院校医学教育、毕业后医学教育及继续医学教育（continuing medical education，CME）是医学教育的3个重要阶段。其中CME持续时间最长，旨在促进医师知识的持续更新，对保证医疗机构的诊疗水平具有重要意义［1-2］。近年来，世界医学教育联合会提出了新的CME概念，即继续职业发展（continuing professional development，CPD），CPD指在院校教育和毕业后教育之外任何有助于保持和提高职业行为的学习，涵盖了医师执业实践所有领域中自身知识、技能、态度和行为的发展，包括正式和非正式的学习活动。CPD与CME相比，强调医师个人的自主性，内容和形式更加广泛，同时更加注重教育效果，对于医师的成长具有更好地促进效果［3］。
由传统的CME模式向新兴的CPD模式发展是全球化背景下的必然趋势。我国处于持续完善CME制度的改革阶段，坚持“放管服”原则，秉持鼓励引导、督促学习与简化管理的理念，不断探索CME改革创新，进一步减轻基层负担。为了探索适合我国国情的CPD模式，由国家卫生健康委科技教育司立项，开展“可验证自学模式”实践研究课题，该模式以医师为中心，医师依据自身能力提升的需求自主制定学习计划并开展学习，同时注重学习计划的审核、学习过程的监督及学习效果的评价，既调动了学习对象的主动性、自发性及自主性，又保证了CME的实效性。本研究拟通过对北京市超声医学专业医师的继续教育现状及改革需求进行调查，分析当前CME的不足及新型继续教育模式的接受度及可行性，为新型继续教育模式“可验证自学模式”的开展提供基础和方向。
资料与方法
一、对象
本次调查的对象为北京市超声医学专业的在职医师。
二、研究方法
采用简单随机抽样的方法，使用问卷星向北京市超声医学专业的在职医师发放电子问卷。问卷包括医师基本情况、当前CME的现状、新型CME模式的改革需求三部分。医师基本情况包括性别、年龄、学历、职称、工作年限、医院级别、副高级及正高级职称占科室成员的比例。当前CME的现状包括对目前CME制度的知晓度、满意度、对提升职业胜任力和工作负担的认可度，所在单位教学活动频率，学分获取途径，CME内容，继续教育不达标的原因，CME制度的不足之处以及对CME的改革建议。新型CME模式的改革需求包括对CME、CPD等概念的知晓度及对持续学习、非正式学习等学习理念的认可度，新型CME模式的参加意愿、学习内容、形式。
三、统计学分析
数据采用Microsoft Excel及SPSS 20.0进行分析。计数资料及等级资料以频数和频率表示，对不同性别、年龄、学历、职称、工作年限、医院级别组间的继续教育现状及改革需求采用秩和检验进行比较，其中若多个独立样本的秩和检验整体差异有统计学意义，则进一步进行两两比较。医师对于CME及CPD的知晓率比较使用Wilcoxon signed-rank检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
结果
一、基本情况
共收集有效问卷400份。调研对象基本情况（表1）：接受调查的医师以女性为主（341/400，85.25%），年龄主要集中于31~40岁（184/400，46.00%）及41~50岁（105/400，26.25%），学历以本科生（200/400，50.00%）及硕士研究生（128/400，32.00%）为主，职称以中级（176/400，44.00%）、初级（107/400，26.75%）为主，工作年限以20年以上（117/400，29.25%）、6~10年（95/400，23.75%）及11~15年（90/400，22.50%）为主，接受调查的医师所在单位以三级医院为主（328/400，82.00%），副高级及正高级职称在科室成员占比的中位数为20%（范围0%~80%，四分位数间距为10%~30%）。
表1 接受继续医学教育现状及改革需求调研的医师基本情况[人（%）] |
| 基本情况 | 人数 | 基本情况 | 人数 |
|---|---|---|---|
| 性别 | 职称 | ||
| 男性 | 59（14.75） | 正高级 | 40（10.00） |
| 女性 | 341（85.25） | 副高级 | 77（19.25） |
| 年龄段 | 中级 | 176（44.00） | |
| 20~30岁 | 49（12.25） | 初级 | 107（26.75） |
| 31~40岁 | 184（46.00） | 医院级别 | |
| 41~50岁 | 105（26.25） | 三级医院 | 328（82.00） |
| 51~60岁 | 52（13.00） | 二级医院 | 40（10.00） |
| 60以上 | 10（2.50） | 一级医院 | 32（8.00） |
| 学历 | 工作年限 | ||
| 博士研究生 | 45（11.25） | 5年以下 | 49（12.25） |
| 硕士研究生 | 128（32.00） | 6~10年 | 95（23.75） |
| 本科生 | 200（50.00） | 11~15年 | 90（22.50） |
| 专科生及以下 | 27（6.75） | 16~20年 | 49（12.25） |
