与CT和MRI相比，超声影像具有成本低、无电离辐射、方便、快捷、实时等优点，虽已广泛应用于人体多个部位，成为一线影像学诊断手段，但在喉咽区的超声应用并未被普遍认识。临床经验及文献［5］表明，除孕妇及儿童外，超声还特别适用于因刺激性喉异常无法保持静止，不能进行CT和MRI检查的患者。除静止形态学评估外，实时超声还可以评估运动下的声带功能。
本文将总结近年来喉咽区超声影像的临床应用和研究进展，重点介绍喉咽区超声检查方法、正常超声解剖以及常见病变的超声表现。
一、喉咽区局部解剖
喉咽位于颈前正中，舌骨下方，上接口咽，下接气管，为下气道的门户。喉由软骨、肌肉、韧带、纤维结缔组织和黏膜组成。喉咽区由浅至深依次为皮肤、皮下组织以及喉外肌群。自头侧向足侧，正中肌肉排列依次为二腹肌、下颌舌骨肌、胸骨舌骨肌、甲状舌骨肌、胸骨甲状肌和中/下咽缩肌，肩胛舌骨肌偏于侧方。上述肌肉的深方，自头侧向足侧依次排列咽喉区的骨及软骨，其中颈前正中不成对的结构依次为舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨。舌骨与甲状软骨上缘之间由甲状舌骨膜连接，甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘间附着环甲膜，这些膜状结构均由纤维韧带组织构成，能够被超声显示并可作为声窗。甲状软骨深方与环状软骨之间还有成对的杓状软骨、小角软骨和楔状软骨，这些软骨之间有喉内肌及韧带附着，喉内肌包括环杓后肌、环杓侧肌、杓横肌、环甲肌、甲杓肌、杓会厌肌和甲状会厌肌。甲杓肌、声韧带与被覆的黏膜构成声带，左右各一，是喉部最狭窄的地方，声带上方与其平行的结构为室带，也称为假声带。
二、喉咽区超声扫查技术与正常声像图解剖
患者取仰卧位，颈部适当过伸，根据需要向对侧适当旋转。评估声带功能、肌肉运动及病变粘连程度时，可结合患者发音、吞咽及局部辅助推挤动态观察。选用高频线阵探头，探头中心频率10 MHz。采用直接接触法，对颈前喉咽区进行系列横断面及纵断面扫查。
（一）系列横断面扫查
1.舌骨水平。自颌下口底向足侧连续横断面扫查，首先确定舌骨，正常舌骨呈弧形强回声伴后方宽大的声影。向侧方移动探头可以观察到舌骨大角和颌下腺。探头扇形摆动，声束指向头侧后方，并适当加压，可以观察到位于颌下腺深方的扁桃体，扁桃体有很多隐窝，声像图上呈现为低回声的扁桃体内夹杂多发长短不一的气体强回声（图1）。
2.甲状舌骨膜水平。以舌骨为上界标志，至甲状软骨上缘间为甲状舌骨膜，简称甲舌膜。浅方可见胸骨舌骨肌与甲状舌骨肌，深方可见会厌软骨、会厌前间隙等结构。上述肌肉和软骨呈低回声，会厌前间隙内含有脂肪等疏松结缔组织，呈等回声或稍高回声。向侧方平移探头，可以观察到喉上动脉自上而下进入甲状软骨板深方，利用彩色多普勒可清晰显示喉上动脉（图2）。喉上神经一般与喉上动脉伴行，利用喉上动脉指引可在甲状软骨板上缘处进行喉上神经阻滞术。
3.甲状软骨水平。探头继续向足侧滑动，显示甲状软骨呈尖端朝前的“V”字型。甲状软骨板为对称的低回声结构，内部可见依年龄和性别不同而出现的散在钙化强回声。在甲状软骨中部水平可以显示其深方左右对称的室带，即假声带。室带内主要为脂肪组织，表现为稍高回声。室带足侧可见对称的低回声结构，并随发声而运动，为真声带。除了钙化，两侧甲状软骨板夹角也为超声扫查增加了难度。在侧颈部利用一侧的甲状软骨板作为声窗可以更清晰地显示同侧的室带和声带，以及其后方的杓状软骨（图3）。嘱患者发“e”音可观察到杓状软骨的活动，并能充分暴露其后方的梨状隐窝。
图3 喉咽区甲状软骨水平自上而下横断面声像图（左）及相应的探头位置示意图（右）。图a为甲状软骨水平正中横断面声像图及探头位置示意图，左侧声像图示双侧的甲状软骨板呈倒“V”的低回声（虚线所示），双侧室带（星号所示）呈稍高回声；图b为甲状软骨水平正中横断面声像图及探头位置示意图，左侧声像图示双侧声带（星号所示）呈低回声，位于双侧甲状软骨板（虚线所示）深方；图c为甲状软骨水平侧方横断面声像图及探头位置示意图，左侧声像图示透过左侧甲状软骨板（虚线所示）显示左侧室带（星号所示）；图d为甲状软骨水平侧方横断面声像图及探头位置示意图，左侧声像图示透过左侧甲状软骨板（虚线所示）显示左侧声带（星号所示），两者之间为左侧声门旁间隙，内含脂肪组织呈稍高回声，声带后方低回声为左侧杓状软骨（箭头所示），其后方含气间隙为左侧梨状隐窝（红色虚线所示） |
