超声检查作为临床上最常用的影像学检查方法之一，凭借其经济、便捷、安全等优势，广泛应用于患者急诊、筛查等诊疗工作。当超声危急值出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检查信息，并迅速给予患者有效的干预措施或治疗，以挽救患者生命，否则有可能出现严重后果［1］。因此，不断完善超声检查危急值报告制度对构建优质高效的超声专业医疗质量管理与控制体系、保障医疗质量安全具有重要意义。本文着重探讨PDCA循环管理法在持续改进超声危急值管理制度中的价值。
资料与方法
一、对象
收集2020年11月至2022年4月期间福建医科大学附属协和医院超声科在实施PDCA管理前后超声危急值的检查、登记、随访以及质量控制等资料，对比分析2020年11月至2021年10月（实施PDCA管理前）和2021年11月至2022年4月（实施PDCA管理后）2个阶段超声危急值相关指标的差异。
超声危急值相关评价指标包括：超声危急值上报准确率【超声危急值上报准确率=（单位时间超声危急值上报准确的例数/同期超声危急值总例数）×100%】、超声危急值通报率【超声危急值通报率=（单位时间超声危急值通报的例数/同期超声危急值上报准确的例数）×100%】、超声危急值报告及时率【超声危急值报告及时率=（单位时间超声危急值及时出具报告单的例数/同期超声危急值上报准确的例数）×100%】、超声危急值报告合格率【超声危急值报告合格率=（单位时间超声危急值报告单合格的例数/同期超声危急值上报准确的例数）×100%】、超声危急值及时随访率【超声危急值及时随访率=（单位时间超声危急值及时随访的例数/同期超声危急值上报准确的例数）×100%】（注：检查结束后2周内须完成随访）、超声危急值诊断符合率【超声危急值诊断符合率=（单位时间超声危急值诊断符合的例数/同期超声危急值上报准确的例数）×100%】以及超声危急值纸质版登记完整率【超声危急值纸质版登记完整率=（单位时间超声危急值纸质版登记完整的例数/同期超声危急值上报准确的例数）×100%】等。
二、超声危急值报告制度
对于提示患者处于生命危急状态的超声检查结果，建立复核、报告、记录以及质量控制等管理机制，以保障患者安全。
1. 超声危急值报告流程（图1）：（1）当发现超声危急值时，检查医师应重复检查，并即刻出具报告，必要时双人核对并签名确认。（2）立即通过相关有效渠道，包括电话联系或（和）医学影像信息系统（picture archiving and communication systems，PACS）上传，告知临床检查结果。门、急诊患者，应立即通知门、急诊接诊医师，告知检查结果；住院患者，应立即与病区主管医师或护士联系，告知检查结果；已对PACS进行功能整合的医疗机构，需将经过复核后的超声危急值结果通过信息系统平台，实时发送至门、急诊及住院处医师/护士工作站。（3）在超声危急值登记本中详细记录上报的各项内容。
2. 质量控制：（1）超声危急值报告单必须由具备资质的超声专业医师签发。（2）危急值报告单按规范书写，上报及记录的危急值名称必须与报告单、PACS中的名称一致。（3）加强与医务部门及临床相关科室的沟通，定期更新并确认“超声危急值”项目、内容，项目数不少于国家超声医学质量控制中心的相关要求。（4）坚持“谁发现、谁报告、谁记录”原则。（5）对每一例患者的临床处理结果进行随访、分析，及时发现问题并提出具体整改措施。（6）由专人负责每个月检查一次危急值报告单、登记本、PACS中各项信息的规范性、完整性，并及时反馈与追踪管理。
3. 培训与考核：（1）认真组织医务人员学习本制度各项内容，掌握危急值报告项目、流程。（2）定期组织学习、考核，并将考核结果纳入个人临床能力的评价内容中。
三、超声危急值PDCA循环管理方法
1. 计划（plan，P）：成立由以超声科主任为组长，以质量控制员、护士为组员组成的超声危急值质量控制管理小组，制定超声科危急值报告制度。组织超声科全体工作人员培训学习危急值报告制度各项内容。
