长期以来，胎儿超声心动图对胎儿上纵隔关注的重点是大动脉的识别，包括主动脉、肺动脉和动脉导管等。随着高分辨率彩色多普勒超声设备的常规使用，胎儿静脉系统引起越来越多的关注［1］。胎儿左头臂静脉（left brachiocephalic vein，LBCV），又称左无名静脉，由左锁骨下静脉和左颈总静脉汇合而成，接受头颈部左侧和左上肢静脉血流，于主动脉弓上缘、胸腺后方自左向右回流入上腔静脉。由于LBCV异常类型较多，部分产前超声医师对LBCV异常解剖结构、超声图像及临床意义认知不足，易造成误诊、漏诊和不必要的转诊。本研究前瞻性观察并测量248例正常胎儿LBCV走行及内径，并回顾性分析43例LBCV异常胎儿产前图像特征及其临床意义，以期提高对LBCV正常及异常形态的认识。
资料与方法
一、对象
收集2018年1月至2021年11月在武汉大学人民医院接受胎儿心脏超声检查并诊断为LBCV异常的胎儿43例纳入研究，孕妇年龄24~43岁，平均年龄（31.2±4.3）岁，诊断时孕龄18~33周，平均孕龄（25.7±3.8）周。另于2021年1月至2021年10月前瞻性选取248例正常胎儿作为对照组，所有孕妇均为单胎妊娠，孕期超声及其他检查均无异常。孕妇年龄22~43岁，平均年龄（31.5±4.6）岁，孕龄18~34周，平均孕龄（26.5±3.5）周，与研究组年龄、孕龄相匹配。本研究经武汉大学人民医院医学伦理委员会批准（批件号：WDRY2021-K073），检查前告知孕妇检查的安全性和局限性，孕妇及家属均知情同意，并按要求签署知情同意书。
二、仪器与方法
1.仪器：应用GE Voluson E8、E10彩色多普勒超声诊断仪，经腹三维容积探头RM6C，探头频率4~8 MHz。
2.超声心动图检查：产前超声首先扫查胎儿全身及附属结构，对胎儿生物学指标双顶径、头围、腹围、股骨长等常规参数进行测量并结合孕妇停经史及早孕期超声检查结果估测胎龄。选用胎儿心脏条件，参照《中国胎儿心脏超声检查指南》［2］中的胎儿心脏规范化检查流程和标准切面进行检查和测量：根据胎位判断胎儿左右方向，进行胎儿心脏多切面超声检查。扫查切面包括心尖四腔心、横位四腔心、左心室流出道、右心室流出道、三血管、三血管-气管（three vessel and trachea，3VT）、肺动脉分叉、主动脉弓长轴、动脉导管弓长轴、上下腔静脉长轴等切面。重点扫查左头臂静脉的走行，于3VT切面将探头稍向头侧移动，正常LBCV由左向右横向走行于主动脉弓三个分支横断面的前方、胸腺后方，再汇入上腔静脉（图1a~1da~），于脊柱前方测量LBCV中段前后径作为LBCV内径（图1c），彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）显示血流方向为由左向右，频谱多普勒显示静脉三相波频谱（图1e）。另扫查主动脉弓长轴切面，可在主动脉弓上缘第一分支前方观察到LBCV横断面（图1f），探头旋转可显示LBCV于主动脉弓上缘自左向右走行。如上述切面均未能显示正常LBCV，则考虑LBCV异常，采用CDFI继续追踪观察左锁骨下静脉及左颈内静脉的回流途径与血流方向。
图1 正常左头臂静脉示意图及超声声像图。图a示正常左头臂静脉解剖示意图；图b示上纵隔左头臂静脉横切面示意图；图c，d示上纵隔左头臂静脉长轴切面二维及彩色多普勒超声声像图；图e示正常左头臂静脉三相波频谱；图f为主动脉弓长轴切面，可于主动脉弓第一分支前方观察到左头臂静脉横断面注：RSA为右锁骨下动脉；RSV为右锁骨下静脉；RIJV为右颈总静脉；RBCV为右头臂静脉；RCCA为右颈总动脉；SVC为上腔静脉；LSA为左锁骨下动脉；LSV为左锁骨下静脉；LIJV为左颈总静脉；LBCV为左头臂静脉；LCCA为左颈总动脉；AO为主动脉；Thymus为胸腺；Brach.Aa为主动脉弓分支；T为气管；E为食管；SP为脊柱；AA为主动脉弓 |
3.随访：所有入选胎儿均追踪随访妊娠结局并分析染色体检查情况，包括中孕期唐氏血清学筛查、无创产前DNA检测、羊水穿刺检查。