| 20年以上 | 117（29.25） |
二、CME现状
1. 继续教育制度的知晓度、满意度及认可度（表2）：23.50%及41.25%的医师非常了解或比较了解当前CME制度，35.25%的医师对目前的继续教育制度了解不足（其中27.75%基本了解，4.75%不太了解及2.75%从未听说）。对当前CME制度的满意度调查显示：13.75%的医师非常满意，26.25%的医师满意，38.75%的医师基本满意，12.50%的医师不满意，8.75%的医师非常不满意。对医师职业胜任力提升的认可度调查显示：22.50%认为非常有帮助，64.00%认为有一定的帮助，13.50%认为没有帮助。对工作负担的认可度显示：20.75%非常认同，15.50%认同，39.75%基本认同，15.25%不认同，8.75%非常不认同。
表2 超声医师对当前继续教育制度的知晓度、满意度及认可度调查[人（%）] |
| 项目 | 人数 |
|---|---|
| 知晓度 | |
| 从未听说 | 11（2.75） |
| 不太了解 | 19（4.75） |
| 基本了解 | 111（27.75） |
| 比较了解 | 165（41.25） |
| 非常了解 | 94（23.50） |
| 满意度 | |
| 非常不满意 | 35（8.75） |
| 不满意 | 50（12.50） |
| 基本满意 | 155（38.75） |
| 满意 | 105（26.25） |
| 非常满意 | 55（13.75） |
| 医师职业胜任力提升的认可度 | |
| 非常有帮助 | 90（22.50） |
| 有一定的帮助 | 256（64.00） |
| 没有帮助 | 54（13.50） |
| 工作负担的认可度 | |
| 非常认同 | 83（20.75） |
| 认同 | 62（15.50） |
| 基本认同 | 159（39.75） |
| 不认同 | 61（15.25） |
| 非常不认同 | 35（8.75） |
不同工作年限（5年以下/6~10年/11~15年/16~20年/20年以上）医师对当前的CME制度的满意度差异具有统计学意义（P=0.011），进一步两两比较：工作11~15年医师的满意度明显高于工作20年以上组（Z=48.729，P=0.017），而其他年限组间差异无统计学意义（表3）；不同工作年限组医师对当前的继续教育制度的知晓度、对职业胜任力提升的认可度及工作负担的认可度比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。不同性别、年龄段、学历、职称、医院级别的医师对当前的继续教育制度的知晓度、满意度、对职业胜任力提升的认可度及工作负担的认可度比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。
表3 不同工作年限医师对当前的继续教育制度的满意度比较[人（%）] |
| 年限 | 人数 | 非常不满意 | 不满意 | 基本满意 | 满意 | 非常满意 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 5年以下 | 49 | 2（4.08） | 8（16.33） | 14（28.57） | 17（34.69） | 8（16.33） |
| 6~10年 | 95 | 4（4.21） | 12（12.3） | 44（46.32） | 20（21.05） | 15（15.79） |
| 11~15年 | 90 | 5（5.56） | 7（7.78） | 33（36.67） | 29（32.22） | 16（17.78） |
| 16~20年 | 49 | 9（18.37） | 6（12.24） | 16（32.65） | 12（24.49） | 6（12.24） |
| 20年以上 | 117 | 15（12.82） | 17（14.53） | 48（41.03） | 27（23.08） | 10（8.55） |
| H值 | 12.956 | |||||
| P值 | 0.011 | |||||
2. 教学活动频率：245名（61.25%）医师所在医院组织教学活动的频率为>12次/年，73名（18.25%）为7~12次/年，70名（17.50%）为1~6次/年，12名（3.00%）医师所在医院从未组织教学活动。不同级别医院（一级医院/二级医院/三级医院）组织教学活动的频率差异具有统计学意义（P<0.001），进一步两两比较：三级医院组织教学活动的频率明显高于一级医院和二级医院，差异均具有统计学意义（Z=108.558、98.886，P均<0.001），一级医院与二级医院组织教学活动的频率差异无统计学意义（P>0.05，表4）。
表4 不同级别的医院继续医学教育组织教学活动的频率[人（%）] |
| 医院级别 | 人数 | 从不 | 1~6次/年 | 7~12次/年 | >12次/年 |
|---|---|---|---|---|---|
| 一级医院 | 32 | 8（25.00） | 9（28.13） | 7（21.88） | 8（25.00） |
| 二级医院 | 40 | 1（2.50） | 20（50.00） | 9（22.50） | 10（25.00） |