4.环甲膜水平。探头继续向足侧扫查，可以观察到位于甲状软骨与环状软骨之间的环甲膜结构，其侧面有对称分布的环甲肌。透过环甲膜可以观察到声门下、双侧声带、双侧杓状软骨。动态扫查，可以观察声带及杓状软骨的活动情况（图4）。
图4 喉咽区环甲膜水平自上而下横断面声像图（左）及相应的探头位置示意图（右）。图a为环甲膜水平正中横断面声像图及探头位置示意图，左侧声像图示探头略向上偏转，声束指向头侧显示甲状软骨下缘（虚线所示），双侧声带（星号所示），及其后方杓状软骨短轴切面（箭头所示）；图b 为环甲膜水平正中横断面声像图及探头位置示意图，左侧声像图显示环甲膜（箭头所示）与双侧环甲肌（红色虚线所示低回声）；图c 为环状软骨正中横断面声像图及探头位置示意图，左侧声像图示环状软骨呈低回声（加号所示），其上可见环甲肌（红色虚线所示低回声）附着，浅方可见胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌注：SH为胸骨舌骨肌；ST为胸骨甲状肌 |
5. 气管水平。探头继续向足侧移动，可以显示气管环以及位于气管两侧的甲状腺（图5）。值得注意的是，喉腔及气管内为气体，容易出现镜面伪像，在扫查过程中需注意仔细辨别。
（二）系列纵断面扫查
1.颈正中甲舌膜纵断面。将探头置于上颈部正中，舌骨和甲状软骨之间行纵断面扫查，可以显示位于头侧的舌骨短轴，位于足侧的甲状软骨，连于二者之间的甲舌膜以及甲舌膜深方的会厌软骨、会厌前间隙等结构（图6）。
2.颈侧方甲状软骨板纵断面。探头置于侧颈部甲状软骨处纵断面扫查，可以显示位于甲状软骨板深方的室带和声带短轴切面，室带与声带之间为喉室，内含少量气体呈强回声。探头继续向侧后方移动，可以获得杓状软骨长轴切面（图7）。
3.颈正中环甲膜纵断面。将探头置于甲状软骨板下缘行正中纵断面扫查，可以显示环甲膜纵断面声像图。向侧方移动探头，可以显示连接于甲状软骨板内侧和环状软骨上缘的环甲肌。环状软骨板较宽阔，且邻近甲状腺上极，应与甲状腺上极肿物相鉴别（图8）。
三、喉咽区常见良性病变
2.梨状窝瘘。梨状窝瘘是一种少见的颈部鳃源性疾病，多于儿童期发病，且多发生于左侧。瘘管始发于梨状窝底，其瘘管穿过或者终止于甲状腺侧叶上极。诊断梨状窝瘘最敏感的检查是食管造影，但年龄较小的儿童可能无法配合吞咽，CT或MRI优于食管造影［10］。超声检查无放射性暴露，与CT/MRI一样能显示窦道，并且相较于食管造影，超声能更好显示周围组织炎症程度［11］。非感染期梨状窝瘘超声表现为壁薄且光滑的无回声；感染期瘘管管径明显增粗，壁增厚毛糙，与周围组织分界不清，内见无回声区及斑块状、点状回声，部分夹杂有气体强回声；瘘管反复感染可形成颈深部脓肿，并可累及甲状腺［12, 13］，往往以脓肿就诊，侧颈部特别是甲状腺区脓肿患者，应首先考虑梨状窝瘘的可能（图10）。
4.喉囊肿。喉囊肿多为喉咽区慢性炎症长期刺激所致，最常见的为会厌囊肿。超声表现为喉部的规则无回声区，边界清晰，后方回声增强［16］。
四、喉咽区常见恶性病变
五、小结
熟悉喉咽区的解剖结构，利用高分辨率超声采用适合的声窗能够有效显示这些结构并进行动态评估。超声提供的高分辨率图像，可与CT及MRI影像互相补充，用于喉部良恶性疾病的评估。超声对某些细微解剖结构的识别更具优势，同时也适用于在CT或MRI采集过程中难以保持静止的喉部疾病患者。当然，超声对喉深部结构的识别仍存在一定局限性，需要更多的研究来寻找更好的声窗或超声设备以提高其评估能力。随着便携掌上超声设备成像技术的发展与普及，未来喉咽区的超声评估将拓展至手术室和检查床边，为临床患者提供更便捷的服务。