超声可用于探查不同的组织，其发出声波的频率不同。通常，用于探查浅表四肢血管的探头频率为6~12 MHz［1］。随着超声探头频率的增加，声波波长逐渐缩短。较低的声波频率可以探查更深层的组织器官，但图像分辨率会随深度增加而降低；较高的声波频率虽然穿透深度有限，但可提供更好的图像分辨率，观察更细微的结构［2］。因此，高频超声（high-frequency ultrasound，HFUS，>15 MHz）［3］应运而生，并逐步运用于浅表器官的探查，以及皮肤组织相关病变的诊断与研究。20世纪70年代末，Alexander和Miller首次应用超声评估皮肤厚度［4］，发展至今，超声已可用于多种皮肤病变的诊断和治疗，如银屑病、特应性皮炎、硬皮病、黑色素瘤等［5,6,7,8］。
目前，临床多采用温哥华瘢痕评估量表（vancouver scar scale，VSS）等方式对创面的色泽、柔软性、厚度、疼痛、瘙痒等进行临床评估。但这些评价指标均较为主观，存在较大的观察者间差异。组织病理学是目前诊断皮肤相关疾病、评价创面愈合情况的金标准，但因其存在有创、费用较高、周期较长等弊端，并未成为临床评估皮肤相关疾病及创面愈合情况的首选方法。
超声检查具有无创、便捷、性价比高等特点，尤其HFUS可用于评估创面愈合不同阶段的大小、血流、硬度等的变化情况。因此，本文针对高频灰阶超声、高频多普勒超声和剪切波弹性成像在皮肤创面评估中的应用做一综述，探索HFUS评价皮肤创面愈合情况的价值。
一、高频灰阶超声及其在皮肤创面评估中的应用
张永存［14］使用22 MHz高频线阵探头对SD大鼠的烧伤创面进行超声探查，发现HFUS测量的断层皮片、痂皮的厚度均与其病理测量结果基本一致。Mohafez等［15］研究发现，在使用20 MHz探头扫查的二维灰阶图像中，创面内新生肉芽组织呈低回声，当肉芽组织成熟且伤口强度因胶原纤维沉积而增加时，该区域变为高回声，这与创面内的组织学观察结果相符合，可用于判断创面内肉芽组织的生成情况。Dyson等［11］的研究中，将X线摄影与20 MHz的HFUS扫查进行对比，观察创面发生后一定时期内的变化，结果表明，HFUS可以观察人体表皮、真皮、皮下组织、深筋膜以及肌腱和韧带，并对伤口表皮以下的结构，如创面底部宽度等的变化进行定量评估。此外，X线摄影与HFUS存在互补关系，两者在创面愈合的无创评估中均起到一定的作用。另有研究表明，在创面的愈合过程中，HFUS可以根据创面深度、肉芽组织厚度、新形成表皮的存在与否及其厚度、伤口附近表皮的厚度以及表皮下低回声带的厚度来监测其愈合情况，并且发现表皮下低回声带在组织病理学上与真皮的乳头层一致。Krauze等［16］应用HFUS测量肉芽组织厚度、表皮下低回声带厚度、新生表皮的迁移及创面深度等参数，从而检测创面的愈合情况。
诸多研究证实了HFUS可准确、客观地分辨出正常皮肤各层次结构，并能够评估创面形成后皮肤及皮下组织各层次随时间变化的厚度及水肿程度，创面肉芽组织的形成及成熟情况，新形成的表皮的存在与否以及创面周围组织的变化情况。
二、高频彩色多普勒超声及其在皮肤创面评估中的应用
Chen等［22］提出了一种新型的高频彩色多普勒超声图像采集方法——皮肤扫描技术，该方法能对皮肤创面及肿瘤的不规则轮廓进行自动分割，从而准确检测血流的灌注情况。研究证明了即使创面轮廓不规则，也可以通过无创方式获取浅表血管灌注及形态等信息，是一种有效的皮肤创面评价方法。Goertz等［19］使用聚偏氟乙烯（PVDF）传感器，改变超声图像的分辨率，在50 MHz的中心频率下进行实验，证实了其可以对直径不足15~20 μm的血管进行检测。研究对小鼠肿瘤进行超声扫查，成功地实现了肿瘤微循环中微血管形态的可视化。Lenasi等［23］对比了高频彩色多普勒超声和激光多普勒评估正常志愿者体育锻炼后皮肤微循环中的血流动力学参数，如血流方向、血流密度、血流速度等，结果发现高频彩色多普勒超声与激光多普勒具有良好的相关性。该研究也表明，对于皮肤微循环的评估，高频彩色多普勒超声可以作为激光多普勒的替代方法，用于估计血流量，其在皮肤微循环的临床实践中具有潜在价值。
三、剪切波弹性成像及其在皮肤创面评估中的应用
剪切波弹性成像通过彩色编码可直观地显示组织硬度，通过弹性模量值（杨氏模量）可定量评价组织的硬度。使用基于颜色的视觉评分系统或使用弹性成像软件中提供的应变率测量也能获得有关组织硬度的数据［25］。Xiang等［26］使用频率为4~15 MHz的探头扫查志愿者的手指、前臂、前胸和前腹部皮肤的杨氏模量，发现剪切波弹性成像在测量正常皮肤的弹性方面具有良好的观察一致性。Lee等［27］采用西门子14L5线阵探头扫查硬化性皮肤病与正常皮肤的相同部位，检测平均声辐射力脉冲位移幅度和剪切波速度，发现剪切波弹性成像在区分硬化性皮肤病与正常真皮方面具有更好的辨别能力和更小的变异度。Gnyawali等［21］的研究证实了在皮肤病变中，病理的变化通常与组织硬度的变化有关。通过将剪切波弹性成像与循环拉伸测试进行对比，发现创面中的皮肤在第14天时比第42天时更柔韧、更有弹性，硬度更低；与正常皮肤相比，第42天创面中成熟胶原纤维的密度较低。研究还绘制了创面的皮肤硬度随着时间的推移而变化的图表，使闭合后创面的可视化和量化成为可能，且结果与组织学发现非常一致。
四、小结
综上所述，高频灰阶超声、高频彩色多普勒超声以及剪切波弹性成像对于皮肤创面评估具有较高的应用价值。而随着临床实践中高频超声设备的不断进步，在不切换探头的情况下，可以同时获取病变的灰阶图像、微循环血流及其弹性特征，综合进行超声特征的分析可能更有利于皮肤创面愈合情况的评估及相关疾病的诊治。对创面愈合过程中厚度、回声、面积、血流速度及组织弹性变化情况等参数进行综合评估，以期制定出评价创面愈合的超声诊断标准。此外，超声影像学联合X线摄影、皮肤镜检查、组织病理、实验室检查等结果，未来有望确立可用于识别和量化皮肤创面愈合情况的客观标准，为下一步新药或新的治疗方法的疗效评估提供简便易行、经济、无创且较为客观的评估方法，以促进创面的机制研究及新型药物的研发。