乳腺化生性癌（metaplastic breast carcinoma，MBC）指乳腺腺上皮不同比例转化为另一种上皮组织或非腺上皮组织和（或）间叶组织［1］。MBC组织学类型多样，是一种罕见的乳腺恶性肿瘤，在所有乳腺恶性肿瘤中占比仅为0.2%~5.0%［2］。含有鳞状细胞癌成分的乳腺化生性癌（metaplastic carcinoma with squamous cell component，MCSC）更为少见，本研究中MCSC包括单纯性鳞状细胞癌、腺鳞癌、伴间叶分化的化生性癌和混合型化生性癌。既往关于MBC的报道多为小样本案例报道，对MCSC的研究更为少见，本文通过回顾性分析9例MCSC患者的超声声像图特征并与病理结果进行对比分析，以加深对此罕见肿瘤的认识，为超声诊断MCSC积累一定经验。
资料与方法
一、对象
回顾性分析2014年1月至2020年12月于湖北省肿瘤医院手术切除，经病理检查证实的9例MCSC患者，9例患者均因乳房肿块就诊，均为绝经期或围绝经期女性，年龄44~76岁，平均年龄（51.8±10.9）岁。9例均行乳腺癌改良根治术。所有MCSC患者术后均进行大体、镜下病理和免疫组化检查。
二、仪器与方法
2.免疫组化观察指标：免疫组化主要观察雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）和人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，Her-2）的表达。
结果
一、超声表现
9例MCSC中，1例患者肿瘤为多发性，8例为单发性，其中左乳肿瘤3例，右乳肿瘤6例；外上象限肿瘤7例，乳房内侧肿瘤1例，1例为巨大肿瘤，直径约15 cm；肿瘤最大径1.07~15.00 cm，中位径线为4.48 cm；5例内部呈混合性回声，内均可见大小不等的不规则无回声区，4例内部呈低回声；9例后方回声均可见不同程度增强；7例边界欠清晰、浅分叶状或边缘模糊不清；8例形态不规则；3例伴多发性密集簇状钙化；超声检查有4例患者腋下淋巴结肿大，其中3例经病理证实为淋巴结转移。CDFI显示肿瘤实性部分血流较丰富，Adler血流分级：8例为Ⅲ级，1例为I级。BI-RADS分级：5例5类，3例4c类，1例4b类，超声诊断恶性肿瘤符合率100%（表1）。
表1 9例MCSC的超声表现与病理结果 |
| 病例序号 | 年龄（岁） | 肿瘤位置 | 肿瘤最大径线（cm） | 内部回声 | Adler血流分级 | 后方回声增强 | 钙化 | BI-RADS分级 | 腋下淋巴结肿大 | 病理分型 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 51 | 右乳、外上 | 4.12 | 实质性 | Ⅲ | 有 | 有 | 5 | 有 | 混合型化生性癌 |
| 2 | 57 | 左乳、外上 | 4.04 | 囊实性 | Ⅲ | 有 | 无 | 4c | 有 | SCC |
| 3 | 47 | 右乳、外上 | 2.78 | 实质性 | I | 有 | 有 | 5 | 无 | ASC |
| 4 | 47 | 右乳内侧 | 1.07 | 实质性 | Ⅲ | 有 | 无 | 4b | 无 | SCC |
| 5 | 44 | 右乳 | 15.00 | 囊实性 | Ⅲ | 有 | 无 | 5 | 有 | 混合型化生性癌 |
| 6 | 45 | 左乳、外上 | 2.74 | 实质性 | Ⅲ | 有 | 无 | 4c | 有 | 混合型化生性癌 |
| 7 | 79 | 右乳、外上 | 3.54 | 囊实性 | Ⅲ | 有 | 有 | 5 | 无 | 混合型化生性癌 |
| 8 | 46 | 右乳、外上 | 2.95 | 实质性 | Ⅲ | 有 | 无 | 5 | 无 | SCC |
| 9 | 51 | 左乳、外上 | 4.09 | 囊实性 | Ⅲ | 有 | 无 | 4c | 无 | 伴间叶分化的化生性癌 |
注：MCSC为含有鳞状细胞癌成分的乳腺化生性癌；SCC为单纯性鳞状细胞癌；ASC为腺鳞癌；BI-RADS为乳腺影像报告与数据系统 |
二、病理结果
病理诊断乳腺鳞状细胞癌3例，腺鳞癌1例，伴间叶分化的化生性癌1例（癌为高级别浸润性导管癌、导管原位癌及鳞状细胞癌，间叶成分为软骨肉瘤、多形性平滑肌肉瘤），混合型化生性癌4例（1例伴大汗腺分化癌）。