三、统计学分析
所有数据采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。采用Pearson直线相关分析孕龄与胎儿左头臂静脉管径的相关性，采用线性回归分析建立胎儿LBCV与孕龄的回归方程。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
结果
一、正常胎儿LBCV内径测量值与孕龄的相关性
248例正常胎儿均成功测量胎儿LBCV内径，测值范围为1.9~3.98 mm。LBCV内径与孕龄呈线性正相关，其线性回归方程为D（mm）=-0.6796+ 0.1352
，其中D为LBCV内径，GA（周）为孕龄（图2）。
二、胎儿LBCV异常类型
图3 左头臂静脉主动脉弓下走行示意图及超声声像图。图a示左头臂静脉主动脉弓下走行解剖示意图；图b，c示三血管气管切面示意图及声像图，肺动脉左侧可见一血管横断面；图d示肺动脉左侧血管与上腔静脉相连，血流方向为自左向右；图e为主动脉弓长轴切面，于主动脉弓下方可见一血管横断面，血流方向与主动脉弓相反；图f为冠状面显示左头臂静脉走行全程，走行于主动脉弓下方自左向右汇入上腔静脉进入右心房注：RSA为右锁骨下动脉；RSV为右锁骨下静脉；RIJV为右颈总静脉；RBCV为右无名静脉；RCCA为右颈总动脉；SVC为上腔静脉；LSA为左锁骨下动脉；LSV为左锁骨下静脉；LIJV为左颈总静脉；LBCV为左头臂静脉；LCCA为左颈总动脉；PA为肺动脉；AO为主动脉；Thymus为胸腺；T为气管；AA为主动脉弓 |
图4 左头臂静脉胸腺内走行示意图及超声声像图。图a示左头臂静脉胸腺内走行示意图；图b，c为二维及彩色多普勒声像图显示左头臂静脉于胸腺内走行后汇入上腔静脉注：LBCV为左头臂静脉；SVC为上腔静脉；Thymus为胸腺 |
图5 左头臂静脉食管气管后走行示意图及超声声像图。图a示三血管气管切面左头臂静脉食管气管后走行示意图；图b~f为病例8左头臂静脉食管气管后走行合并法洛四联症胎儿声像图；图b~c示三血管气管切面，仅见主动脉一支大血管，气管后可见左侧的左头臂静脉与右侧的奇静脉形成的“U”形血管环；图d示“U”形血管环血流频谱为静脉三相波频谱；图e示肺动脉主干狭窄，内径明显窄于主动脉；图f示室间隔缺损，主动脉骑跨于室间隔之上，骑跨率约40%注：Thymus为胸腺；PA为肺动脉；AO为主动脉；T为气管；SVC为上腔静脉；LBCV为左头臂静脉；Azygos为奇静脉；RV为右心室；LV为左心室；VSD为室间隔缺损 |
图6 左头臂静脉缺如伴永存左上腔静脉、右上腔静脉存在示意图及超声声像图。图a示左头臂静脉缺如伴双侧上腔静脉存在解剖示意图，虚线示左头臂静脉缺如；图b~c示左头臂静脉横切面示意图及声像图，未见正常左头臂静脉长轴显示，可见双侧上腔静脉横断面；图d示三血管气管切面肺动脉左侧可见左上腔静脉横断面；图e示四腔心切面左心房后方冠状静脉窦扩张；图f示冠状面显示左上腔静脉引流入冠状静脉窦进入右心房注：RSV为右锁骨下静脉；RIJV为右颈总静脉；RBCV为右头臂静脉；LSV为左锁骨下静脉；LIJV为左颈总静脉；RSVC为右上腔静脉；LSVC为左上腔静脉；CS为冠状静脉窦；IVC为下腔静脉；Azygos为奇静脉；Thymus为胸腺；Brach.Aa为主动脉弓分支；PA为肺动脉；AO为主动脉；T为气管 |
图7 完全性心上型肺静脉异位引流左头臂静脉内径增宽示意图及超声声像图。图a示完全性心上型肺静脉异位引流示意图；图b示三血管气管切面肺动脉左侧可见垂直静脉横断面，血流方向为上行方向；图c示左头臂静脉存在，内径增宽；图d示四腔心切面左心房后方主动脉前方可见共同肺静脉，未进入左心房；图e示左右肺静脉形成共同肺静脉；图f示肺静脉异位引流全程，共同肺静脉经垂直静脉上行至左头臂静脉，自左向右横跨上纵隔后汇入右上腔静脉进入右心房，左头臂静脉内径增宽注：LBCV为左头臂静脉；RSVC为右上腔静脉；VV为垂直静脉；CPV为共同肺静脉；LPV为左肺静脉；LA为左房；AO为主动脉；RPV为右肺动脉 |