| 三级医院 | 328 | 3（0.91） | 41（12.50） | 57（17.38） | 227（69.21） |
| H值 | 62.143 | ||||
| P值 | <0.001 | ||||
3. 学分获取途径：当前CME采取学分制，医师的学分获取途径包括科室专人管理（投票率为43.75%，175/400）、参加培训获得学分（投票率为89.50%，358/400）、请同事或学生代刷学分卡（投票率为21.00%，84/400）及购买线上学分卡（投票率为21.00%，84/400）。
4. CME内容：目前的CME内容主要集中于临床专业知识与技能（投票率为85.00%，340/400），而涉及职业素养（投票率为51.25%，205/400）、教学能力（投票率为43.50%，174/400）、患者安全与医疗质量（投票率为40.25%，161/400）、科研能力（投票率为39.50%，158/400）、科普能力（投票率为39.50%，158/400）、人际沟通能力（投票率为28.75%，115/400）及医疗系统管理能力（投票率为28.00%，112/400）的内容相对不足。
5. 继续教育不达标的原因：主要原因包括工作太忙，没有时间学习（投票率为76.75%，307/400）、对规定的学习内容不感兴趣（投票率为40.25%，161/400）、继续教育的通知发送不及时（投票率为31.00%，124/400）、没有专人管理提醒，自己忘记（投票率为28.25%，113/400）及继续教育的形式过于单一，不方便学习（投票率为51.75%，207/400）。
6. 当前CME制度的不足之处：此内容调查问卷的有效问卷共283份，包括：教学内容单一陈旧，缺乏系统性、针对性及实用性（29.33%，83/283）；形式单一（28.27%，80/283）；流于形式，教学效果差（18.37%，52/283）；学习耗时长（13.43%，38/283）；学分获取途径便捷性差（9.54%，27/283）；网络学分需要花钱购买（1.06%，3/283）。
7. CME的改革建议：有效问卷共233份，建议包括：增加内容的实用性及针对性（24.03%，56/233）；丰富形式（20.17%，47/233）；自主学习（18.45%，43/233）；丰富内容（18.45%，43/233）；减轻学分负担（9.01%，21/233）；取消学分一类和二类的区分（3.86%，9/233）；注重教学效果（2.15%，5/233）；增加CME的便捷性（2.15%，5/233）；免费获得CME（1.72%，4/233）。
三、“可验证自学模式”CME模式可行性调查
1. 对CME、CPD等概念的知晓度：医师对于CME的知晓率高于CPD，差异具有统计学意义（Z=9.004，P<0.001，图1）；不同性别、年龄段、学历、职称、工作年限、医院级别的医师对CME、CPD概念的知晓率差异均无统计学意义（P均>0.05）。
2. 对持续学习、非正式学习等学习理念的认可度：82.00%（328/400）的医师认可“持续学习”的学习理念，14.50%（58/400）持中立态度，3.50%（14/400）不认可。73.50%（294/400）的医师认可“非正式学习”的学习理念，21.75%（87/400）持中立态度，4.75%（19/400）不认可。不同职称（初级/中级/副高及正高级）医师对“持续学习”理念的认可度差异具有统计学意义（H=10.529，P=0.005）；进一步两两比较：副高及正高级职称组的认可度明显高于初级组（Z=44.805，P=0.004），其余两两组间差异均无统计学意义（P均>0.05，表5）。
表5 不同职称超声医师对“持续学习”理念认可度的比较 |
| 职称 | 人数 | 十分不认同 | 不认同 | 基本认同 | 认同 | 非常认同 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 初级 | 107 | 3（2.80） | 1（0.93） | 21（19.63） | 37（34.58） | 45（42.06） |
| 中级 | 176 | 3（1.70） | 4（2.27） | 22（12.50） | 49（27.84） | 49（27.84） |
| 副高/高级 | 117 | 0（0） | 3（2.56） | 15（12.82） | 23（19.66） | 76（64.96） |
| H值 | 10.529 | |||||
| P值 | 0.005 | |||||
3. 新型CME模式的参加意愿：新型CME模式参加意愿调查显示，35.75%（143/400）非常愿意参加，32.75%（131/400）愿意参加，25.50%（102/400）的医师持中立态度，6.00%（24/400）不愿意或非常不愿意参加。不同性别、年龄段、学历、职称、工作年限、医院级别的医师组间参加意愿差异均无统计学意义（P均>0.05）。