图1 含鳞状细胞癌成分的乳腺化生性癌的超声及病理图像（病例8）。图a为超声图像示肿块呈低回声，边界模糊形态不规则，未显示明显钙化；图b为彩色多普勒图像示肿块血流信号增多；图c为病理图像示肿瘤呈实性片状伴局部坏死，无腺管形成，可见角化珠和细胞间桥（HE ×100）；图d为病理图像示肿瘤细胞核深染，核浆比增大，胞浆嗜酸，核分裂象可见（HE ×200）；图e为免疫组织化学图像示肿瘤细胞CK5/6胞质阳性（EnVision法×200）；图f为免疫组织化学图像示肿瘤细胞P40胞核弥漫强阳性（EnVision法 ×200） |
表2 9例MCSC的病理分型与腋窝淋巴结转移情况 |
| 病例序号 | 年龄（岁） | 病理分型 | 腋窝淋巴结转移 | 免疫组化 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 51 | 混合型化生性癌 | 腺癌（4/19枚） | ER（-）PR（-）Her-2（浸润性导管癌部分3+，鳞癌部分1+） |
| 2 | 57 | SCC | 无 | ER（10%，2+）PR（2%，2+）Her-2（-） |
| 3 | 47 | ASC | 无 | ER（1+，1%）PR（-）Her-2（-） |
| 4 | 47 | SCC | 无 | ER（-）PR（-）Her-2（2+） |
| 5 | 44 | 混合型化生性癌 | 鳞状细胞癌（1/14枚），腺癌（10/14枚） | ER（5%，2+）PR（2%，1+）Her-2（3+） |
| 6 | 45 | 混合型化生性癌 | 腺癌（2/21枚） | ER（-）PR（-）Her-2（-） |
| 7 | 79 | 混合型化生性癌 | 无 | ER（-）PR（-）Her-2（-） |
| 8 | 46 | SCC | 无 | ER（-）PR（-）Her-2（-） |
| 9 | 51 | 伴间叶分化的化生性癌 | 无 | ER（-）PR（-）Her-2（1+） |
注：MCSC为含有鳞状细胞癌成分的乳腺化生性癌；SCC为单纯性鳞状细胞癌；ASC为腺鳞癌；ER为雌激素受体；PR为孕激素受体；Her-2为人表皮生长因子受体-2 |
讨论
MBC与非特殊类型浸润性癌相比具有较高的侵袭性和复发率，预后差。由于乳腺MBC成分构成不同，影像学表现并没有特异性，较难与其他类型的乳腺恶性肿瘤相鉴别，有时甚至表现出良性特征［5］。大部分MBC是三阴性乳腺癌［6］，内分泌治疗效果较差，因此对于MBC早发现早治疗至关重要。本研究中9例MCSC患者，发病年龄44~76岁，中位年龄51.8岁，肿块最大径1.07~15.00 cm，中位径线4.48 cm。与既往文献报道所认为的乳腺MBC的发病年龄多为中老年，就诊时乳腺肿瘤体积较大一致［7-8］。Rakha等［9］认为东方人乳腺MBC中以鳞状细胞癌最常见，而本研究中MCSC以混合型化生性癌最多（4/9），其次是鳞状细胞癌（3/9）。
本研究9例MCSC中超声检查5例可见大小不等的不规则无回声暗区，超声所见的不规则暗区与大体标本出血坏死囊性区的表现相吻合。镜下囊性区域可见鳞状细胞癌原发灶中心细胞聚集，囊壁可见典型鳞状细胞癌结构，伴坏死及囊腔形成。含有鳞状细胞癌成分的肿瘤生长迅速，内部供血不足导致瘤体内部发生囊性变，鳞状细胞癌由囊壁脱落坏死形成腔隙。本研究观察到9例患者的肿瘤后方回声均呈不同程度的增强，考虑与其内部存在囊性成分有关［10］；这一表现与多数乳腺浸润性导管癌肿块后方回声衰减明显不同。本研究9例中8例可见大小不等的囊性病变，病理分型中鳞状细胞癌成分所占比例较高（60%~100%），仅1例MCSC的大体标本切开未见囊性病变，该例病理结果为（左乳）混合型化生性癌（浸润性微乳头状癌约60%，浸润性导管癌Ⅲ级成分约40%，局灶呈化生性癌改变，化生性癌成分为鳞状细胞癌）伴间质淋巴细胞浸润。该肿瘤超声表现为实质性肿瘤，可能与鳞状细胞癌含量较少，癌成分较复杂有关。
9例患者的其他超声表现为：边界欠清晰或边缘模糊（7/9）、形态不规则（8/9）、3例均表现为多发性密集簇状钙化（3/9）、CDFI显示病灶实性部分血流较丰富，Adler血流信号分级大多为Ⅲ级（8/9），以上表现均符合乳腺恶性肿瘤的声像图特点。根据乳房肿瘤的以上特征，本研究中BI-RADS分级1例分为4b类，其余均为4c~5类，术前超声将乳腺肿瘤均分类为几乎确定的恶性肿瘤，超声诊断恶性肿瘤与病理结果符合率为100%。
综上所述，MCSC的超声表现为恶性肿瘤的声像图特征。肿瘤体积较大、瘤体内部为混合性回声伴后方回声增强、肿瘤实质部分血供丰富的超声表现对诊断MCSC有意义。但本研究病例数少，病理学亚型有限，今后将加大样本量进一步探讨。