表1 19例胎儿左头臂静脉合并异常情况 |
| 病例 | 左头臂静脉异常类型 | 合并其他异常 | 染色体检查 | 妊娠结局 |
|---|---|---|---|---|
| 1~6 | 主动脉弓下走行 | 右位主动脉弓 | 正常 | 正常分娩 |
| 7 | 主动脉弓下走行 | 右位主动脉弓、唇腭裂 | 22q11.2微缺失 | 引产 |
| 8 | 食管气管后走行 | 法洛四联症 | 未查 | 引产 |
| 9 | 食管气管后走行 | 大动脉转位、单脐动脉 | 6号染色体重复 | 引产 |
| 10~16 | 缺如 | 永存左上腔静脉伴右上腔静脉存在 | 正常 | 正常分娩 |
| 17~18 | 内径增宽 | 完全性心上型肺静脉异位引流 | 正常 | 引产 |
| 19 | 内径细小 | 永存左上腔静脉伴右上腔静脉存在 | 正常 | 正常分娩 |
三、随访结果
43例LBCV异常胎儿中，88.7%（38/43）选择继续妊娠，11.6%（5/43）选择终止妊娠，终止妊娠胎儿均为LBCV合并其他异常胎儿。38例继续妊娠胎儿中，32例进行了无创产前基因检测（non-invasive prenatal testing，NIPT）或羊水穿刺染色体核型分析，均未发现合并染色体异常；余6例仅进行中孕期唐氏血清学筛查，结果均为低风险。继续妊娠胎儿出生后12例行产后超声心动图证实为LBCV异常，26例一般情况良好，未行进一步检查。5例终止妊娠胎儿中，2例进行羊水穿刺显示染色体核型异常（核型结果分别为22q11微缺失和6号染色体重复），余3例染色体核型正常。终止妊娠胎儿中2例于本院引产后进行尸检证实为产前诊断结果，余3例于外院引产未获取大体病理结果。
讨论
目前，3VT切面已成为胎儿心脏筛查的常规切面，在3VT切面的基础上将探头略向胎儿头侧及左侧偏斜，即可显示LBCV长轴切面。在此切面上，可观察到主动脉弓三个分支的横断面位于LBCV长轴后方，胸腺位于LBCV前方（图1c）。CDFI有助于识别LBCV横跨胸腔汇入上腔静脉，与主动脉弓分支血流方向相反（图1d）。使用二维超声在脊柱前方、LBCV的中段对其前后径进行测量，可测得LBCV内径（图1b）。本研究所有正常胎儿均获得满意LBCV显示图像，并成功测量其内径，成功率高于既往研究［4］报道，考虑与本研究纳入研究的胎儿孕龄为18~34周，且选择合适胎位（避免胎儿脊柱位于前方）有关。目前国人研究中尚未建立LBCV内径正常参考值范围，本研究成功测量248例胎儿LBCV内径，可为LBCV内径正常参考值范围的建立提供一定的参考依据。
本研究胎儿LBCV走行异常存在三种类型：（1）LBCV主动脉弓下走行（abnormal subaortic course of LBCV，ASLBCV）：LBCV从主动脉弓下方自胸腔左侧穿越至右侧，汇入上腔静脉。ASLBCV是LBCV走行异常中最常见的一种类型，可孤立存在，也可合并其他心脏异常，文献报道可合并右位主动脉弓，法洛四联症，肺动脉闭锁等，最常合并右位主动脉弓［5，9, 10］。本研究25例ASLBCV中，7例合并右位主动脉弓，其中1例染色体核型为22q11微缺失。ASLBCV声像图表现为 3VT切面显示肺动脉左侧可见一血管横断面，与永存左上腔静脉（persistent left superior vena cava，PLSVC）及心上型肺静脉异位引流声像图表现类似，本研究中2例ASLBV初诊被误诊为PLSVC。3VT切面肺动脉左侧出现异常静脉，应连续追踪异常静脉的回流途径及方向，在3VT切面上探头稍向胎儿头侧偏斜，可显示该静脉直接汇入上腔静脉，证实该静脉为LBCV。主动脉弓长轴切面也可显示主动脉弓下方异常走行的LBCV横断面，追踪血管长轴可于冠切面上显示LBCV源于头颈部静脉自左向右汇入上腔静脉的全过程（图3）。（2）LBCV胸腺内走行（intrathymic LBCV，ITLBCV）：ITLBCV是一种常见的正常变异，对胎儿健康没有影响［4］。