愈合［11］。既往研究表明35%~80%的患者通过单纯经皮置管引流即可治愈［32］。
三、UG-PCD操作失败原因及并发症分析
（一）操作失败原因分析
UG-PCD是超声介入的重要组成部分，其操作较为简单，应用广泛，是临床常采用的辅助治疗方式之一。而且利用超声影像引导病变区域引流，具有较高的敏感度和准确性。但在患者术前准备、术中操作、术后处理等各环节均可能导致UG-PCD操作失败的发生，穿刺失败会导致患者住院治疗时间延长，增加患者痛苦，甚至影响患者远期生存质量。导致UG-PCD操作失败的主要原因有：（1）患者选择不当，术前准备不充分；（2）术中、术后出现严重并发症；（3）穿刺时未合理选择穿刺部位或穿刺路径；（4）积液黏稠、囊壁较厚导致穿刺针无法进入；（5）操作过程中患者不能配合；（6）术后引流管护理不当。
（二）并发症分析
UG-PCD的常见术后并发症有导管引流不畅、出血、疼痛、感染、窦道形成、引流液外渗、胸膜反应、器官损伤等，其中出血及疼痛发生率较高［33］。
造成UG-PCD术后出血的因素有：（1）患者凝血功能异常，凝血酶系化验正常但患者服用抗凝药物；（2）使用较粗穿刺引流管，对血管及组织损伤较大，易造成出血；（3）引流管的侧孔暴露在穿刺道中；（4）穿刺路径中没有避开大血管。穿刺过程中一旦怀疑穿刺到动脉，应立即退针，持续压迫穿刺部位以防止血肿形成。术后并发出血时需要观察其严重程度，少量出血不做处理，通常可自行愈合；如导管内大量出血，应立刻抽出引流管，并注射止血药。
当导管管径较细、管道折叠、积液较黏稠、形成包裹性积液时，会导致引流不畅，此时可使用生理盐水适当冲洗管道，必要时加用尿激酶，减少纤维形成，降低积液黏滞度；经常挤捏管道，鼓励患者经常更换体位，适当咳嗽，可促进积液排出。
引起疼痛的原因是穿刺过程中牵拉神经或造成神经损伤，拔出引流管后疼痛可逐渐缓解；局部麻醉药用量不够也可引起患者疼痛。
患者自身条件差，术前合并感染，无菌操作不完善、穿刺时损伤血管也会增加感染概率。此时应充分引流脓液，联合抗生素治疗，及时纠正感染。
患者UG-PCD术后出现头晕、出汗、心悸、血压下降等胸膜反应症状，可能由穿刺所致的反射性的迷走神经亢进导致。常见原因为患者饥饿状态下穿刺、体质虚弱、引流过快、突然减压等。可在术前对患者进行充分的心理干预，以缓解紧张情绪。当患者术中出现胸膜反应时，应做以下处理：（1）立即停止操作，扶患者平卧休息；（2）吸氧，可适度调高氧流量；（3）心电监护，建立静脉通道；（4）监测血压及血糖，观察生命体征及神志变化，必要时对症治疗。
UG-PCD造成引流液外渗的原因：（1）操作者不熟练，穿刺路径不合理或反复穿刺；（2）引流管固定不牢，造成管道部分滑脱；（3）患者呼吸活动度大或外力作用下导管留置失败，造成引流液外渗。为避免引流液外渗，在操作中应该注意：（1）可通过造影及时发现导管滑脱，重新调整引流管，使侧孔完全位于腔内；（2）妥善固定引流管，可用缝线结扎引流管后，在引流管根部用胶布同时黏合缝线及引流管，防止脱出；（3）放置引流管时，应注意引流管径与扩张管径相匹配。
四、小结
综合国内外对UG-PCD用于外科术后并发症的应用研究发现，经皮置管技术对于大部分外科术后液性或气体聚集性并发症的治疗效果安全可靠、成功率高、创伤小，超声引导提供精准定位，扩大临床应用范围，疗效显著，已成为外科术后并发症不可或缺的治疗手段。但外科手术后并发症多种多样，在提倡微创治疗的同时，医师应根据具体情况，结合患者病情为其提供个体化治疗方案。