2. 实施（do，D）：（1）当发现超声危急值时，检查医师应重复检查且复核检查结果，并即刻出具报告，必要时双人核对并签名确认。（2）立即通过有效渠道告知相关部门检查结果，包括①电话联系：对于门、急诊患者，应立即通知门、急诊接诊医师，告知检查结果；对于住院患者，应立即与病区护理站医嘱护士（班内时间）或值班护士（班外时间）联系，告知检查结果并报告主管医师；②PACS上传：将经过复核后的超声危急值结果通过信息系统平台实时发送至门、急诊及住院处医师/护士工作站，并通过“示警视窗”提醒危急值的出现，临床医师处置后将处置意见反馈至超声科。（3）在超声危急值登记本中详细记录检查医师姓名、患者姓名、超声号、病案号/门诊号、病区床号、检查时间、检查结果、出具报告时间（检查结束即刻出具报告单）、报告时间、报告接收人员信息等，以上各项记录时间均需精确到分钟，做到从检查到报告各个环节无缝衔接、记录完整且可追溯。（4）定期（每2周1次）对危急值病例进行随访。
3. 检查（check，C）：质量控制员每个月检查一次危急值报告单、登记本以及PACS中各项信息的规范性、完整性、准确性和及时性，并统计危急值相关评价指标。
4. 处理（act，A）：质量控制员定期（每月1次）将检查结果反馈至科室成员，汇总分析不足之处并提出改进措施，医务科及科主任负责对相关改进措施的落实情况进行监督，不断完善危急值相关制度，从而进入下一个PDCA循环。
四、统计学分析
采用SPSS 26.0统计软件进行统计学分析。超声危急值上报准确率、超声危急值通报率、超声危急值报告及时率、超声危急值报告合格率、超声危急值及时随访率、超声危急值诊断符合率以及超声危急值纸质版及时登记率均为计数资料，以率或百分比表示，采用χ2检验比较实施PDCA管理前后的差异。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
结 果
一、超声危急值上报准确率
实施PDCA管理前超声危急值上报例数为41例，实施PDCA管理后超声危急值上报例数为21例。实施PDCA管理前后，超声危急值上报准确率由63.41%（26/41）提高至90.48%（19/21），两者差异具有统计学意义（χ2=5.110，P=0.024；图2）。实施PDCA管理前，10例肢体动脉粥样硬化闭塞症以及5例慢性肢体动脉栓塞误诊为急性动脉栓塞，而上报为危急值项目；实施PDCA管理后，仅2例误诊为危急值，分别为肢体动脉粥样硬化闭塞症、夹层动脉瘤术后复查。
二、超声危急值通报情况
实施PDCA管理前后超声科危急值通报率均达100%。
实施PDCA管理前，仅少部分（30.77%，8/26）危急值在检查结束即刻出具超声报告单，其余均以“口头或临时报告”的形式告知临床；而实施PDCA管理后，大部分（89.47%，17/19）危急值在检查结束即刻出具超声报告单。统计结果显示，实施PDCA管理前后，超声危急值报告及时率差异具有统计学意义（χ2=15.322，P＜0.001；图2）。
三、超声危急值报告合格率
在实施PDCA管理后，超声危急值报告合格率（94.74%，18/19）较实施前（80.77%，21/26）提高，但两者差异无统计学意义（χ2=0.842，P=0.359；图2）。危急值报告单不合格的原因均为诊断名称不规范，即未与国家超声医学质量控制中心规定的危急值项目名称一致。
四、超声危急值随访情况
实施PDCA管理前后，超声危急值及时随访率分别为19.23%（5/26）、57.89%（11/19），两者差异具有统计学意义（χ2=7.162，P=0.007）；而危急值超声诊断符合率分别为88.46%（23/26）、89.47%（17/19），两者差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000；图2）。
五、超声危急值纸质版及时登记率
实施PDCA管理前，超声危急值纸质版及时登记率为84.62%（22/26），不合格的主要原因是未及时登记；实施PDCA管理后，超声危急值纸质版及时登记率达100%（19/19），较实施前提高，但两者差异无统计学意义（χ2=1.590，P=0.207；图2）。
讨论