声像图表现为3VT切面上腔静脉向胎儿右侧偏离，与主动脉间距增加；追踪LBCV可显示其于胸腺内迂曲走行后汇入上腔静脉（图4）。本研究中6例ITLBCV病例均为单纯走行异常，染色体核型均正常，且出生后情况良好，其中4例为下级医院转诊，了解ITLBV声像图特征及临床意义可减少不必要的转诊。（3）LBCV食管后走行（retroesophageal LBCV，RELBCV）：RELBCV为罕见体静脉异常，发生率约为0.002%~0.2%，约83%的RELBCV合并先天性心脏病，以圆锥动脉干畸形和右位主动脉弓多见［11, 12］。本研究中2例RELBCV分别合并法洛四联症及大动脉转位，其中1例伴有染色体异常。RELBCV声像图表现为3VT切面可见食管气管后方由左侧的LBCV与右侧的奇静脉形成的“U”形血管环（图5），此时应仔细观察血管环的血流方向，并通过静脉频谱特征与右位主动脉弓声像图相鉴别。此外，LBCV走行异常第四种类型为双头臂静脉，双头臂静脉非常罕见，既往研究［13, 14, 15］仅为病例报道，文献中将其归为正常变异，常无症状，多在检查时偶然发现。2支头臂静脉，一支为正常路径汇入上腔静脉，另一支头臂静脉可走行于主动脉弓下或食管后、头臂干和左颈总动脉之间。在部分切面发现异常血管声像图时，需仔细追踪血管起源及走向，并通过静脉频谱特征判断其属性。
LBCV对产前筛查PLSVC具有重要的意义，65%的PLSVC可检测到LBCV缺如［16］。PLSVC是最常见的静脉异常，其存在不仅增加心导管检查、起搏器植入及心外科手术的难度和风险［17］，而且常合并心内外结构畸形及染色体异常，产前阶段明确其诊断及分型具有重要的临床意义。PLSVC最为多见的类型是左上腔静脉与右上腔静脉同时存在，LBCV可缺如或发育不良，追踪显示同侧颈内静脉和锁骨下静脉分别回流至同侧上腔静脉（图6）。当PLSVC合并右上腔静脉缺如时，LBCV亦缺如，声像图表现为右侧上腔静脉及LBCV未见显示，右头臂静脉于主动脉弓上方汇入左侧上腔静脉，上纵隔可出现血流方向为右向左的横向静脉，与正常LBCV相反。
LBCV内径异常包括内径增宽和内径减小两种类型。当头颈部静脉回心血流量增多时，LBCV内径可明显增宽，见于颅内Galen静脉瘤或颈部血管畸形［15］。此外，LBCV内径增宽可见于完全性或部分性心上型肺静脉异位引流病例中，本研究2例LBCV内径增宽均为完全性心上型肺静脉异位引流，异位引流的肺静脉形成共同肺静脉，共同肺静脉经垂直静脉回流入LBCV，汇入上腔静脉进入右心房。3VT切面声像图与PLSVC类似，但3VT切面肺动脉左侧血管为垂直静脉，与PLSVC肺动脉左侧血管血流方向相反，且LBCV存在且内径增宽（图7）。另有文献报道［4］，LBCV可单纯性增宽，可于孕期短暂存在，也可于孕期持续存在，产后随访未发现异常。因LBCV增宽合并异常时预后不佳，故在发现LBCV内径增宽时，需要提高警惕，需排查头颈部血管异常，并仔细扫查肺静脉回流途径，以避免漏诊。LBCV内径减小见于PLSVC中双侧上腔静脉存在且LBCV发育不良时，表现为连接左右侧上腔静脉的细小横向静脉［16］，预后取决于PLSVC伴发异常情况，本研究中LBCV内径减小病例仅合并PLSVC，染色体核型正常，出生后一般情况良好。
本研究的局限性在于：纳入研究的病例数较少，且部分病例无引产后病理对照；另部分病例由于出生后一般情况尚可，未进行超声随访检查，无法对产前超声漏误诊情况进行分析，今后仍需扩大样本量并进一步深入随访分析研究。
综上所述，产前超声心动图可观察胎儿正常与异常LBCV的位置、走行及形态，产前筛查工作者需加强对LBCV异常图像特征及临床意义的认识，孤立性LBCV走行异常、缺如或内径异常胎儿往往预后较好，合并其他畸形时，预后与其合并畸形相关。LBCV可作为部分严重心脏畸形的间接征象，发现LBCV异常时，需引起警惕，进一步仔细扫查其他心内及心外结构，以期为临床咨询提供信息和依据。