82.50%（330/400）的医师希望自主制定学习计划并实现自主学习，17.50%（70/400）的医师希望维持目前的继续教育制度。自主制定学习计划需要的外部支持包括自主学习量表自我评估（投票率为73.25%，293/400）、明确医院与科室需求（投票率为83.75%，335/400）及评估师指导（投票率为59.75%，239/400）。
4. 新型CME模式的形式：医师提升职业能力的方式多样，包括与同事交流专业知识（投票率占90.25%，361/400）；参加专业知识讲座（投票率占88.75%，355/400）；回顾病例（投票率占89.00%，356/400）；阅读公众号文章（投票率占87.50%，350/400）。继续教育形式偏好依次为线下学习与电脑端、手机端相结合（投票率为65.25%，261/400）、手机端（投票率为22.50%，90/400）、电脑端（投票率为8.50%，34/400）及线下学习（投票率为3.75%，15/400）。
5. 新型CME模式的学习内容：医师的学习内容需求主要包括专业知识（投票率为90.75%，363/400）、科研能力（投票率为63.75%，255/400）和教学能力（投票率为57.00%，228/400），其次为科普能力（投票率为39.50%，158/400）及英语（投票率为32.25%，129/400）。医师希望纳入继续教育的内容包括病例回顾学习、参加可提升职业相关能力的学术交流或培训等（图2）。
讨论
全球化背景下，我国CME面临着向新型的CPD模式改革的挑战。为了进一步规范继续教育行为，提高继续教育效果，推进继续教育的高质量发展，本项目组开展了“可验证自学模式”的实践研究课题。为了保证课题的顺利进展，本研究对北京市超声医学专业CME的现状及改革需求进行了调研，研究发现当前的继续教育制度存在内容、形式单一、流于形式、教学内容针对性差及教学效果不足等问题，医师具有明确的改革意愿和需求。
CME制度的知晓度在不同性别、年龄段、学历、职称、工作年限及医院级别组间差异无统计学意义，35.25%的医师对目前的继续教育制度了解不足。CME与每位医师息息相关，做好全员知晓对于保证学习效果具有重要意义。知晓度不足可能与部分单位将医师的继续教学学分统一管理，未在医师入职之初重视CME的相关培训有关。调查中医师提出目前的CME制度存在学分获取途径便捷性差、继续教育的通知发送不及时等问题，因此，进一步加强CME制度的普及及改善管理模式有助于提升CME的质量。
调查显示医师对“持续学习”及“非正式学习”的学习理念认同度较高，为开展新的CME模式奠定了基础。医师对CME的知晓率高于CPD，这可能与CPD是一个相对新的概念有关。副高及正高级职称组对“持续学习”理念的认可度明显高于初级组，因此有必要加强新的医学教育概念及理念的普及，尤其是在初级职称组，加强医师关于继续教育的理论水平，强化“持续学习”的理念，提高医师的学习自主性，对于提升CME效果具有重要的作用［4］。
通过对CME制度的满意度调查发现，不同性别、年龄段、学历、职称、医院级别的医师组间无明显差异，不同工作年限的医师组间存在差异，11~15年组的满意度明显高于20年以上组，可能与不同年资医师的职业提升需求不同有关。12.50%的医师对目前的继续教育制度不满意，8.75%的医师非常不满意，对照医师反馈意见，主要原因是目前的CME形式的多样性、便捷性及内容的丰富性、系统性、针对性、实用性不足。
目前我国CME主要采用参加进修班、学术讲座等形式，医师需要利用业余时间集中参加脱产培训，时间和空间灵活性差［5］，这可能是目前的继续教育成为医师工作负担（超过1/3的医师认可）的重要原因。不同级别的医院组织教学活动的频率存在差异，三级医院组织教学活动的频率明显高于一级医院和二级医院，因此继续教育存在教学资源分布不均的现象。随着移动互联网、人工智能等新技术的普及，人们可以通过手机、平板电脑等设备随时随地地获取各类信息。在线教育模式使资源共享更加便利，学生可以更加灵活地安排学习方式和内容［6］。因此，CME也亟需从线下教学为主的模式向线上教学模式转变。但线上教学也存在一定的局限性，一方面没有任何约束力的自主学习使学习频率、效果很难保证，线上教学缺乏师生互动、学生间互动，降低了学员的学习乐趣［7］；另一方面，医学是一门注重临床实践的学科，线上教学对于操作技能的提高具有一定的局限性，因此不应该完全抛弃线下教学，宜采取线上与线下相结合的模式，同时应该加强线上教学的效果监督及过程管理。
“以学生为中心”是高等教育教学改革的重要理念之一［10］，参加CME的对象包括各级各类卫生技术人员，因此，医师的学习需求具有个体差异，开展自主性CME更加符合CME的需求。调研结果显示82.50%的医师希望自主制定学习计划并实现自主学习，68.50%的医师愿意参加以医师为中心的自主学习的新型继续教育。因此，开展自主模式的CME模式具有广泛的接受度。
本研究对北京市超声医学专业的CME现状及改革需求开展了调查，为CME改革提供了重要的依据。但本研究仅针对超声医学专业的医师，未对其他专业的医师开展调查，同时参加调查的医师以三级医院为主，因此在全国的推广中存在一定的局限性，后续将在不同学科及医院展开进一步的调查。
综上，当前的继续教育模式在内容和形式上存在一定的问题，医师具有明确的改革意愿和需求，开展可验证自学模式的CME对于提升CME的质量具有重要的意义。