及时、准确的超声危急值通报对保障临床医疗质量安全至关重要，同时也是超声医学专业质量控制的重要内容之一。而如何不断完善超声危急值报告制度并实现科学化、精细化管理，已然成为当前超声医学质量控制工作的重中之重。科室依托福建省超声医学质量控制中心平台，在实践中不断总结经验，先行先试，力争探索出一套较为成熟且可推广的超声危急值管理制度。
超声危急值上报准确率反映了超声医师对危急值项目诊断标准的掌握程度。本研究中，实施PDCA管理前，急性上下肢动脉栓塞是被误诊频次最多的危急值项目，而经过随访证实多为肢体动脉粥样硬化闭塞症、慢性肢体动脉栓塞等。究其原因，检查医师未能结合急性上下肢动脉栓塞患者的特征性临床表现（如突发的患侧肢体疼痛、麻木、苍白、无脉和运动障碍，即“5P”征）综合考虑。此外，1例夹层动脉瘤术后复查且病情趋于稳定向好的患者仍被上报为危急值病例。为避免上述类似情况再次发生，经科室质量控制会议讨论决定，一方面，由各专业组对所属的危急值项目的诊断指征进一步明确、细化，以减少误诊误报；另一方面，若危急值复查病例的超声表现较前无明显变化可按急诊报告，若有加重趋势仍按超声危急值报告流程及时上报。
超声危急值通报率反映了危急值通报情况，是超声检查过程中的重要质量指标。本研究结果显示，2020年11月至2022年4月，科室超声危急值通报率均达100%。然而，实施PDCA管理前，检查医师多以“口头或临时报告”的形式通过电话告知临床，而未及时出具正式的超声报告，且部分报告单第一诊断与相应危急值项目所规定名称不一致，势必存在医疗安全隐患。众所周知，超声报告单反映了超声诊疗全过程，是具有法律效力的重要医疗文书之一，及时出具规范的超声危急值报告单能够避免发生不必要的不良（安全）事件或医疗纠纷。为此，科室质量控制小组针对上述漏洞制定了相应改进措施，即要求检查医师在危急值病例检查结束即刻出具正式超声报告单，并规范危急值诊断名称。此外，利用信息化手段不断优化超声危急值的报告流程，即对医院信息系统（hospital information system，HIS）与区域PACS进行功能整合，同时尝试进一步融合移动手机短信（short message service，SMS）技术，以构建符合医院局域网安全要求的PACS、HIS与SMS三者联动的信息平台，而当临床医师完成对危急值病例处理后，超声PACS即可实时显示临床反馈信息，以保障超声危急值报告实现信息化闭环管理［6］，从而构建全流程可追溯的超声危急值信息化管理系统。
随访制度是超声医学专业结果质量管理的核心制度之一［7］。及时、有效的随访有助于不断提升超声危急值管理质量。实施PDCA管理前，仅19.23%（5/26）的超声危急值病例得到及时的随访，这可能与随访方式有关。科室传统随访所统计的数据是以超声诊断有对应的病理诊断的病例为主，势必会遗漏部分以手术诊断、临床检验指标、动态随访结局、其他影像学检查佐证和病例讨论等方式确诊的病例。而实施PDCA管理后，质量控制小组进一步完善随访方式，将所有超声危急值病例均纳入科室重点随访对象，并限于2周内完成病例的追踪、反馈，使得随访效率有较大幅度的提高。
近年来，福建省超声医学质量控制中心制定、推广了标准化的超声危急值纸质版登记模板，并不断完善，从而有效保障了各医疗机构超声危急值纸质版登记项目的规范性和统一性。但由于部分危急值病例为床旁检查时发现，或在患者就诊高峰期发现，科室检查医师未能及时出具正式超声报告的同时，还延误或遗漏了危急值的登记环节。而实施PDCA管理后，通过培训不断强化检查医师的责任意识，规范危急值报告流程，即要求检查医师在检查结束即刻出具报告、告知临床并做好登记工作，做到各环节无缝衔接，以避免漏登记。
根据《国家卫生健康委办公厅关于印发2022年国家医疗质量安全改进目标》（国卫办医函〔2022〕58号）及国家超声医学质量控制中心《关于2022年超声医学专业质量控制工作改进目标的通知》有关工作要求，“提高超声危急值10 min内通报完成率”被列为2022年质量控制工作的改进目标。为此，科室将继续依托省超声医学质量控制中心平台，借助PDCA循环管理法，不断完善科室质量控制管理组织体系，健全超声科危急值管理制度，以持续提高超声危急值报告质量和效率。