患者女性，44岁，平素月经规律，末次月经时间为2018年9月2日，20 d前因持续性阴道流血于外院就诊，超声检查提示“宫腔内未见孕囊”，血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）浓度为8121 mIU/ml，考虑异位妊娠，建议复查。2018年11月3日因再次出现阴道流血来浙江大学医学院附属妇产科医院就诊，血HCG浓度为3281 mIU/ml，超声检查提示“紧贴左侧卵巢旁不均质包块，考虑宫外孕可能”（图1），急诊拟“异位妊娠”收入院。住院观察后，再次行超声检查提示：宫颈管内不均匀偏低回声，内见血流信号。左侧附件区囊性回声，见分隔，其中一房呈团状不均匀强回声，内见丰富血流信号（图2）。行磁共振增强检查提示子宫颈腔内异常信号灶，血凝块可能（图3），左侧卵巢内异常信号灶，黄体可能（图4）。行腹腔镜及宫腔镜手术，术中见宫颈管右后壁陈旧坏死组织，左侧卵巢呈“葫芦形”，囊性增大，剔除囊肿过程中囊肿破裂，囊内容物呈鱼肉样，质软，色红。病理诊断：宫颈管绒毛组织，左侧卵巢甲状腺肿（strumaovarii，SO），内见甲状腺乳头状癌（长径约4 mm，图5）。出院诊断：宫颈妊娠合并左侧SO并甲状腺癌。
图1 宫外妊娠患者第1次超声检查图像。图a示宫壁回声均匀，内膜回声不均，图b示不均质回声内见少许血流信号，图c、d为同一病灶横切面和纵切面，显示紧贴左侧卵巢可见不均质回声 |
图2 宫外妊娠患者住院后第2次超声检查图像。图a示宫颈管不均匀偏低回声内少许血流信号；图b示左侧附件区囊性肿块，多房囊性；图c示彩色多普勒超声可见不均匀强回声内较丰富血流信号；图d示能量多普勒超声病灶内较丰富血流信号 |
图3 宫外妊娠患者子宫颈磁共振检查图像。图a示TI加权像子宫颈腔内见条状等T1信号；图b示弥散加权成像未见弥散受限；图c示失状位T2加权像子宫颈腔内条状稍长T2信号；图d示增强扫描子宫颈腔内病灶不强化 |
图4 宫外妊娠患者左侧卵巢磁共振检查图像。图a示TI加权像左侧卵巢内见圆形T1稍高信号；图b示弥散加权成像未见弥散受限；图c矢状位T2加权像示左侧卵巢内圆形低信号；图d示增强扫描左侧卵巢内病灶不均匀强化 |
讨论
SO多单发，超声表现为囊性或囊实性，内可见规则或不规则分隔，对应病理大体表现多囊实性，囊内含胶冻样物质，镜检发现瘤体构成为滤泡样物质，内含不等量的胶质［8］，囊性结构回声各异，与囊腔内黏稠物的浓缩程度有关［9］，黏性增加，回声升高，实性成分多为中高回声，这类似于甲状腺组织，分隔及实性部分常见规则血流信号，可能与肿瘤内甲状腺组织富含血管有关［8］。磁共振图像表现为T2低信号，T1中等稍高信号，可能与SO富含胶质物有关，增强扫描可见强化［10］。SO较少见，超声作为主要检查手段，既往研究中对于良恶性病变的二维及多普勒超声表现描述较少，杨倩等［8］提出囊壁点状强回声伴彗星尾征可提示恶变可能，也有研究指出超声造影“快进快出”及高增强的表现时，应考虑肿块是否为恶性，疑似包膜及血管侵犯部分区域出现包膜局部欠完整，不均匀增强［11］。
本病例中，患者因异常阴道流血急诊入院，血HCG升高，第1次急诊超声检查时血HCG达3281 mIU/ml，而宫腔内未见孕囊，扫查左侧附件区见囊实性包块，误诊为宫外孕。入院后再次复查超声，发现宫颈管内不均匀偏低回声，对左侧附件的囊实性包块进行仔细扫查，细致描述为囊实性回声，内见分隔，其中一房呈团状不均匀强回声，内见丰富血流，提示为卵巢肿瘤。异常阴道流血合并HCG升高，宫腔内未见孕囊，而附件区见异常回声包块，此时附件区中高回声包块不一定就是异位妊娠包块，需仔细观察包块的超声特征，当其缺乏异位妊娠的典型超声特征［15］时，如“环状”强回声及周边血流信号，需再仔细观察宫颈管、宫壁、间质部、盆腔等部位是否有异常回声。如本病例所示，宫颈管内偏低回声为宫颈妊娠，再对附件区包块特征进一步描述与鉴别诊断，当超声表现为囊实性，规则或不规则分隔，实性部分为中高回声并可见丰富血流，提示SO可能性，有助于临床的诊断与处理。